肱骨远端骨折的肘后侧手术入路进展

2015-02-24林小丰艾尔肯阿木冬

医学理论与实践 2015年1期

关键词：鹰嘴尺骨断端

林小丰　艾尔肯·阿木冬

新疆医科大学第六附属医院，新疆乌鲁木齐市　830002

肱骨远端骨折的肘后侧手术入路进展

林小丰艾尔肯·阿木冬

新疆医科大学第六附属医院，新疆乌鲁木齐市830002

摘要目前国外大部分的学者认为切开复位内固定肱骨内外侧柱是治疗成人肱骨远端骨折的首选方法，术后早期进行功能锻炼，最大限度的恢复肘关节的功能。由于现代高能量损伤增多及人口老龄化，骨折类型愈来愈复杂，无疑又给手术治疗增加了难度，对骨折的显露要求更高，肱骨远端骨折切开复位内固定接受程度最为广泛的入路为尺骨鹰嘴截骨入路，近年避免造成鹰嘴骨折的肘后入路逐渐增多。本文回顾国内外肱骨远端骨折的肘后入路作一综述。

关键词肱骨远端骨折肘后入路

解剖的特殊性与损伤机制的复杂性使肱骨远端骨折治疗相对棘手，预后很少有“正常”的肘关节。治疗目的为通过稳定的内固定使关节面达到解剖复位，从而进行早期功能锻炼。为达到解剖复位，骨折的显露至关重要，现对肱骨远端骨折肘后侧入路予以综述。

1介绍及分型

肱骨远端骨折占所有肘关节骨折的2%，损伤机制包括皮肤参与的高能创伤及骨质疏松参与的低能量损伤[1]。Jupiter分型，描述了25种类型，这种分类系统是基于与肘关节稳定性有关的“双柱”和联结弓提出的。Ⅰ型关节内骨折；Ⅱ型关节外囊内型骨折；Ⅲ型关节外囊外型骨折[2]。目前国内外的大部分专家、学者主要采用AO/OTA分型[3]。

2解剖

肘关节由肱骨下端与尺桡骨近端构成，包括肱尺关节、肱桡关节及桡尺近侧关节，一个共同的关节囊将其包被，囊外有韧带、滑膜囊及肌肉等包绕，对关节起着支持、保护及运动作用，上臂肌肉的止端与前臂肌的起端覆盖肘关节，根据其经过与肘关节的位置关系，分为四组，前侧组即屈肌群，后侧组即伸肌群，内侧组即旋前屈肌群，外侧组即旋后伸肌群，在不同神经支配的肌肉或肌群间，存在神经界面，为手术进达关节的理想入路。肱骨远端扁平且前倾30°，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅为一极薄的骨片，髁上部为松质骨与皮质骨交界处，又是三棱柱转变为圆柱的移形区，肘关节腔间隙狭小，因而易造成各种挫伤、内出血及累及关节面的骨折等，必须施行早期活动，防止关节僵直[4]。

3损伤机制

因为损伤机制的复杂性，粉碎性骨折非常常见，尤其在老年患者中。一般认为尺骨近端碰撞肱骨远端关节部分造成骨折，肘关节的屈伸会对骨折移位产生影响，当肘关节屈曲时，关节碎片向前移位，而肘关节伸直时，典型的向后移位[5]。也有学者认为，内外髁分离是由于肱骨干向远侧移位作用于髁部所致。由于骨骼失去完整性，不能对抗肌肉的收缩，常常移位，当肘关节伸直位肘内翻或外翻造成内髁或外髁骨折，伴有对侧关节韧带损伤，造成肘关节不稳[1]。

4诊断

患肢肿胀、疼痛、活动受限，肘后三角关节正常或异常[6]。肘后外侧凹陷处积血提示关节内骨折[7]。血管损伤最常发生在髁上骨折，血管损伤必须急诊处理，神经损伤占25%，包括正中神经损伤及尺神经损伤，这些并发症对手术入路有影响[8]。标准正侧位X线片可以确诊，但患者很难配合拍摄标准正位片，再加上骨块移位，X线不能确定所有骨块及粉碎程度，进而不能指导手术计划，Doornberg认为三维重建与CT 扫描只有在外科术前制定手术方案才有意义[9]。

5手术入路

根据骨折的类型、关节面波及范围、固定方式及患者要求等选择手术入路。合理的入路对患者术后功能恢复有着积极的作用。后侧入路是通过一个切口简单的观察内外侧柱结构的唯一入路，当前肘后侧手术入路主要有以下几种：保留肱三头肌止点入路、肱三头肌自内向外翻转入路、肱三头肌劈开入路[10]。研究发现经肱三头肌双侧入路、肱三头肌舌状瓣翻转入路和尺骨鹰嘴截骨入路显露关节面水平分别为35%、46%和57%[11]。Juan等研究发现肘部关节成形术不需要考虑绝大多数低位经髁骨折[12]。尺神经必须要尽早由尺神经沟内游离出来并用橡胶条牵开予以保护，目前对尺神经沟内游离尺神经并予以保护已达成共识，存在争议的是在关闭切口时，是否常规将尺神经前置[13]。

5.1尺骨鹰嘴截骨入路尺骨鹰嘴截前，先用直径2.0mm克氏针于鹰嘴尖端向尺骨髓腔平行钻两孔，在距鹰嘴尖端约2cm处与尺骨干纵轴垂直于鹰嘴关节面先用电锯再用薄骨刀行“V”形截骨，将骨块连同肱三头肌牵向近端，显露骨折断端[14]。尺骨鹰嘴截骨入路的优点：对骨折断端及远端关节面显露最好，术后可早期进行功能锻炼，为目前应用最为广泛的入路;不足：需做一经尺骨鹰嘴关节面的截骨，人为造成新的“骨折”，且新“骨折”需进行内固定，患者心理不容易接受[1]。

5.2肱三头肌舌状瓣入路舌尖朝上位鹰嘴突上方10cm处，基部在关节缘，作肱三头肌舌状造瓣，切瓣时刀要向中线偏斜，要求舌状瓣厚度自近而远逐渐增厚，翻转舌瓣，在中线切开剩余的肱三头肌和骨膜组织，显露骨折断端[15]。肱三头肌舌状瓣入路的优点：操作相对简单，不干扰其他骨性结构;不足：肱骨髁远端关节面显露不够充分，尤其是在C3型骨折患者中，不易获得解剖复位，或实施内固定操作时空间不够，且干扰了肱三头肌的血运和肌肉的神经支配，不能早期功能锻炼，造成关节僵直[16]。

5.3肱三头肌肌腱止点横断入路尺骨鹰嘴上肱三头肌肌腱止点近端约0.8cm处切断肱三头肌肌腱，分别由内、外侧肌群间隙向近端钝性分离，严格骨膜下剥离，将肱三头肌翻转向外侧，显露骨折断端[17]。肱三头肌肌腱止点横断入路的优点：骨折断端显露良好，对肱骨内外侧柱结构显露较好，肱三头肌肌腱的血供较好，使其能迅速愈合，从而为早期功能锻炼争取珍贵时间;不足：对肱骨远端关节面及肘关节前方及远端显露较差及肌腱断裂相关并发症。

5.4肱三头肌两侧入路钝性分离肱三头肌筋膜，内侧从前侧组的肱二头肌与后侧组肱三头肌间隙进入，外侧从后侧组的肱三头肌与外侧组的肱桡肌间隙进入，分别牵开即可暴露骨折断端[18]。肱三头肌两侧入路优点：肱三头肌止点予以保留，同时肘肌的血液供应及神经支配被保留，也保留了肘关节的后外侧动态稳定，可以承受早期功能锻炼，若显露不足，可转变为鹰嘴截骨入路，若骨折粉碎无法固定，可转变手术方式为全肘关节置换术;不足：肱骨远端关节面显露不足,因此对C3型骨折显露较差[16]。

5.5肱三头肌-肘肌瓣入路由肱三头肌内侧边缘向远端钝性分离，切开前臂深筋膜和尺骨近端骨膜，将肱三头肌尺骨鹰嘴附着点锐性分离，保留肱三头肌、前臂外侧筋膜及尺骨骨膜的解剖完整性，将肱三头肌及肘肌向外侧翻转，严格骨膜下剥离，显露骨折断端[19]。肱三头肌-肘肌瓣入路的优点：骨折断端及远端关节面显露充分，降低周围组织损伤，解剖连续性予以保留，可以早期进行屈伸等功能锻炼；不足：伸肘装置肌力减弱，相关的肱三头肌无力[16]。

5.6肱三头肌松解入路沿肱三头肌正中切开肌肉及其肌腱，于桡神经沟内将桡神经游离并橡胶条牵开予以保护，严格进行骨膜下剥离，显露骨折断端[20]。肱三头肌松解入路优点：肱三头肌纵行切开，避免术后三头肌挛缩的瘢痕愈合，解剖连续性予以保留，允许患肢早期功能锻炼;不足：切口较长，需对周围组织剥离较多，手术创伤较大，桡神经的医源性损伤、骨化性肌炎及骨不连等发生几率高[16]。

5.7骨肘肌瓣入路将肱三头肌内侧头由后方关节囊到内侧肌间隙分离，向尺骨近端切开前臂内侧浅筋膜，切开尺骨骨膜，严格骨膜下剥离，将筋膜及骨膜向外侧翻转，对肱三头肌肌腱鹰嘴附着点进行截骨形成1个骨块 (厚3~5mm，直径1~2cm)，显露骨折断端[21]。骨肘肌瓣入路的优点：肱三头肌鹰嘴止点翻转骨块未破坏伸肌群的解剖连续性，允许术后早期进行主动及被动的功能锻炼；不足：肱三头肌尺骨鹰嘴止点骨块修复不良或不正确导致伸肘无力，对临床医生经验要求较高，否则对骨折周围软组织剥离较多，术后肿胀明显、疼痛严重，无法实现早期功能锻炼。

肱骨髁内前方有肱动脉、正中神经通过，在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，在肱骨内侧有尺神经，外侧有桡神经[7]。术前应完善CT及三维重建等相关术前检查，明确骨折类型及并发症。根据不同的类型选择合适的手术入路，充分告知各种入路的优缺点及治疗建议，争取患者最大限度的配合，良好的复位，坚强的固定及积极、合理的功能锻炼，力求最佳的预后。

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(本文通讯作者：艾尔肯·阿木冬)

(编辑落落)