超选择子宫动脉栓塞治疗子宫收缩乏力性难治性产后出血的临床研究

2015-02-24韩东亮,高志红,王东昕等

实用临床医药杂志 2015年21期

关键词：子宫切除术宫缩乏力

韩东亮, 高志红, 王东昕, 杨彦林, 郑运田,

杨在利, 王爱新, 赵月霞, 王树平

(哈励逊国际和平医院, 河北衡水, 053000)

关键词:超选择子宫动脉栓塞; 宫缩乏力; 难治性产后出血; 子宫切除术

有报道[1]称，中国产妇产后出血率约2%～3%, 发病原因多且复杂，其中以子宫收缩乏力较为常见，是导致产妇死亡的高危因素之一。难治性产后出血是保守治疗无效或治疗后仍大量出血，对此通常选择子宫切除术以保全患者性命，但会剥夺产妇再次生育能力[2]。近年来随着介入技术的不断发展，超选择子宫动脉栓塞在难治性产后出血中应用较多，且效果明显。本研究对本院收治的子宫收缩乏力难治性产后出血患者行超选择子宫动脉栓塞治疗，效果满意，报告如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

抽取本院2011年5月—2015年5月收治的子宫收缩乏力难治性产后出血患者共200例，保守治疗均无效，知情并签订手术同意书，排除其他单一原因(子宫破裂、胎盘植入)引发产后出血、相关手术禁忌证等患者。随机双盲法将患者分为对照组与实验组，每组100例。对照组患者年龄22～36岁，平均(26.4±3.1)岁；孕周37～42周，平均(39.5±1.2)周；其中初产妇78例，经产妇22例；剖宫产43例，顺产57例。实验组患者年龄20～35岁，平均(26.8±3.0)岁；孕周36～42周，平均(39.6±1.0)周；其中初产妇80例，经产妇20例；剖宫产42例，顺产58例。2组年龄、孕周、分娩方式差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2　方法

对照组采取子宫切除术治疗，经缩宫素注射、子宫按摩等保守治疗无效后马上送至手术室行子宫切除术，全麻或硬膜外连续麻醉，常规开腹手术，其中全子宫切除28例，次全子宫切除72例，术后对患者呼吸、心率等体征严密监测，并观察患者阴道出血情况，同时给予患者抗感染等相关处理。实验组患者保守治疗无效后行超选择子宫动脉栓塞治疗，2%利多卡因局麻，改良Seldinger术完成一侧股动脉插管，盆腔造影、双侧髂内动脉及子宫动脉造影以了解出血位置、出血量、出血与子宫动脉的关系等情况，随后于出血侧髂内动脉前干中快速插入导管行选择性子宫动脉栓塞术。导管固定后置入明胶海绵颗粒(含有抗生素)至彻底止血为止，数字减影成像技术造影下观察止血成功，另一侧操作同上。术后接受抗感染、抗休克等治疗。

1.3　观察指标

观察和记录2组患者止血成功率、止血时间(包括术前准备时间与手术时间)、平均出血量(通过称重法、容积法、目测法等综合计算获取)、住院时间及并发症发生情况，

1.4　统计学方法

SPSS 19.0统计软件分析处理数据，计数资料(%)表示, χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

实验组止血成功99例(99.0%), 1例栓塞后因阴道活动性出血转次全子宫切除术；对照组止血成功100例(100.0%), 2组止血成功率比较，差异无统计学意义(χ2=1.00，P=0.32>0.05)。实验组手术时间、止血时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。实验组平均出血量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者平均出血量、止血时间等计量资料比较

与对照组比较，**P<0.01。

实验组恶心呕吐发生率4.0%, 对照组无恶心呕吐症状发生，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。实验组发热发生率15.0%, 对照组发热发生率36.0%, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。另外2组下腹、臀部疼痛、医院感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组患者并发症发生率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3讨论

子宫收缩乏力是引发产后出血的主要原因之一，可能是通过对子宫平滑肌收缩功能改变导致宫缩乏力引起。有研究[3]表明，子宫平滑肌组织Hsp27表达参与宫缩乏力性产后出血，可能机制是该蛋白表达对肌细胞骨架结构影响，致使子宫平滑肌收缩能力下降，同时雌激素、缩宫素受体等均可能诱导Hsp27表达，一旦上述因素受限则致使Hsp27表达下降，最终引发产后出血。难治性产后出血通常是保守治疗无效后发生，既往临床治疗以双髂内动脉结扎、子宫切除术为主，其中双髂内动脉结扎操作难度大，止血成功率相对低，加上顺产患者需开腹处理，创伤大，易引发切口感染等并发症，增加患者痛苦。子宫切除术止血成功率虽高，但会导致患者失去生育能力，这对有生育需求的患者造成打击，不仅影响患者身心健康，而且易引发医疗纠纷。为此选择一种安全有效、保留患者生育能力方式成为当下研究的重点。

子宫动脉栓塞术在产后出血治疗中应用有一段时间，第一次由Brown等[4]于1979年报道，近年来随着介入技术的快速发展，超选择子宫动脉栓塞术逐渐成为产后出血(特别是难治性产后出血)治疗的主要手段。髂内动脉分支、子宫动脉是子宫血液供应主要来源，三大造影(盆腔造影、双侧髂内动脉及子宫动脉造影)下明确出血部位后将导管插至髂内动脉以栓塞出血动脉远侧及近侧支，可同时阻断近侧及侧支供血，以快速止血[5]。另外当下通常选择明胶海绵颗粒(直径1～3 mm)作为栓塞剂，仅可栓塞至末梢动脉，因而不会引发大面积组织坏死，加上它可于2～3周后被吸收，促进栓塞血管再通，具有快速止血、保留患者生育功能特点[6]。周蕾等[7]通过比较2组患者止血效果、止血效果、平均出血量、并发症等指标，表明子宫切除术、超选择子宫动脉栓塞术治疗难治性出血均有效，但后者具有快速止血、创伤小、保留患者生育功能特点。本研究结果显示，实验组止血成功率99.0%，较对照组的100.0%无显著差异(P>0.05), 同时实验组手术时间、止血时间明显比对照组短，差异有统计学意义(P<0.01), 提示超选择子宫动脉栓塞术与子宫切除术对难治性出血均有良好的止血效果，但前者止血时间更短，能明显缩短手术时间，减轻患者痛苦，有利于术后康复，最终缩短患者住院时间，促进患者早日康复出院。有研究[8]指出，子宫动脉栓塞术可快速且彻底止血，但对手术操作者要求高，需熟练掌握手术适应证及操作技术，早期对症处理同时尽可能短时间内完成子宫动脉栓塞术，以免因时机延误而影响治疗效果，甚至导致患者死亡。

目前临床关于超选择子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血适应证尚无统一意见，宫缩乏力、软产道明显损伤、凝血障碍异常等引发产后出血患者经保守治疗后无效均可考虑，同时产后出血量超过1 000 mL或晚期产后出血超过500 mL经保守治疗后仍存在出血倾向患者也可采取超选择子宫动脉栓塞术，但合并其他脏器出血、凝血机制严重障碍、肝肾功能严重障碍、造影剂过敏等患者不宜行该术式。为此需根据患者出血情况、医院医疗水平、家属意愿等制定个性化的治疗方案。本文实验组患者栓塞后仍存在阴道活动性出血1例，经分析发现止血失败原因为：欣母沛宫颈注射多次，增加子宫动脉痉挛发生几率，子宫动脉栓塞后解除血管痉挛，致使栓子脱落引起。樊晟等[9]

研究肯定了子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血的效果，但该术易引发发热、下腹疼痛、恶心呕吐等不良反应。本文结果显示，实验组恶心呕吐发生率4.0%，明显比对照组的0.0%高，差异有统计学意义(P<0.05), 这可能与子宫收缩乏力合并胎盘植入引发产后出血患者甲氨蝶呤灌注有关，对症处理后好转。实验组发热发生率15.0%，明显比对照组的36.0%低，差异有统计学意义(P<0.01), 这可能与手术创口感染有关，经抗生素治疗、物理降温等处理后体温慢慢恢复正常。另外，有研究[10]指出，子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血疗效明确，创伤小，且加强围术期护理配合是提高手术止血成功率，降低并发症发生率的重要支撑。为此除了选择专业性强、经验丰富医师执行手术操作外，还要加强医护人员之间的配合，以提高子宫动脉栓塞术止血成功率。

参考文献

[1]王莉, 冯浩, 张敏, 等. 子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血12例的临床分析[J]. 现代妇产科进展, 2013, 22(09): 770.

[2]徐峰, 冯泽蛟, 吴伟, 等. 子宫动脉栓塞在难治性产后出血中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志, 2010, 05(04): 370.

[3]李雪年, 黄晶. 超选择性子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血的临床应用[J]. 中国妇幼保健, 2011, 26(33): 5260.

[4]吉光辉, 蒋荣. 选择性子宫动脉栓塞术治疗产后出血的临床分析[J].贵阳医学院学报, 2010, 35(06): 632.

[5]尹秀菊, 刘国莉, 王山米, 等. 选择性子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血13例临床分析[J]. 中国妇产科临床杂志, 2012, 13(05): 349.

[6]张春. 双侧子宫动脉栓塞术在难治性产后出血中的临床应用[J]. 广西医科大学学报, 2013, 30(03): 434.

[7]周蕾, 黄敬华. 超选择子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血的临床分析[J].华中科技大学学报: 医学版, 2012, 41(04): 494.

[8]万九峰, 董永安, 姬超, 等. 介入栓塞治疗难治性产后出血的临床分析[J]. 中国医刊, 2015, 12(01): 82.

[9]樊晟, 刘岚. 子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血疗效观察[J].山东医药, 2012, 52(37): 92.

[10]冯友银. 难治性产后出血介入栓塞治疗临床观察及护理[J].护士进修杂志, 2013, 28(18): 1726.

收稿日期:2015-06-21