老年下呼吸道感染患者的病原菌分布及耐药特点分析

杨勇文，李从荣，袁乐永，李　艳

(武汉大学人民医院检验科，武汉 430060)

老年下呼吸道感染患者的病原菌分布及耐药特点分析

杨勇文△，李从荣※，袁乐永，李艳

(武汉大学人民医院检验科，武汉 430060)

下呼吸道感染是老年人常见的感染性疾病之一[1]。近年来，随着抗菌药物的广泛应用，老年患者自身的生理功能逐渐衰退，免疫功能不断下降，下呼吸道感染的病原菌谱构成及其对抗菌药物的敏感性均发生明显变化，耐药菌株不断增加，老年人下呼吸道感染需要引起广泛重视[2]。因此，本研究对老年下呼吸道感染患者的病原菌分布及其耐药情况进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2012年7月至2014年7月武汉大学人民医院老年下呼吸道感染患者的痰标本998例。其中男586例，女412例，年龄60～99岁，平均(74±6)岁。

1.2标本检验按照《全国临床检验操作规程》第3版[3]：标准化采集标本后，将痰液标本进行显微镜下检查，低倍镜野下鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个为标本合格；采用哥伦比亚血琼脂平板和万古巧克力平板分离培养；使用BD PhoenixTM100全自动微生物鉴定系统鉴定。

1.3全自动微生物鉴定方法采用BD PhoenixTM100 NMIC/ID 4鉴定/药敏复合试剂。原理为生化反应鉴定和肉汤稀释法，另外采用K-B法作为补充，结果判定按美国临床实验室标准化委员会相对应年份的标准与指南执行。

1.4质控菌株质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，购自国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)临床检验中心。药敏数据应用WHONET-5.6进行统计分析。

2结果

2.1常见病原菌分布998例痰标本中检出病原菌751株，检出率为75.3%(751/998)；其中革兰阴性菌为569株，占总病原菌的75.8%(569/751)；革兰阳性菌为135株，占总病原菌的18.0%(135/751)；真菌为47株，占总病原菌的6.3%(47/751)。见表1。

2.2常见革兰阳性菌耐药情况检出的471株常见革兰阴性菌中，肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌对碳青霉烯类最敏感，耐药率<2%，铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最低为17%，鲍曼不动杆菌的耐药率都>53%，见表2。

表1　老年下呼吸道感染患者呼吸道病原菌的分类和构成比

表2　471株常见革兰阴性菌耐药情况　[株(%)]

2.3常见革兰阳性菌耐药情况检出的135株常见革兰阳性菌中，未出现对万古霉素和替考拉宁耐药的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均对青霉素耐药率最高分别为75.3%和71.4%，见表3。

表3　135株常见革兰阳性菌耐药情况　[株(%)]

3讨论

老年患者呼吸功能减退,吞咽与声门动作常不协调而增加吸入危险,加之气管、支气管黏液纤毛功能降低、咳嗽反射差、肺组织弹性减退等而致排痰功能降低,均易促使细菌进入下呼吸道产生肺炎。各种慢性疾病以及各种病因引起的食管功能障碍、置鼻饲管及人工呼吸道损害正常呼吸道的防御功能、不恰当的使用镇静剂等均为下呼吸道感染的常见因素[4]。

本研究中老年下呼吸道感染患者的常见病原菌与文献报道的结果基本一致[5]，但是病原菌的种类以及耐药情况有差异。常见的革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌。同时，常见的革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，而在本研究中老年患者下呼吸道的真菌感染较以往有所上升，应该引起临床医师的重视。20世纪90年代以来，革兰阴性杆菌成为临床感染的常见问题，而本次分离的革兰阴性菌占总分离病原菌的75.8%。

本研究结果显示，除了哌拉西林/他唑巴坦对肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌的耐药率在30%以下外，其余均在60%以上，甚至100%。而他唑巴坦抑酶范围广，几乎包括所有的β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)，作用优于舒巴坦；当细菌的膜孔通道蛋白改变和主动外排系统亢进时，将导致耐药菌株的产生[6]。4种革兰阴性杆菌对三、四代头孢的耐药率均在35%以上，特别是鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌在61%以上；由染色体或者质粒介导的超广谱β-内酰胺酶ESBLs是临床上革兰阴性菌最受重视的耐药机制[7]，而ESBLs和高水平表达头孢菌素酶(AmpC酶)使铜绿假单胞菌和肠杆菌属成为对单环β-内酰胺类、头霉菌素类、三代及四代头孢、喹诺酮类、氨基糖苷类等抗生素多重耐药的重要机制[8-10]。

通常碳青霉烯类抗生素是对质粒介导的ESBLs，染色体或质粒介导的AmpC酶均具有较高的稳定性。目前，碳青霉烯酶引起国际的广泛关注。肠杆菌科细菌携带的碳青霉烯酶为主要为KPC酶、IMP酶、VIM酶、NDM酶等，铜绿假单胞菌可携带金属碳青霉烯酶，鲍曼不动杆菌携带的通常为OXA酶系列。而鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率较高，碳青霉烯酶的出现，让黏菌素类抗生素成为多重耐药菌株治疗的最后一道防线[11]。

常见革兰阳性球菌对青霉素的耐药率最高，分别为75.3%和71.4%，可能与经验性用药有关。值得注意的是，革兰阳性球菌对红霉素和克林霉素的耐药率均>50%，红霉素的大量使用使细菌对克林霉素发生了诱导性耐药，主要原因为ermA基因编码的红霉素核糖体甲基化酶，使23S rRNA上特定的腺嘌呤甲基化，从而引起rRNA构象变化，使其与大环内酯类和林可霉素类的药物亲和力下降而导致耐药[12]。老年患者呼吸道真菌的检出与抗生素的广泛使用，甚至滥用造成患者正常菌群失调也有一定关系。

综上所述，当临床医师怀疑患者细菌感染时，应该严格按照《抗菌药物临床指导原则》进行经验性的用药；在细菌鉴定时，建议临床细菌室对可疑的触酶阳性的葡萄球菌进行D试验[13]，常见的革兰阴性杆菌选择简单迅速准确的ESBLs和AmpC酶的检测方法，对指导临床合理使用抗生素、控制耐药菌株的播散及流行均有十分重要的意义。当获得细菌鉴定及药敏结果后，临床医师应该及时适当地调整用药方案，减少抗生素的选择压力。

参考文献

[1]上海市耐药性检测协作组.上海地区细菌耐药性监测[J].中国抗感染化疗杂志，2002，2(1)：1-9.

[2]吕玉林,林平,张美丽.老年患者下呼吸道感染常见病原菌分布及耐性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(4)：1608-1610.

[3]叶应妩，王毓三，申子瑜，等.全国临床检验操作规程[M].3版.南京：东南大学出版社，2006：744-745.

[4]吴陈英.老年患者院内下呼吸道感染原因分析及对策[J].中华医院感染学杂志，2009,19(24)：3344.

[5]彭红星,曾玉兰,杨荣时.老年患者医院下呼吸道感染革兰阴性菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(7):1611-1613.

[6]Hong MC,Hsu DI,Bounthavong M,etal.Ceftolozane/tazobactam:a novel antipseudomonal cephalosporin and β-lactamase-inhibitor combination[J].Infect Drug Resist,2013,29(6):215-223.

[7]Paterson DL,Bonomo RA.Extended-spectrum beta-lactamases:a clinical update[J].Clin Microbiol Rev,2005,18(4):657-686.

[8]Pai H,Hong JY,Byeon JH,etal.High prevalence of extended-spectrum beta-lactamase-producing strains among bood isolates of Enterobacter spp.collected in a tertiary hospital during an 8-year period and their antimicrobial susceptibility patterns[J].Antimicrob Agents Chemother,2004,48(8):3159-3161.

[9]王晓丽,陈赵慧,李兴华.314株铜绿假单胞菌超广谱β-内酰胺酶及AmpC酶的分布及多药耐药性分析[J].中国实验诊断学，2014,18(6)：978-981.

[10]Philippon A,Arlet G,Jacoby GA,etal.Plasmid-determined AmpC type β-lactamases[J].Antimicrob Agents Chemother,2002,46(1):1-11.

[11]Garnacho MJ,Amaya VR.Multiresisrant acinetobacter baumannii infections:epidemiology and management[J].Curr Opin Infect Dis,2010,23(4):322-339.

[12]Chen DK,Lai HY,Yang DM,etal.Mechanism of hetero-erythromycin resistant Staphylococcus aureus and a comparison of detection methods[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2013,93(48):3867-3871.

[13]Afridi FI,Zeb M,Hussain A,etal.Inducible clindamycin resistance in Staphylococcus species[J].J Coll Physicians Surq Pak,2014,24(7):481-484.

摘要：目的探讨老年下呼吸道感染患者病原菌分布及耐药特点情况。方法收集2012年7月至2014年7月武汉大学人民医院老年下呼吸道感染患者的痰标本，接种于血琼脂平皿及巧克力平皿上并挑取可疑菌落采用BD PhoenixTM100全自动细菌鉴定药敏系统进行检测。结果检出的病原微生物以革兰阴性杆菌(75.8%)为主，其中主要为肺炎克雷伯杆菌(25.2%)、铜绿假单胞菌(14.2%)、大肠埃希菌(13.4%)、鲍曼不动杆菌(7.8%)；肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素最敏感，耐药率小于2%，铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率最低为17%，鲍曼不动杆菌的耐药率均高于53%。革兰阳性球菌检出率(18.0%)次之，其中以金黄色葡萄球菌(10.3%)、表皮葡萄球菌(3.7%)最常见,它们对青霉素耐药率均在70%以上，但它们没有出现对万古霉素和替考拉宁耐药。有部分真菌检出(6.3%)，主要以白色念珠菌(3.7%)为主。结论加强老年下呼吸道感染患者的病原微生物的检测，对指导临床合理使用抗生素以及耐药菌株的预防与管控具有重要意义。

关键词：下呼吸道感染；老年患者；病原菌；耐药

The Analysis of Distribution and Drug Resistance of Pathogens for Lower Respiratory Tract Infections in Elderly PatientsYANGYong-wen,LiCong-rong,YUANLe-yong,LIYan.(DepartmentofClinicalLaboratory,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation of lower respiratory tract infection pathogens distribution and drug resistance characteristics in the elderly patients.MethodsFrom Jul.2012 to Jul.2014,sputum samples of elderly patients with lower respiratory tract infection from Renmin Hospital of Wuhan University were collected and inoculated on blood agar plates and chocolate plates,and suspected colonies were picked and tested using BD PhoenixTM100 automated bacterial identification system.ResultsThe detected pathogenic microorganisms were mainly Gram-negative bacill(75.8%),including Klebsiella pneumoniae(25.2%),Pseudomonas aeruginosa(14.2%),Escherichia coli(13.4%) and Acinetobacter baumannii(7.8%).Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were most sensitive to carbapenems,and theresistance rate was less than 2%,Pseudomonas aeruginosa resistance rate to piperacillin / tazobactam was 17%,Acinetobacter baumannii resistance rateswere all greater than 53%;Gram-positive cocci detection rate (18.0%) followed,including Staphylococcus aureus(10.3%) and Staphylococcus epidermidis(3.7%) most common,their resistant rate to penicillin were above 70%,but they were not resistant to vancomycin and teicoplanin;there were some fungal (6.3%),mainly including Candida albicans(3.7%).ConclusionStrengthening the detection of pathogenic microorganisms of lower respiratory tract infections in elderly patients,has great significance for guiding the rational use of antibiotics and the prevention and control of drug-resistant strains.

Key words:Lower respiratory tract infections; Elderly patients; Pathogens; Drug resistance

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-30编辑：伊姗

基金项目：国家临床重点专科(2010305)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.050

中图分类号：R563.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)15-2826-03