超声胃镜联合螺旋CT检查对胃癌个体化治疗的指导意义

吴　琼, 施　敏, 惠萍萍, 王　霆, 魏　珏, 王玉刚

(上海交通大学医学院附属同仁医院 消化内科, 上海, 200336)

超声胃镜联合螺旋CT检查对胃癌个体化治疗的指导意义

吴琼, 施敏, 惠萍萍, 王霆, 魏珏, 王玉刚

(上海交通大学医学院附属同仁医院 消化内科, 上海, 200336)

摘要:目的评价超声内镜(EUS)联合螺旋CT检查对胃癌患者术前诊断和分期的准确性。方法601例胃癌患者(失随访7例)，于治疗前1周行EUS和(或)螺旋CT检查，确定肿瘤浸润深度(T)、淋巴结转移(N)、远处转移(M)等分期情况，并与术后病理TNM分期进行对照，以评价EUS联合螺旋CT对胃癌TNM分期的准确性。随访1年，评估患者1年生存率、复发率等指标。结果与术后病理结果比较，EUS联合螺旋CT对胃癌术前TNM分期准确率分别为: T分期83.28%，N分期76.21%，M分期99.04%。N分期和M分期方面，联合组与EUS组、螺旋CT组比较，差异有统计学意义(P<0.005)。总体1年生存率86.7%，复发率4.3%，无瘤中位数生存期32.6月，中位数住院时间12 d, 早期胃癌的5年生存率96.43%。结论EUS联合螺旋CT检查对胃癌术前TNM分期准确性较高，以此指导患者的个体化治疗对提高患者1年生存率、降低1年复发率具有较好的临床应用价值。

关键词:超声内镜; 螺旋CT; 胃癌; 治疗

上海市科委自然基金(14ZR1431600); 上海市卫计委科研课题(20134100)

胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第2位，在中国死亡率占所有恶性肿瘤之首。其预后与其分期直接相关，早期胃癌术后5年生存率>95%，而进展期为20%～30%。因此早期诊断、早期治疗对于提高胃癌治疗疗效、降低病死率具有重要意义。超声内镜(EUS)对肿瘤侵犯深度的判断率达85%以上，常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶，有助于区分早期和进展期胃癌[1]。目前多层螺旋CT扫描技术成熟，可较好观察消化道壁外情况及远处器官有无转移癌，已成为临床必查项目。在治疗方面，胃癌的发病率逐年递增，但5年生存率仍较低，尤其是进展期胃癌生存率更低[2]。近年来随着内镜技术以及外科微创的进步和发展，胃癌的治疗虽然取得了更大的发展，但是其疗效仍不理想，而对于胃癌患者的个性化治疗越来越为人们所重视[3-4]。但目前对于进展期胃癌的治疗效果仍不佳，其一直是研究的热点。近年来新辅助化疗的推广使进展期胃癌的治疗得到了长足的发展，患者预后明显提升，但是其大规模临床试验相关报道仍然很少[5]。本研究以术后病理TNM分期作为金标准，应用EUS联合螺旋CT对胃癌患者进行术前临床分期，与手术及术后病理比较以探讨二者联合应用对胃癌分期的准确性，并评估其对指导胃癌患者的个性化治疗的临床价值。

1资料与方法

1.1　一般资料

2008年1月—2014年2月在本院行外科手术治疗并符合入组条件的胃癌患者共311例，其中男208例，女103例，年龄30～91岁，中位数年龄61岁。均于术前1周进行EUS和螺旋CT检查，检查结果分别由专人进行评定。所有患者签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2　内镜超声检查

使用日本Fujinon SP-701型超声系统主机，环扫型电子超声内镜EG-530UR，超声内镜频率为5、7.5、10、12 MHz。超声小探头主机Fujinon SP-702，小探头频率为12、15、20、25 MHz。患者检查前空腹12 h，左侧卧位，超声内镜送入胃内后，先行常规胃镜检查，了解胃内大致情况并尽可能吸净胃内食物残渣和黏液后，插入超声胃镜至十二指肠降部(幽门梗阻者除外)，退镜时观察。抽吸空气，注入脱气水300～800 mL，沿十二指肠降段逐段后退连续扫描至贲门。通常扫描较大病变和淋巴结时用超声内镜，而对于较小的病灶则结合小探头判断病变的浸润深度。

1.3　螺旋CT检查

使用美国GE32排螺旋CT机进行检查。患者检查前禁食12 h，CT扫描前10 min内快速口服清水500～800 mL，先行CT平扫检查，然后再行增强扫描，肘静脉注射对比剂优维显100 mL(碘普罗胺300 mg), 扫描层厚3～4 mm, 层距3～4 mm, 扫描范围上界为膈圆顶，下界为肾下极，分动脉期、门脉期。

1.4　胃癌分期

采用国际抗癌联盟(UICC )第5版TNM分期标准进行分期。用T表示浸润深度: T1: 肿瘤侵及黏膜和(或)黏膜肌或黏膜下层; T2: 肿瘤侵及肌层或浆膜下; T3: 肿瘤侵透浆膜; T4: 肿瘤浸犯邻近结构。用N表示淋巴结转移: N0: 无淋巴结转移; N1: 1～6个区域性淋巴结转移; N2: 7～15个区域性淋巴结转移; N3: 超过15个区域性淋巴结转移。用M表示远处转移: M0: 无远处脏器转移; M1: 有远处脏器转移(包括肝、肺、腹膜、肾、腹腔淋巴结和腹水)。

1.5　个体化治疗的效能评价

收集2008年1月—2014年2月本院共明确诊断胃癌病人共601例(失随访7例)，实际统计594例(男401例，女200例)，治疗前行超声内镜联合螺旋CT进行治疗前TNM分期评估共计304例(男205例，女99例，中位数年龄62岁)，其中行术前辅助化疗+手术89例；根治性手术20例；姑息性手术16例；介入化疗或静脉化疗分别为23例、28例，共计51例；手术后联合介入和(或)静脉化疗共计100例；内镜下ESD或EMR术28例。仅行超声内镜或螺旋CT治疗前评估共计290例(男193例，女97例，中位数年龄62岁)，其中术前辅助化疗+手术94例；手术治疗34例，其中根治性手术14例，姑息性手术20例；介入化疗或静脉化疗分别为22例、33例，共计55例；手术后联合介入和(或)静脉化疗共计107例。统计患者1年后生存率、复发率、住院时间、无瘤生存期等指标。其中治疗方案均按当时最新胃癌治疗指南执行，并且取得患者知情同意权。

2结果

311例胃癌患者中，与术后病理结果比较, EUS对胃癌患者肿瘤浸润深度T分期的准确率分别为86.15%(T1)、79.17%(T2)、81.94%(T3)和87.04%(T4), T分期总准确率为83.28%。EUS对胃癌胃癌淋巴结转移N分期的准确率分别为77.50%(N0)、74.22%(N1)、58.70%(N2)和30.95%(N3), N分期总准确率为64.63%。EUS对胃癌M0、M1分期的准确率分别为98.19%、37.14%, 总准确率为91.32%。螺旋CT对胃癌淋巴结转移判断N分期的准确率分别为82.50%(N0)、73.20%(N1)、75.00%(N2)和71.43%(N3), N分期总准确率为75.88%。螺旋CT对胃癌M0、M1分期的准确率分别为100%、91.43%，总准确率为99.04%。EUS联合螺旋CT对胃癌术前TNM分期准确率，T分期83.28%，N分期76.21%, M分期99.04%, 均高于独立应用EUS或螺旋CT组。对于N0、N1分期的判断准确率，EUS和螺旋CT分期判断的准确率接近，但对于N2、N3分期的判断螺旋CT明显高于EUS(χ2=4.900,P=0.039; χ2=12.495,P=0.001)。N分期总准确率，二者联合后明显高于单独使用EUS或螺旋CT组，差异具有统计学意义(χ2=13.479,P<0.005)。对于M1即胃癌有远处转移的比较, EUS及HCT的准确率分别为37.14%, 91.43%, 螺旋CT对M1的判断明显优于EUS(χ2=9.143,P<0.005)。EUS联合螺旋CT对M分期的总体准确率与单独使用EUS或螺旋CT组比较，差异具有统计学意义(χ2=36.189,P<0.005)。见表1。

表1　胃癌患者EUS、螺旋CT检查准确率对照以及2组间统计学分析

通过超声内镜联合螺旋CT行治疗前TNM分期指导进一步个体化治疗，总体1年生存率提高至86.7%，复发率降至4.3%，无瘤中位数生存期延长至32.6月，中位数住院时间下降至12 d，其中早期胃癌的5年生存率达96.43%。通过超声内镜联合螺旋CT指导个体化治疗组与仅治疗前行超声内镜或螺旋CT组比较，不论是总体，还是各个亚组之间，性别、肿瘤分型、TNM分期等均无显著差异。在患者1年生存率评估方面，发现2组间手术+化疗亚组以及总体比较具有显著差异(P<0.005)，其余亚组差异无统计学意义，但是通过超声内镜联合螺旋CT指导个体化治疗各个亚组均明显高于治疗前行超声内镜或螺旋CT组。在1年局部复发率方面，发现2组间手术+化疗亚组以及总体比较差异具有统计学意义(P=0.027，P=0.032), 其余亚组差异无统计学意义，但通过超声内镜联合螺旋CT指导个体化治疗各个亚组均明显低于治疗前仅行超声内镜或螺旋CT组。见表2、3。

3讨论

目前，胃癌的发病率、死亡率均位于恶性肿瘤前列，由于其在早期阶段缺乏典型症状和体征，大部分患者诊断时已经为晚期，预后极差。而目前根治性手术仍是进展期胃癌患者的主要治疗策略，但是胃癌术后复发率高达50%～70%, 5年生存率仅20%～50%[6-7]。因此，早期诊断、早期治疗对于提高患者的预后具有极其重要的意义。目前，常规胃镜检查结合活检病理检查仍是胃癌诊断最可靠的检查方法。但是常规胃镜检查仅能发现病灶和初步判定病灶的大小，对病灶浸润深度、淋巴结转移以及有无远处转移均无法判断，而胃癌患者手术根治率高低的关键在于术前准确的肿瘤TNM分期。目前，胃癌术前TNM分期的判断手段有多种，如EUS、螺旋CT、MRI等，但由于医疗条件限制，目前EUS、螺旋CT应用较为普遍[8]。国外报道[9]发现，EUS对胃癌患者术前T分期的总准确率较高，达到80%以上。本研究304例胃癌手术患者，EUS术前T分期总准确率为83.22%, 与文献[10]报道相近。国外报道和本研究都提示EUS对T分期的评价基本正确，但存在过度或不足现象。与术后病理对照，本研究中有51例分期不当，其中分期不足的18例，过度分期的33例。综合考虑可能造成EUS判断误差的主要原因为肿瘤深处的微小浸润[11], 另外需考虑操作者的经验等方面。EUS对胃癌患者淋巴结转移的敏感性偏低，在N分期中，N0、N1的分期判断准确性尚可，对于N2、N3分期的准确性则明显低于螺旋CT。考虑原因可能为: EUS探查范围较小，其穿透力弱，探查深处有限，且容易受周围脏器等的影响，另外由于操作者的主观观察，可能优于经验不足而影响[12]。为了避免肿瘤分期不足或过度分期，提高EUS对于胃癌治疗前分期的敏感性，检查时需要及时调整探头，可以通过提高检查医师技术水平得到进一步改善，从而提高EUS的敏感性和准确率。但是EUS对腹水的诊断敏感性较高，对于胃癌引起的胃周、肝周积液亦能探查到，本组病例中5例患者被探及腹水，故做出了腹膜转移的诊断。但是在远处转移方面螺旋CT检查明显优于EUS，本研究中螺旋CT对M1分期准确率达到91.43%。EUS联合螺旋CT不但避免分期不足或过度分期，也明显提高了对胃癌术前分期的敏感性，值得在胃癌治疗前分期诊断方面进行推广。

表2　EUS联合HCT分期与EUS或HCT指导分期患者治疗后效能对比评价

注：*表示为胃镜下标本病理结果，其余均为手术标本病理结果。TNM分期均为术后分期。

表3　EUS联合CT分期与EUS或HCT指导分期患者治疗后各个亚组以及总体统计学分析

在治疗方面，胃癌患者目前仍然是采用以手术为主的综合治疗，但总体生存率较低，尤其是进展期胃癌，其个体化治疗目前研究较多。随着内镜技术的逐步成熟，微创外科也形成和发展起来。目前，早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和传统的外科手术。内镜下切除与传统外科手术相比，具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当：5年生存率均可超过90%[13]。因此，国际、国内多项指南和本研究均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。内镜下切除是近年来兴起的早期胃癌微创治疗方法，主要术式包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜剥离术(ESD)。自从2008年ESD被引入本院后，因其手术创伤小、患者术后恢复快而得到迅速推广。ESD治疗胃癌的手术适应证包括: ① 非溃疡型黏膜内癌：组织分化良好、不论肿瘤大小; ② 溃疡型黏膜内癌：组织分化良好、肿瘤直径<3 cm。内镜切除前均应使用超声内镜检查，确定病变的浸润深度、范围大小以及有无淋巴结的可疑转移。在转移风险较大的病例中如采用内镜下切除的处理方式将导致治疗的延误，因此治疗前的分期准确性至关重要。虽然内镜下切除早期胃癌的近期效果尚可，但远期疗效尚待进一步的临床研究。

从手术方式来说, ESD和EMR为局部切除，不能处理淋巴结，存在淋巴结转移的早期胃癌的治疗应采用手术治疗为主的综合治疗方法，对于全身状况较好、能耐受手术、又无远处转移的患者应争取行胃癌根治术治疗。胃癌根治手术的原则包括：充分切除原发灶，彻底清除胃周淋巴结和完全消灭腹腔内的游离癌细胞。而关于淋巴结清除范围在东、西方仍存在较大争议，但目前大部分研究显示D2根治术能明显提高进展期胃癌的长期生存率。化疗方面，一线化疗可选择的药物主要包括氟尿嘧啶类(5-FU，S-1，卡培他滨)，铂类(顺铂、奥沙利铂)、紫衫类(多西他赛，紫杉醇)、表柔比星、伊立替康等[14-15]。而二线及二线以后化疗在晚期胃癌治疗中的地位，是在近年才得到确立，但标准的治疗方案仍在探索中，仍不明确。自上世纪80年代Bonadonna等提出了新辅助化疗的概念以来，英国的MAGIC、法国的FFCD9703等多项大规模随机临床试验研究已证实了术前进行系统性化疗是胃癌综合治疗的有效手段之一[16-18]。但是目前对于不同人群的差异性分析，国内外的相关探索也较少。因为考虑到患者行新辅助化疗后即进行外科手术治疗，所以合理选择病人以及治疗方案显得相当重要，这仍需要进一步研究分析以期为临床工作提供理论依据。

胃癌患者治疗前分期的准确判断对于患者进一步治疗起着非常重要的作用，目前对于胃癌术前分期的评判存在较大分歧。本实验对2008—2014年本院共明确诊断胃癌患者治疗进行综合分析，发现采用超声胃镜联合螺旋CT对患者术前进行临床分期后再进一步拟定治疗方案，其1年生存率明显高于单用超声胃镜或螺旋CT简单术前分期组。且其中可以看出经超声胃镜联合螺旋CT评估无明显淋巴结转移的早期胃癌患者行ESD或EMR术，1年生存率明显高于其他组，1年复发率亦明显低于其他组。而术前辅助化疗后患者1年生存率也较高，复发率较低。而且在治疗过程中研究发现S-1新辅助化疗联合手术治疗局部进展期胃癌具有较好的近期疗效，且安全性良好，与国内外其他报道相近[19]。同时研究发现手术前介入化疗对于进展期胃癌的患者能提高切除率, 能大量杀伤肿瘤细胞, 初步疗效令人满意，患者预后较好，但仍然需要进一步研究证实。

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Guiding significance of endoscopic ultrasonography combined with spiral CT examination in individualized treatment of patients with gastric cancer

WU Qiong, SHI Min, HUI Pingping, WANG Ting, WEI Jue, WANG Yugang

(DepartmentofGastroenterology,ShanghaiTongrenHospitalAffiliatedtoSchoolof

MedicineofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai, 200336)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the accuracy of the diagnosis and the staging of endoscopic ultrasonography (EUS) combined with spiral CT in patients with gastric cancer. MethodsA total of 601 patients with gastric carcinoma (7 cases lost) were checked by EUS and (or) spiral CT one week before treatment in order to determine the tumor infiltration depth (T), lymph node metastasis (N) and distant metastases (M), and these results were compared with postoperative pathologic results to evaluate the accuracy of TNM by EUS and spiral CT. After follow-up of one year, one year survival rate and recurrence rate were evaluated. ResultsCompared with postoperative pathological results, the rate of TNM by EUS with spiral CT were as follows: T phase was 83.28%, N phase was 76.21%, and M phase was 99.04%. There were significant differences in N phase and M phase among three groups (χ2=13.479,P<0.005). One year survival rate was 86.7%, the recurrence rate was 4.3%, the median disease-free survival time was 32.6 months, the median number of days in hospital was 12 days, 5-year survival rate of early gastric cancer was 96.43%. ConclusionEUS combined with spiral CT has a higher accuracy of TNM staging before operation, and it has a good clinical application value in improving one year survival rate and reducing one year recurrence rate.

KEYWORDS:ultrasonography; spiral CT; gastric cancer; therapy

通信作者:王玉刚, E-mail: wangyugang@sina.com

基金项目:国家自然科学基金资助项目(81472242); 上海市医学重点学科建设基金资助项目(ZK2012A05);

收稿日期:2015-04-25

中图分类号:R 735.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-024-05DOI: 10.7619/jcmp.201521007