胆囊切除术后综合征的诊治进展

蔡重阳(综述)，汤志刚(审校)

(安徽医科大学附属省立医院普外科 肝胆胰外科安徽省重点实验室，合肥 230001)

胆囊切除术后综合征的诊治进展

蔡重阳△(综述)，汤志刚※(审校)

(安徽医科大学附属省立医院普外科 肝胆胰外科安徽省重点实验室，合肥 230001)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为目前的首选标准术式。然而，部分患者仍可持续存在或重新出现恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻、消化不良等非特异性的消化道症状以及胆绞痛、发热、黄疸等特异性的胆管症状，这些类似术前的症状统称为胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome,PCS)[1]。广义的概念是指所有因素(包括胆管、非胆管以及功能性因素)引起的PCS，而狭义的概念仅指功能性因素引起的PCS，又称之为胆囊切除术后胆管运动功能障碍(postcholecystectomy biliary dys- kinesia，PCBD)[1]。多数学者认为PCBD才是真正意义上的PCS[2]。现就目前PCS的诊治进展予以综述。

1病因学

1.1胆管因素胆管因素主要有胆总管结石、胆管损伤、胆囊管残端过长及残余胆囊、十二指肠憩室、Oddi括约肌功能障碍(sphincter of oddi dysfunction,SOD)等。其中胆总管结石是PCS最常见的病因，其发生率为1.2%～14%，仅有0.3%的患者出现症状；胆总管结石包括残余结石或复发结石，残余结石多为术前诊断不全面而遗漏或术中未取尽胆总管结石，也可由术中牵拉胆囊使小结石通过扩张的胆囊管掉入胆总管所致[1,3-4]。有文献指出，术后2年以内的胆总管结石多为残余结石，而术后2年以上多为复发性结石[4]。胆管损伤是LC最常见和最严重的并发症，其发生率为0.4%～0.6%[5]，不同外科医师水平和经验的差别导致PCS发生率波动颇大[6]。随着LC的广泛运用和普及，急性胆道梗阻、胆漏以及迟发型胆管狭窄的发生率明显增加；LC中胆管损伤的原因复杂：①术者对胆囊和肝外胆管的解剖变异没有充分的认识，误把肝总管或胆总管当作胆囊管而钳夹或切断；②目前LC中使用的主要是二维腹腔镜，立体感不强，术中易误伤肝总管和胆总管；③术中过度牵拉胆囊壶腹部，使胆总管壁成角，钳夹胆囊管时易损伤胆总管壁；④电凝钩使用不当致热力损伤胆管壁；⑤胆囊三角区域组织粘连严重等[4-5]。胆囊管残端过长曾被认为是PCS的主要病因，术后胆囊管残端超过1.0 cm 即被认为过长，由于残余胆囊管蠕动能力差，使其黏膜分泌的胆汁淤积于残端内而发生炎症或结石[7]。残余胆囊可能是由于组织粘连严重使胆囊难以完整切除，也可能是过长的胆囊残端内压力升高使胆囊管残端逐渐膨大，形似残留的小胆囊，若合并结石可出现类似术前的症状[8]。十二指肠憩室多数是一种后天性病变，先天性十二指肠憩室极其罕见，国外报道在尸检中的发现率为11%～22%，以十二指肠乳头旁憩室多见，95%的患者没有症状，1%～5%的患者可出现相关并发症而引起症状[9]；主要是由于胆汁和胰液的流出通道受到十二指肠乳头旁憩室的压迫而造成胆汁和胰液排出不畅，以致并发一系列胆胰系统疾病；淤积的胆汁也为细菌增殖创造了温床，其代谢产物B-葡萄糖醛酸酶可水解结合胆红素,进而促进胆色素结石的形成；此外，憩室开口过小，易潴留肠内容物也会导致憩室炎[10]。SOD包括Oddi括约肌器质性狭窄和括约肌舒缩功能紊乱(包括肌张力过高和过低，以过高多见)，造成胆总管远端梗阻，胆管内压升高，导致出现特异性的胆管症状[11]。此外，胆道肿瘤、先天性胆总管囊肿、胰胆合流异常等也是PCS罕见的胆管因素。

1.2非胆管因素非胆管因素系胆道外疾病所致，主要有胃食管反流病、食管裂孔疝、胃肠道疾病、胰腺疾病、肝脏疾病、慢性肠系膜缺血、术后肠粘连等，易发生在胆囊疾病出现前，可能是由于胆囊疾病的临床表现较严重或突出，使这些疾病被掩盖[12]。有文献指出，胆囊切除后造成上消化道生理性结构的改变也可能是PCS持续存在或重新出现的病因，如胆囊Oddi括约肌反射、胆囊食管反射、胆囊胃窦反射等被打破，上消化道分泌的激素发生改变等，增加术后SOD、胃食管反流病、碱性反流胃炎的发生率[11]。此外，冠状动脉粥样硬化性心脏病、胸部疾病、泌尿系统疾病、内分泌功能紊乱及精神因素等也是PCS罕见的非胆管因素。

2病因诊断

根据患者的病史(胆道手术史)、临床表现，辅以实验室、影像学、内镜等检查多可明确病因。对疑有SOD者可做吗啡-新斯的明激发试验、Oddi括约肌测压等。

2.1实验室检查如血常规、血清酶谱、肝功能等检查，对肝胆胰疾病有一定的诊断价值。

2.2影像学检查

2.2.1腹部超声腹部超声操作简便、无创，可发现胆管结石、扩张、过长的残余胆囊管、残余胆囊、胰腺疾病等,但易受肠道气体的干扰，诊断价值有限，可作为普查方法。

2.2.2内镜超声内镜超声可发现胆总管远端结石及壶腹部病变[13]；诊断胆道和胰腺疾病的敏感度和特异度分别达96.2%和88.9%[14]。口服或静脉胆道造影可通过观察有无造影剂排空延迟来发现病变,但造影剂对肝功能有损害，且显影不佳，诊断意义不大，现已很少使用。

2.2.3经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影可用于较重黄疸的鉴别，能清晰显示有无胆管梗阻，但易引起出血、胆漏、感染等并发症，目前应用较少。

2.2.4内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影能发现胆胰管的结石、狭窄、扩张、占位等病变以及病变的形态、大小、位置和数量，还可观察到胆囊管残端的长度、残余胆囊及合并的结石，是目前最有效的检查手段[15]；但内镜逆行胰胆管造影能诱发急性胰腺炎、胆管炎等并发症[16]，应谨慎；最近有文献指出，非甾体类消炎药可能有预防内镜逆行胰胆管造影术后急性胰腺炎发生的作用[17]。

2.2.5磁共振胆管成像磁共振胆管成像作为一种无创的诊断性检查，目前临床应用已较普遍，对胆总管结石的诊断有较高的敏感性和特异性，可显示三级胆管，但影像的准确性较内镜逆行胰胆管造影稍差[18]。

2.2.6腹部CT腹部CT可发现肝胆肿瘤、肝内外胆管扩张、结石、胰腺炎等疾病。

2.2.7同位素99Tcm-HDA肝胆扫描同位素99Tcm-HDA肝胆扫描适用于黄疸的鉴别，可了解胆管的功能，对胆管狭窄、扩张、结石及SOD等有一定的诊断价值[19]。

2.3消化道钡剂造影和消化内镜检查消化道钡剂造影(包括上消化道钡剂造影和钡剂灌肠造影)和消化内镜(包括食管镜、胃镜、十二指肠镜及结肠镜)检查能了解有无食管裂孔疝、胃食管反流病等食管疾病，观察胃十二指肠、结肠及十二指肠乳头有无炎症、溃疡、憩室、肿瘤等，主要用来排除消化道疾病。

2.4Oddi括约肌测压Oddi括约肌测压被认为是目前诊断SOD最可靠的检查方法，谓之金标准，但Oddi括约肌测压存在一定的假阴性结果，部分患者需要进行多次测压[20]。临床上操作较困难且多数患者难以忍受痛苦，有并发急性胰腺炎、胆管炎的风险。

2.5吗啡-新斯的明激发试验对疑有SOD者,可给患者注射吗啡和新斯的明，并检测注药前后血清淀粉酶等酶谱的水平，若注药后出现典型的腹部绞痛、血清酶水平升高(正常值上限3倍以上)则基本可诊断为SOD[21]。结合Oddi括约肌测压观察注药前后Oddi括约肌内压力、肌电频率、幅度的改变，更有助于SOD的诊断。

3治疗

3.1内科治疗内科治疗主要针对胃食管反流病、食管裂孔疝、胃肠道良性疾病、胰腺炎、慢性肝炎、轻度SOD、轻度胆管炎、内分泌紊乱及精神因素等。不同疾病采取不同的治疗方法，主要有饮食疗法、抑酸、促进胃动力、维持水电解质酸碱平衡、应用抗生素、保护肝功能、抗病毒、解痉、镇静、心理疗法及中医中药治疗等。

3.2内镜及手术处理①对胆管结石者一般首选内镜逆行胰胆管造影下Oddi括约肌切开术切开乳头部或球囊扩张术扩张乳头部，用网篮取石或碎石取石[22]；内镜逆行胰胆管造影取石失败者可行开腹或腹腔镜下胆总管切开探查+取石术；腹腔镜下切开胆总管联合胆管镜或肾镜探查+取石术成功率也相当高[23]；对于大结石或嵌顿结石可先行液电碎石术后再取石[24]；②胆漏和胆管狭窄者可经内镜逆行胰胆管造影途径放置金属支架暂时引流胆汁[25]，对胆漏者也可行胆管修复术，包括直接用外科缝线缝合损伤处和用生物瓣修复；对胆管狭窄者也可行球囊扩张术扩张狭窄段，或行切除狭窄段对端吻合术、胆肠吻合术等[26]；③对胆囊管残端过长、残余胆囊者，首选腹腔镜下切除，并取尽结石[27]，也可行开腹手术[28]；④胆汁和胰液的流出通道受到十二指肠乳头旁憩室的压迫而造成胆汁和胰液排出不畅者可行球囊扩张术解除梗阻，或行Oddi括约肌切开术，合并结石可一并取出，对憩室炎者可行憩室切除术、憩室内翻或旷置术等[9]；⑤对保守治疗无效的轻度SOD和严重的SOD者首选Oddi括约肌切开术处理[29]；也可行Oddi括约肌成形术或胆肠吻合术等；⑥症状严重且严格的内科治疗效果差的胆系外良性疾病以及恶性的胆系外疾病也应考虑外科治疗。

4预防

多数PCS可以预防。术前应完善相关检查，全面客观地分析病史，排除胆囊以外的疾病，严格掌握手术适应证，选择适合的手术方式。术中认真探查胆囊邻近器官，观察有无病变，细心解剖胆囊三角，注意肝外胆管的解剖变异，明确肝外胆管的走向，仔细辨认胆囊管、肝总管及胆总管三者间的关系以避免损伤胆管；完整切除胆囊，胆囊管残端保留不宜超过0.5 cm；掌握胆管探查的指征，必要时行胆管探查术，术中配合胆管造影、胆管镜及组织病理检查可以及时发现胆管结石、损伤、狭窄、扩张、肿瘤等病变，从而降低PCS的发生。术后引流管不宜留置过久，拔管时行T管造影，若发现胆管残留结石，可经T管窦道在胆管镜下取石。

5小结

PCS日渐受到广泛的重视，发生的原因极其复杂，虽然手术切除胆囊治疗胆囊疾病早已成为大多数外科医师的共识，但部分患者的症状和体征并未因胆囊的切除而随之消失，而是出现了PCS；因此，临床医师必须充分地认识PCS的严重性、熟悉胆管系统的解剖、完善术前相关检查以及不断探索预防PCS更加有效的方法，才能提高胆囊切除术的安全性，尽量避免PCS的发生，保证患者的预后。

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摘要：随着人们对胆囊切除术后综合征(PCS)研究的逐渐深入，已认识到PCS是一个症候群,而非一个明确的诊断。PCS的病因极其复杂，目前主要归结为胆管因素与非胆管因素两大类。临床上通过影像学、消化内镜等检查并结合临床表现、病史等资料一般可找到明确的病因。治疗方法主要有内科治疗、内镜及外科处理。胆囊切除术前完善相关检查，全面客观地分析病史，术中辅以胆管造影、胆管镜检查，多数PCS可得到预防。

关键词：胆囊切除术后综合征；病因；诊断；治疗

Progress in the Diagnosis and Treatment of Postcholecystectomy SyndromeCAIChong-yang,TANGZhi-gang.(DepartmentofGeneralSurgery,AnhuiProvincalHospital,AnhuiMedicalUniversity,AnhuiProvinceKeyLaboratoryofHepatopancreatobiliarySurgery,Hefei230001,China)

Abstract：With the deepening of the research on postcholecystectomy syndrome (PCS),it has been recognized that PCS is a syndrome,rather than a definite diagnosis.The etiologies of PCS are extremely complex,and can be summed into two main categories:biliary and non-biliary factors.By clinical checkups such as medical imaging and digestive endoscopy in combination with the data of patients′ clinical manifestations and medical history,definite diagnosis can be made in most cases.Treatments mainly include internal medicine therapy,endoscopic and surgical management.The majority of PCS cases are preventable by completing the preoperative checkups,comprehensive and objective medical history analysis,and associating with cholangiography,choledochoscope during the surgery.

Key words：Postcholecystectomy syndrome; Etiology; Diagnosis; Treatment

收稿日期：2014-10-21修回日期：2014-12-24编辑：郑雪

基金项目：国家自然科学基金(81272740)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.041

中图分类号：R657.4

文献标识码:A

文章编号：1006-2084(2015)15-2800-03