显微手术对功能区矢状窦镰旁脑膜瘤患者的疗效

沙　林　黎　军　郑　成　姜德华　孙建新　王　博　安　刚　杨　阳

作者单位：221009 江苏省徐州市中心医院神经外科



显微手术对功能区矢状窦镰旁脑膜瘤患者的疗效

沙林黎军郑成姜德华孙建新王博安刚杨阳

作者单位：221009 江苏省徐州市中心医院神经外科

【摘要】目的比较和分析常规手术与显微神经外科手术治疗功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤的临床疗效。方法

选取功能区矢状窦镰旁脑膜瘤患者作为研究对象，2003年6月前收治的44例作为对照组采用常规手术治疗；2003年6月后收治的40例作为研究组采用显微外科手术治疗，比较两组的临床疗效。结果研究组肿瘤全切除率为84.1%，高于对照组的57.5%(χ2=7.259)；研究组术中平均输血量为(389.2±210.3)ml，低于对照组的(1 058.4+386.2) ml；研究组平均手术时间为(75.6+18.8)min，高于对照组的(50.4+12.2)min；研究组症状改善42例(95.5%)，高于对照组的31例(77.5%)，两组在肿瘤全切除率、术中输血量、手术时间和术后症状改善率等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论显微外科手术方法治疗功能区矢状窦镰旁脑膜瘤，可提高患者术后生存质量，临床疗效显著，值得在临床上进一步推广。

【关键词】显微手术；矢状窦大脑镰旁；脑膜瘤

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:587～589)

矢状窦镰旁脑膜瘤(parasagittal and parafalcine meningioma，PPM)是指肿瘤基底附着于大脑镰和矢状窦，并充满于矢状窦角的脑膜瘤，由于脑膜瘤血供丰富，生长过大且容易侵及上矢状窦和大脑镰，临床简称为“窦镰旁脑膜瘤”[1]。近年来，影像学技术飞速发展和显微外科技术不断完善，辅以微创外科理念，矢状窦、镰旁脑膜瘤的显微外科手术治疗成功率提高，优势明显。本文通过回顾性临床研究来分析关于常规手术及显微外科手术在治疗矢状窦镰旁脑膜瘤等方面的临床资料，了解显微外科治疗的优势，为今后临床治疗提供指导。

1资料与方法

1.1病例选择

以1993年6月-2013年6月我院(江苏省徐州中心医院)神经外科收治的功能区矢状窦镰旁脑膜瘤患者为研究对象。排除标准[2]：严重心、肺、肝、肾功能障碍者；过度肥胖者；甲状腺功能亢进等疾病者等。符合入组标准者共84例，2003年6月前收治的44例采用常规开颅手术治疗，作为对照组；2003年6月后收治的40例患者采用显微外科手术治疗，作为研究组。两组患者在性别、年龄、身高、体重、病程、肿瘤直径等方面经统计学处理，无显著性差异(表1)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

±s)

1.2治疗方法

两组患者在气管插管后采用复合麻醉，常规备血约1 500 ml；当PPM位于矢状窦前中1/3时采用仰卧体位，头抬高约15°～25°，以利于头部静脉回流；矢状窦后1/3者采用俯卧位；Mayfield头架固定头部；根据CT、MRI或DSA等影像学检查来确定手术切口和骨瓣的设计，结合肿瘤大小、部位、血运情况及肿瘤与上矢状窦的关系选择最佳手术入路，尽可能避开皮层重要引流静脉。手术切口应充分显露肿瘤、肿瘤周围正常硬脑膜及肿瘤前后两端的矢状窦[3]。肿瘤位于矢状窦前1/3者采用发际内冠状切口，位于矢状窦中、后1/3者采用马蹄形切口。

对照组采用常规开颅手术治疗。研究组采用显微外科手术治疗，术前选择性进行颈外动脉结扎术，如颈外动脉系统供血丰富者可行经皮穿刺股动脉插管颈外动脉分支超选栓塞术，术中行控制性低血压，低压时间尽量控制在1 h内。在显微镜下沿肿瘤边缘剪开硬脑膜，暴露和分离肿瘤过程中，应充分保护好脑组织、蛛网膜间隙皮质静脉、中央沟静脉及其它向矢状窦回流的重要皮层静脉。如PPM过大，先采用肿瘤内分块切除方法来缩小肿瘤体积，再游离出肿瘤包膜，分离肿瘤与正常脑组织界面；先切除位于矢状窦外的肿瘤部分，然后处理受累的大脑镰及矢状窦内肿瘤。如PPM已侵犯上矢状窦，则缝扎并切除肿瘤所累及的矢状窦前1/3的组织；被侵犯的硬膜及颅骨予以切除，缺损硬膜用人工脑膜修复。出院后进行随访，时间为2个月至10年。

1.3观察指标

观察两组患者术中手术情况以及术后疗效。手术情况包括肿瘤全切除率、术中输血量、平均手术时间和平均住院时间。临床疗效包括症状的改善、加重及死亡；临床有效率=症状改善例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

2结果

按Simpson切除分级，Ⅰ、Ⅱ级视为全切除，研究组肿瘤全切除率为84.1%，高于对照组的57.5%(χ2=7.259)；研究组术中平均输血量为(389.2±210.3)ml，低于对照组的(1 058.4+386.2)ml；研究组平均手术时间为(75.6+18.8)min，高于对照组的(50.4+12.2)min；研究组症状改善42例(95.5%)，多于对照组的31例(77.5%)。

两组在肿瘤全切除率、术中输血量、手术时间和术后症状改善率等方面比较，有统计学意义(P<0.01)(表2和3)。

±s)

表3　两组患者术后疗效比较/例

3讨论

3.1PPM的流行病学和临床特点

脑膜瘤约占颅内肿瘤总数的20%，以大脑半球矢状窦和大脑镰为最多，最新研究报道在所有的脑膜瘤中分别占14.7%和8.7%。脑膜瘤与硬脑膜紧密粘连，构成肿瘤的蒂，通过此蒂可接受来自颈外动脉的血供，因此脑膜瘤部位的血液供应丰富，易有侵蚀邻近颅骨的迹象。由于PPM生长部位特殊，较难切除全部的肿瘤，因此PPM复发率要高于其他部位的脑膜瘤。而手术切除程度和病理分型是PPM复发的关键因素[4]。

矢状窦镰旁脑膜瘤通常生长缓慢，患者具有较好的耐受性，早期虽然压迫到矢状窦等重要的脑组织部位，但不产生相应的临床症状，但当肿瘤发展变大时症状才逐渐明显。临床表现以头痛和癫痫大发作较为常见，少数患者可出现运动障碍(如肢体无力、偏瘫)、感觉障碍(如视力下降、Jackson癫痫)和精神症状(如情感淡漠或欣快、痴呆)。当肿瘤的占位效应较明显时，则会引起相应静脉的回流受阻，可出现颅内压增高；肿瘤还常常侵及相应部位的颅骨，造成颅骨增生，头皮静脉怒张迂曲；严重者还可导致颅骨破坏，甚至造成颅骨缺损[5]。

3.2PPM的治疗方法

对于治疗矢状窦镰旁脑膜瘤，通常有3种方法：①放射治疗：以γ-刀和χ-刀为代表的立体综合定向的放射性神经显微外科技术，其治疗指征是：肿瘤最大直径<3 cm的术后残余肿瘤或复发性肿瘤；以及不能耐受二次开颅手术的病人。②生化治疗：Kaba和Weston[6]分别应用干扰素和羟基脲去治疗易复发的且难以完全切除的恶性脑膜瘤，取得显著效果。有学者[7]研究脑膜瘤患者的基因型改变，分析肿瘤分子调控机制和肿瘤细胞的不同信号调节通路，为基因治疗的发展奠定了坚实基础。③手术切除：PPM的大小、解剖位置关系、以及其与皮质静脉的关系直接决定手术的难度及预后。

功能区PPM所在位置尤为重要，皮质中央区有支配躯体感觉和运动的中央前、后回；同时存在多支引流至矢状窦和大脑镰的粗大的分支静脉，因此功能区PPM的血供丰富，肿瘤体积大，容易侵犯矢状窦和大脑镰周围的皮质静脉，且多累及颅内的大血管或静脉窦，因此手术难度大；又由于该型肿瘤起源部位特殊、位置深，手术风险极高。手术过程中既要妥善地处理受累的矢状窦和大脑镰，又要仔细谨慎地保护好中央区脑组织和中央沟静脉，因此，任何环节处理不当都能造成这些结构的损伤，可引起严重的神经功能障碍。或被迫残留部分肿瘤导致术后复发[8]。因此，在手术中术者如何能最大限度的切除肿瘤，避免各种不良后果的发生，对于神经外科医生具有重要的意义。

3.3显微神经外科治疗PPM的特点

现代先进的神经显微外科的飞跃发展与应用为外科医生手术治疗PPM提供了十分重要的技术手段，先包膜内切除，再采用电刀分次分块切除肿瘤，电凝切断肿瘤供血动脉。常规手术采用整块切除则增加了损伤功能区皮层及中央沟静脉的可能性，故显微外科手术治疗功能区PPM具有更广阔的的应用前景[9]。

本研究结果显示，两组在肿瘤全切除率，术中输血量，手术时间和术后症状改善率等方面的差异有统计学意义(P<0.01)，研究阻均优于对照组。研究组的肿瘤全切除率为84.1%，高于对照组的57.5%(χ2=7.259)；研究组术中平均输血量(389.2±210.3)ml，低于对照组(1 058.4+386.2)；研究组平均手术时间为(75.6+18.8)min，高于对照组(50.4+12.2)min；研究组症状改善42例(95.5%)，高于对照组的31例(77.5%)；研究组的平均住院时间(8.0±2.4)d与对照组(8.6±2.8)d相比无明显差异。

显微神经外科技术的发展，使PPM的总体治疗效果产生质的飞跃，术后致残率和肿瘤复发率有了显著的下降。本文探讨常规手术与显微外科手术治疗功能区PPM的临床疗效，其结果是采用显微外科手术治疗功能区PPM能显著提高肿瘤全切除率及术后临床症状改善率，减少术中出血量，临床疗效显著且安全性高，值得在临床上推广使用。

参考文献

[1]周赤忠，叶青，付伟，等.矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗〔J〕.中国临床神经外科杂志，2011，16(6)：354-356.

[2]蒋天伟，程广东，胡云权，等.矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤58 例显微手术体会〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2013，16(6)：21-23.

[3]何升学，张岩松，刘宏毅，等.显微手术切除脑中央区双侧巨大脑膜瘤〔J〕.中华神经外科杂志，2011，27(4)：391-393.

[4]张珩.杨炳奎治疗脑胶质瘤验案1例〔J〕.世界中医药，2013，8(7)：775-776.

[5]王玉玉，李毅，吴海涛，等.显微外科治疗矢状窦、镰旁脑膜瘤的效果分析〔J〕.实用医学杂志，2013，29(11)：1881-1882.

[6]Weston GJ，Martin AJ，Mufti GJ.Hydroxyurea treatment of meningiomas：a pilot study〔J〕.Skull Base，2006，16(3)：157-160.

[7]Sahm F, Bissel J, Koelsche C，et al.AKT1E17K mutations cluster with meningothelial and transitional meningiomas and can be detected by SFRP1 immunohistochemistry〔J〕.Acta Neuropathol, 2013,126(5):757-762.

[8]刘勇，虞正权，李中林，等.中央回区附近脑膜瘤的显微手术方法〔J〕.中华神经医学杂志，2011，10(3)：296-298.

[9]齐明，张根明.血压波动对脑血管病的影响及其对血压波动的管理〔J〕.世界中医药，2013，8(4)：463-464.

(编辑：吴小红)

Efficacy of Microsurgery for Parasagittal and Parafalcine Meningioma in

Functional Area

SHALin，LIJun，ZHENGCheng，etal.XuzhouCentralHospital，Xuzhou，221009

【Abstract】ObjectiveTo compare and analyze the clinical efficacy of conventional surgery and microsurgery in treatment of parasagittal and parafalcine meningioma(PPM)in functional area.MethodsA series of patients with PPM in functional area were collected.44 cases underwent routine surgical treatment was the control group，40 cases received the microsurgery treatment was the experimental group.Clinical efficacy of the 2 groups was compared.ResultsIn the experimental group，complete resection rate was 84.1%，mean blood loss was(389.2±210.3) ml，symptom improvement rate was 95.5%，average operative duration was (75.6+18.8)min.In the control group，complete resection rate was 57.5%，mean blood loss was(1 058.4±386.2) ml，symptom improvement rate was 77.5%，average operative duration was(50.4+12.2)min.There were significant difference in complete resection rate，blood loss，operative duration，and symptom improvement rate(P<0.05)between the 2 groups.ConclusionMicrosurgery for PPM in functional area can improve survival outcome and has a significant clinical effect.It is worthy of further clinical promotion.

【Key words】Microsurgery；Parasagittal and parafalcine；Meningiomas

(收稿日期2014-08-08修回日期 2014-10-14)

中图分类号：R739.91

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)04-0587-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.037