微通道与标准通道经皮肾镜取石手术对肾血流动力学的影响

刘　光

(邹城市人民医院泌尿外科，山东 邹城 273500)



微通道与标准通道经皮肾镜取石手术对肾血流动力学的影响

刘光

(邹城市人民医院泌尿外科，山东 邹城 273500)

摘要：目的探讨微通道与标准通道经皮肾镜取石手术(PCNL)对肾血流动力学的影响。方法收集2011年1月至2013年1月邹城市人民医院泌尿外科收治的肾结石患者106例，根据随机数字表法分为微通道组(55例)和标准通道组(51例)。微通道组采用微通道PCNL治疗，标准通道组采用标准通道PCNL治疗，观察两组患者术前、术后30 d肾血流动力学的变化情况。结果微通道组患者手术持续时间显著长于标准通道组[(128±10) min 比(114±7) min]；但术中出血量、术中输液量显著少于标准通道组[(122±24) mL比(148±40) mL，(1323±213) mL比(1544±266) mL，P<0.05]。两组一期手术结石清除率比较差异无统计学意义 (P>0.05)；术后30 d,微通道组患者肾主动脉、段间动脉、叶间动脉的Vmax和S/D分别为 (85±7) cm/s和 2.99±0.23、(56±5) cm/s和2.67±0.07、(43±4) cm/s和2.58±0.06，明显高于标准通道组的(73±8) cm/s和2.82±0.26、(48±6) cm/s和2.60±0.12、(36±4) cm/s和2.50±0.07；RI分别为0.54±0.11、0.52±0.13、0.45±0.04，明显低于标准通道组的0.63±0.07、 0.61±0.10、 0.57±0.08 (均P<0.05)。结论采用PCNL治疗肾结石时，通道选择应认真设计，尽可能地选择微通道，以减少手术本身对肾脏结构及功能的影响。

关键词：经皮肾镜取石手术；肾血流动力学；微通道；标准通道

经皮肾镜取石手术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是肾结石的常用治疗方法。微通道PCNL和标准通道PCNL是临床常用的两种术式。标准通道PCNL是指工作通道扩张至24～26 F，由于通道较大，灌注压较低，有利于应用气压弹道或钬激光碎石取石术，易于排出碎石[1]。但较大通道易导致肾血管损伤，增加出血可能。微通道PCNL是指通道仅扩张至16～18 F，采用气压弹道或钬激光进行结石处理。两种通道PCNL对患者肾血流动力学的影响是否有差异，目前研究较少。本研究对肾结石患者采用微通道和标准通道PCNL治疗，观察两种通道对患者肾血流动力学的影响，为临床肾结石PCNL治疗工作通道的选择提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月至2013年1月邹城市人民医院泌尿外科收治的肾结石患者106例，采用随机数据表法分为微通道组和标准通道组。微通道组55例，男32例、女23例,年龄22～67岁，平均(44±4)岁；体质量53～81 kg,平均(62.5±4.6) kg；结石大小1.3～6.4 cm，平均(3.6±0.7) cm；单发结石41例，多发结石14例；单纯肾盂结石39例，鹿角形结石16例；合并不同程度肾积水28例、慢性肾功能不全4例、泌尿系感染10例、肾积脓3例、糖尿病4例。标准通道组51例，男30例、女21例，年龄20～65岁，平均(43±3)岁；体质量51～80 kg,平均(62.8±4.4) kg；结石大小1.1～6.2 cm，平均(3.3±0.3) cm；单发结石38例，多发结石13例；单纯肾盂结石37例，鹿角形结石14例；合并不同程度肾积水25例、慢性肾功能不全6例、泌尿系感染11例、肾积脓2例、糖尿病5例、高血压2例。两组在性别、年龄、体质量等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法微通道组：采用连续硬膜外麻醉，取截石位。先行患侧输尿管逆行插管,留置5 F 输尿管导管，改俯卧位，消毒铺巾，穿刺点选择在第11肋间，肩胛下角线和腋后线之间，在C臂X线机直视下穿刺成功后，用筋膜扩张器扩张至16 F，置入16 F塑料套管，置入肾镜，采用气压弹道超声碎石术击碎结石。较大结石可用输尿管镜钳出。术毕常规留置双J管，并留置肾造篓管1根， 于术后3～7 d拔除。标准通道组：采用连续硬膜外麻醉，取截石位。先行患侧输尿管逆行插管,留置5 F输尿管导管，改俯卧位，消毒铺巾，穿刺点选择在第11肋间，肩胛下角线和腋后线之间，在C臂X线机直视下穿刺成功后，用筋膜扩张器扩张至16 F，继续使用套叠式金属扩张器扩张至24 F,置入24 F塑料套管，置入肾镜，采用气压弹道超声碎石术击碎结石。较大结石可用输尿管镜钳出。术毕常规留置双J管，并留置肾造篓管1根，于术后3～7 d拔除。记录两组的手术持续时间(麻醉开始至手术结束后)、术中出血量、术中输液量及一期手术结石清除率。术中出血量采用碱性羟基高铁血红素(AHD-575)法测量：术前将5 U 肝素钠加入冲洗液收集桶以防血液凝固，术后充分拌匀，取样在分光光度计、波长 575 nm下比色，获得吸光度值(A)。

冲洗液中的血红蛋白(Hb)浓度的计算：Hb(g/L)=A×K(K为系数，可查工作曲线得到,本研究为34.90)。

出血量计算：出血量(mL)=术后Hb(g/L)×收集的冲洗液量(mL)/术前Hb(g/L)。

1.3肾血流动力学指标检测观察患者手术前、术后30 d肾主动脉、段间动脉、叶间动脉收缩期峰值流速(Vmax)、收缩期峰值(systolic peak,S)、舒张期流速(diastolic velocity,D)的变化、阻力指数(resistant index，RI)及S/D比值。采用德国Siemens，Acuson S 2000型彩色多普勒超声诊断仪，3.5 MHz探头扫查彩色多普勒血流显像测定肾血流相关指标。

2结果

2.1两组患者手术情况微通道组患者手术持续时间显著长于标准通道组；但术中出血量、术中输液量显著少于标准通道组(P<0.05)。两组一期手术结石清除率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组肾结石患者围术期相关因素比较　(±s)

2.2两组患者术前及术后30 d 肾主动脉的Vmax、S/D、RI比较术前两组患者肾主动脉的Vmax、S/D、RI值比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后30 d,两组患者肾主动脉Vmax、S/D较术前显著升高，RI显著降低；微通道组患者肾主动脉的Vmax、S/D较标准通道组显著增高，RI则比标准通道组显著降低(P<0.05)。见表2。

表2　两组肾结石患者术前、术后30 d肾主动脉的 Vmax流速、S/D、RI比较情况　(±s)

Vmax：峰值流速；S：收缩期峰值；D：舒张期流速；RI：阻力指数

2.3两组患者术前及术后30 d 段间动脉的Vmax、S/D、RI比较术前两组患者段间动脉的Vmax、S/D、RI值比较差异无统计学意义 (P>0.05)；术后30 d, 两组患者段间动脉Vmax、S/D 较术前显著升高，RI显著降低；微通道组患者段间动脉的Vmax、S/D较标准通道组显著增高，RI则比标准通道组显著降低(P<0.05)。见表3。

表3　两组肾结石患者术前、术后30 d 段间动脉的Vmax、S/D、RI比较情况　(±s)

Vmax：峰值流速；S：收缩期峰值；D：舒张期流速；RI：阻力指数

2.4两组患者术前及术后30 d叶间动脉的Vmax、S/D、RI比较术前两组患者叶间动脉的Vmax、S/D、RI值比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后30 d, 两组患者叶间动脉Vmax、S/D 较术前显著升高，RI明显降低；微通道组患者叶间动脉的Vmax、S/D较标准通道组显著增高，RI则比标准通道组显著降低(P<0.05)。见表4。

表4　两组肾结石患者术前、术后30 d 叶间动脉的Vmax、S/D、RI比较情况　(±s)

Vmax：峰值流速；S：收缩期峰值；D：舒张期流速；RI：阻力指数

3讨论

近年来，PCNL作为一种治疗肾结石的有效新方法，与传统开放手术相比，具有创伤小、结石清除率高、并发症少、患者痛苦小、肾功能恢复快等优点[2-3]。但PCNL是有创手术，术中、术后会发生出血，部分严重出血患者甚至须行肾切除；碎石过程中器械操作、钬激光产生的热量会对结石附近黏膜、肾实质造成损伤，同时手术会引起压力增高，肾内压的增高必然引起肾功能异常和损害，从而对肾内血液流动产生影响。另外，工作通道的建立需用扩张器械扩张完成，扩张过程势必会压迫组织而引起血运障碍，手术时间越长，对通道壁组织损害越重[4]。如何减少手术对患者肾内血流动力学不利影响，促进术后肾功能的恢复，是泌尿外科医师一直关心的问题。

康利克等[5]对行PCNL手术患者肾动脉用双肾彩色多普勒血流显像检测和造影，发现部分严重出血者叶间肾动脉或弓状动脉发生损伤，肾周有明显血肿形成,表明经皮肾镜取石术可能对肾3级动脉血流造成不良影响。本研究通过比较微通道和标准通道PCNL治疗肾结石对肾血流动力学的影响，以期为PCNL治疗通道的合理选择提供依据。

利用彩色多普勒超声观察肾动脉血流灌注相关指标变化，比较患肾与健肾血管血流图,是对肾血管循环和肾实质损害进行综合评估的一种有效方法[6]。正常肾脏血流属低阻力血流，当血管阻力增加时，舒张期血流量减少，流速降低，频谱搏动增加，RI增大。Vmax、S/D和RI是判断肾3级动脉血流动力变化的无创伤诊断指标，Vmax、S反映肾血管充盈度和血液供应强度，D反应组织血液灌流情况，Vmax、S/D越大，说明血管内血供充足，组织灌流越好。RI反映血管阻力，其受肾间质和血管弹性影响，肾功能的恢复可通过肾动脉RI预测。有研究者证实，RI值<0.7表示肾功能正常，0.7～0.8表示肾功能全部或部分恢复，>0.8表示肾功能不可恢复[7]。

本研究结果显示，与标准通道组比较，微通道组的手术时间明显延长，这与通道直径小、视野小、操作不方便有关，但其术中出血量及术中输液量明显减少，说明微通道PCNL对肾脏损伤较小，这是由于微通道PCNL扩张通道较小，同时采用C型臂X线监视下进行定位穿刺，能较准确定位结石，最大限度减少对肾组织及血管的损伤。本研究结果还显示，微通道组患者术后3级血流动力学比标准通道组患者改善更明显，这与微通道PCNL对肾组织、血管损伤少，对肾血流灌注的影响小有关；肾血流灌注的恢复有利于改善末梢组织的缺血缺氧状态，从而降低血管阻力,同时利于术后肾脏功能的恢复。

从两组碎石效果来看，微通道和标准通道的结石清除率差异无统计学意义，结合两种通道PCNL对肾血流动力学的影响，提示在肾结石PCNL治疗时，通道选择应认真设计，尽可能选择微通道，以减少手术本身对肾脏结构及功能的影响。

参考文献

[1]张尧,孙先禹,何俊,等.建立不同口径皮肾通道的PCNL术治疗肾结石的疗效和安全性分析[J].重庆医科大学学报,2010,35(8):1264-1267.

[2]刘西社,李建华,张魁.微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石疗效及对肾功能的影响[J].中国医师进修杂志,2013,36(11):31-33.

[3]李为兵.经皮肾镜碎石取石术并发症及其防治[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(1):10-12.

[4]Negrete PO,Gutierrez AJ.Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol,2009,23(10):1757-1762.

[5]康利克,刘刚,王小燕,等.彩色多普勒超声对微创经皮肾镜取石术肾脏血流动力学的观察[J].实用医学杂志,2010,26(7):1211-1213.

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[7]宣吉晴，彭莉晴，李明星.彩色多普勒超声评价肾缺血再灌注后模型兔肾动脉血流动力学变化及与肾功能的关系[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(53):72-73.

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Effect of Micro Channel and Standard Channel Percutaneous Nephrolithotomy on Renal HemodynamicsLIUGuang.(DepartmentofUrology，People′sHospitalofZoucheng,Zoucheng273500,China)

Abstract:ObjectiveTo study the effect of micro channel and standard channel percutaneous nephrolithotomy(PCNL) on renal hemodynamics.MethodsA total of 106 patients with renal calculi admitted in Urology Department of Zoucheng People′s Hospital from Jan.2011 to Jan.2013 were selected,and divided into micro channel group(n=55) and standard channel group (n=51) according to random digit table method.Patients in micro channel group were treated with micro channel PCNL,while patients in standard channel group were treated with standard channel PCNL,the renal hemodynamics changes before operation and 30 days after operation were observed.ResultsOperation time of the micro channel group was significantly longer than the standard channel group[(128±10) min vs (114±7) min];but the intraoperative bleeding and transfusion amounts were significantly less than the standard channel group[(122±24) mL vs (148±40) mL，(1323±213) mL vs (1544±266) mL] (P<0.05).The stone clearance rate of primary operation between the two groups had no statistically significant difference(P>0.05); 30 days after operation,in micro channel group,Vmax and S/D of renal artery,segmental artery,interlobar artery were respectively (85±7) cm/s and 2.99±0.23，(56±5) cm/s and 2.67±0.07, (43±4) cm/s and 2.58±0.06, higher than those in standard channel group[(73±8) cm/s and 2.82±0.26,(48±6) cm/s and 2.60±0.12,(36±4) cm/s and 2.50±0.07];while RI of renal artery,segmental artery,interlobar artery in the micro channel group were 0.54±0.11,0.52±0.13,0.45±0.04,lower than those in standard channel group[0.63±0.07, 0.61±0.10, 0.57±0.08](P<0.05).ConclusionWhile treating renal calculi with PCNL,channel selection should be designed carefully,and it is much better to choose micro channel,in order to reduce the impact of the operation on renal structure and functions.

Key words:Percutaneous nephrolithotomy; Renal hemodynamics; Micro channel; Standard channel

收稿日期：2014-03-28修回日期：2014-09-10编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.076

中图分类号：R445.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)11-2111-03