基础-餐时胰岛素方案转预混胰岛素方案的探讨

病例提供：乐岭 任虎君（广州军区武汉总医院）

基础-餐时胰岛素方案转预混胰岛素方案的探讨

病例提供：乐岭 任虎君（广州军区武汉总医院）

患者女性，73岁。

主诉

口干、多饮、多尿23年。

现病史

患者于1992年无明显诱因出现口干、烦渴、多饮，体重减轻约10斤，于我院门诊诊断为“2型糖尿病”，目前使用“门冬胰岛素30 早20U晚22U，餐前皮下注射；拜糖苹50mg，早中餐前口服；诺和龙2mg，中餐前口服”降糖治疗，自诉近2月血糖控制差，空腹血糖10mmol/L左右。患者5年前出现左下肢麻木，浅感觉减退，左足趾末梢刺痛。门诊以“2型糖尿病 糖尿病周围神经病变”收入科。

既往史

原发性高血压病病史23年，2011年诊断为高血压性心脏病，口服蒙诺、络活喜、倍他乐克，血压控制在130～140/80～90mmHg；冠心病病史2年，口服立普妥、拜阿斯匹灵、复方丹参滴丸，未复查；腰椎病、上消化道出血病史。

体格检查

体温36.2℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压144/80mmHg，体重65kg，身高156cm，体质指数26.7kg/cm2；慢性病容，步行入院；心界向左下扩大，心率80次/分，心尖部可闻及Ⅲ/6收缩期吹风样杂音；双下肢浅感觉减退，足背动脉搏动减弱，双侧巴氏征（-）。

辅助检查

腰椎CT示腰椎退行性变；下肢血管彩超示动脉粥样硬化伴斑块形成；颈部血管彩超示左侧颈动脉内膜钙化斑，右侧锁骨下动脉起始处粥样硬化斑块形成；心脏彩超示左房扩大，二尖瓣轻度返流；腹部彩超示轻度脂肪肝，左肾囊肿；头颅CT示脑萎缩，大脑广泛脑白质变性，右小脑半球小腔梗灶，广泛脑动脉硬化；尿蛋白定量为0.08g/24h，尿肌酐为56μmol/24h；胰岛素自身抗体：IA2 1.03IU/ml，GAD 1.81IU/ml；HbA1c 6.4%；尿常规示尿白细胞（+）；血常规示Hb 112g/L；空腹血糖 5.5mmol/L，餐后2小时血糖17.64mmol/L；空腹C肽 0.61nmol/L，餐后2hC肽2.74nmol/L；血脂正常。

表1 入院后血糖监测结果及胰岛素治疗方案调整

病例特点

● 老年患者，糖尿病病程长，合并心血管疾病。

● 患者糖化血红蛋白接近达标，空腹血糖控制可，餐后血糖控制差。

诊疗经过

住院后首先给予患者胰岛素泵降糖治疗（门冬胰岛素笔芯 基础16U 三餐8U+格华止 850mg 2/日），余护心、调脂治疗方案不变。后调整为预混胰岛素方案，诊疗过程中患者多次随意加餐，进食稀饭等食物，经严格糖尿病饮食教育后，患者依从性较前改观。血糖监测结果及胰岛素方案调整见表1。患者出院时，空腹及餐后血糖已基本达标，嘱其密切监测血糖，1周后复诊。复诊查空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖7.6mmol/L。

治疗心得

该患者入院时血糖控制的主要问题是空腹血糖控制尚可，餐后血糖控制差，糖化血红蛋白接近达标。研究显示，餐后血糖比空腹血糖更能有效预测2型糖尿病患者的心血管事件，尤其是女性患者，因此我们需要积极改善该患者的餐后血糖控制。餐后血糖对整体血糖的相对贡献随HbA1c水平下降而增加，因此对于HbA1c ＜7%的患者，采取主要降低餐后血糖的方案不仅能更有效地改善HbA1c，而且低血糖风险较小。

对于该患者，我们首先使用胰岛素泵治疗，以便摸索胰岛素的需求量和合适的分配比例。考虑到出院后的方案执行问题，住院后期将胰岛素泵改为门冬胰岛素50每日两次的方案，一方面是因为患者以餐后高血糖为主，高比例的预混制剂能够更好地控制餐后血糖，另一方面是因为相较于预混人胰岛素，预混胰岛素类似物的低血糖风险更低，尤其是重度低血糖和夜间低血糖风险小，更适合伴有心血管疾病的老年患者。