不同血糖检测方式联合胰岛素强化治疗降糖效果比较

陈 虹，邱云霞，赵桂东，徐 涛，曲 燕，王 霞

（胜利石油管理局胜利医院内分泌科，山东 东营 257055）

不同血糖检测方式联合胰岛素强化治疗降糖效果比较

陈 虹，邱云霞，赵桂东，徐 涛，曲 燕，王 霞

（胜利石油管理局胜利医院内分泌科，山东 东营 257055）

目的 探讨糖尿病患者不同血糖检测联合不同胰岛素强化治疗方法的降糖效果，寻找最佳降糖方案。方法 选择使用胰岛素强化治疗的糖尿病患者119例，根据血糖监测联合胰岛素强化治疗方法将其随机分为3组。采用实时动态血糖监测系统(CGMS)、胰岛素泵持续皮下输注系统(CSII)及监护(CareLink软件)联合治疗的39例为3C组；采用CSII强化治疗，以用指尖末梢血糖监测的40例为CSII组；采用每天多次胰岛素注射(MDI)强化治疗，应用CGMS监测血糖的40例为MDI组。观察各组平均血糖(MBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)、低血糖尤其是无症状性低血糖(HUN)的情况及糖化血红蛋白(HbA1C)的变化。结果 与治疗前相比，3组治疗后MBG和HbA1C均明显下降(P＜0．05)；与MDI组相比，3C组及CSII组下降水平更明显(P＜0．05)，但与3C组相比，CSII组下降水平不明显(P＞0．05)。3C组MAGE显著低于CSII组及MDI组(P＜0．01)，而后两组间MAGE变化不明显(P＞0．05)；与MDI组相比，3C组出现低血糖的次数显著减少（P＜0．01）；与CSII组相比，3C组发现低血糖尤其HUN例次显著增加(P＜0．05)。结论 频繁指尖血糖监测仍有绝大多数的低血糖未被发现，尤其是HUN；在相同检测条件下，胰岛素泵治疗及精细调控情况比分次胰岛素注射效果好；动态血糖监测联合胰岛素泵治疗，能显著减少血糖波动，减少低血糖的发生率，为最佳降糖方案。

糖尿病；实时动态血糖监测系统；胰岛素泵治疗；血糖监护

在糖尿病患者早期治疗时，侧重于预防慢性高血糖及并发 症。降低并稳定患者的血糖，可以减少对靶器官的损害，提高临床治疗效率，提高患者生活质量。笔者比较了不同强化降糖方法联合不同血糖监测方式的降糖效果，旨在为临床选择最优的降糖方案提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院内分泌科2013年2月至12月收治的119例胰岛素强化治疗的糖尿病患者，均符合1999年世界卫生组织的糖尿病诊断标准。其中男73例，女46例，排除严重感染、严重肝肾疾病、心功能不全及有糖尿病急性并发症患者。将119例患者随机分为3组，其中3C组39例，男23例，女16例，平均年龄（53．55±8．67）岁；CSII组 40例，男 25例，女 15例，平均年龄（51．22±8．90）岁；MDI组 40例，男 27例，女 13例，平均年龄（50．52±9．47）岁。3组患者一般资料见表1，比较无统计学差异(P＞0．05)，具有可比性。

表1 3组患者一般资料比较(±s)

表1 3组患者一般资料比较(±s)

注：BMI为体重指数。

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1．2 方法

胰岛素选用门冬氨酸胰岛素(商品名诺和锐，丹麦诺和诺德公司，国药准字 J20100124)，起始剂量体重(kg)×0．5 U／d。将患者50%的全天使用胰岛素总量作为基础量，再按照患者的不同病情，即糖尿病分型、年龄、近期血糖控制情况以及体重等因素，在基础量上增加10%，且将基础量÷24作为每 1 h输注的基础率，剩余部分作为患者每天3餐前的负荷量。按照1∶1∶1 或4∶3∶3比例在患者3餐之间进行分配，并根据患者餐后 2 h血糖进行适当调整。正常基础状态下胰岛素的分泌不能按照平均分配基础率的方式，应按照基础率再进行有效分段，大部分患者应设置 6段基础率。凌晨时段的基础率最低，黎明时最高。准确定位患者的血糖控制目标，实时监测患者的血糖，并且经过血糖监测调整基础率。根据血糖情况调整胰岛素泵基础率、餐前负荷量。

3C组采用实时动态血糖监测722胰岛素泵(CSII)强化治疗；CSII组采用CSII强化治疗，采用指尖末梢血糖监测（美国罗氏末梢血糖仪）；MDI组采用每天多次胰岛素注射(MDI)强化治疗，应用动态血糖监测系统（CGMS）监测血糖。MDI组基础量及餐前量计算同前，餐前量给予诺和锐，3餐前即刻皮下注射，根据餐后2 h血糖进行调整；基础量予诺和灵N每晚10：00皮下注射1次，根据夜间血糖及空腹血糖调整。CSII组1 d内应监测8次指尖血糖(3餐前、餐后2 h、睡前、凌晨3：00)。3C组与MDI组患者每天应监测4次指尖末梢血糖，并进行有效校正。3组患者均按照血糖监测结果对胰岛素剂量进行有效调整。

记录3组患者在接受治疗3 d内的平均血糖(MBG)、平均血糖波动幅度(MAGE，以波动峰值到谷值的方法计算)以及低血糖尤其是无症状性低血糖(HUN)的情况，血糖控制达标（空腹血糖控制在4．4～6．1 mmol／L，餐后2 h血糖控制在4．4～8．0 mmol／L）。患者血糖稳定后应实施胰岛素治疗、口服降糖药物治疗或口服降糖药与胰岛素联合治疗，并进入随访阶段。观察治疗3个月后空腹静脉血糖化血红蛋白(HbA1C)水平。

1．3 统计学处理

2 结果

2．1 血糖变化情况

治疗3 d时各组MBG水平变化见表2。3C组MAGE为(5．91±1．40)mmol／L，显著低于CSII组的(7．36±1．44)mmol／L 及 MDI组的 (7．33±1．47)mmol／L(P＜0．01)，而后两组间MAGE变化不明显(P＞0．05)。

表2 治疗3 d时各组患者MBG水平变化(±s，mmol／L)

表2 治疗3 d时各组患者MBG水平变化(±s，mmol／L)

注：与本组治疗前相比， P＜0．05；与 MDI组相比，＃P＜0．05；与CSII组相比， P＜0．05。

组别3C组(n=39）CSII组(n=40）MDI组(n=40）治疗前12．79±3．71 12．50±3．27 12．28±2．66治疗后8．02±1．41 8．15±1．52 8．93±1．93下降水平4．77±2．30＃4．35±1．75＃3．35±0．73

2．2 低血糖发生情况

3C组4例出现7次低血糖事件，其中3例出现HUN(7．69%)；MDI组6例出现13次低血糖事件，均出现HUN(15．00%)。HUN血糖值3．0～3．9 mmol／L，以凌晨1：00～3：00最多见，持续时间变异很大，从30～180 min，存在个体差异。与MDI组相比，3C组出现低血糖的次数显著减少（P＜0．01）。CSII组分别发生2例3 次HUN(5．00%)，与CSII组相比，3C组发生低血糖多4～5倍，且HUN发生得较多(P＜0．05)。

2．3 随访3个月HbA1C变化情况

与治疗前相比，治疗随访3个月后各组HbA1C水平较治疗前均明显降低(P＜0．05)；与MDI组相比，3C组与CSII组均显著降低(P＜0．05)，而3C与CSII两组间变化不明显(P＞0．05)，见表3。

表3 各组患者HbA1C水平比较（±s，%）

表3 各组患者HbA1C水平比较（±s，%）

注：与本组治疗前相比， P＜0．05；与 MDI组同期相比，＃P＜0．05；与CSII组治疗3个月时相比， P＜0．05。

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3 讨论

胰岛素强化治疗能延缓和减少糖尿病的并发症。美国和加拿大联合进行的糖尿病控制与并发症研究（DCCT）对1 441例1型糖尿病进行了为期6．5年的研究，结果发现，胰岛素强化治疗组使视网膜病变的危险性下降了76%，病情进展减少了54%，增殖性视网膜病变危险下降了47%，尿蛋白不小于40 mg／d的危险降低了39%，尿蛋白不小于300 mg／d的危险下降了54%，临床糖尿病神经病变的发生率下降了60%。说明胰岛素强化降糖治疗能减少糖尿病慢性并发症的发生，尤其是微血管病变[1-2]。日本学者在2型糖尿病的研究中也发现，与对照组相比，进行胰岛素强化治疗组血管并发症明显下降[3]。DCCT与英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）分别对大样本的1型和2型糖尿病患者进行为期平均10年的长期随访，结果证实，早期降糖达标可使糖尿病患者受益。因此，严格血糖控制是延缓和预防慢性并发症最关键和最有效的措施。

患者血糖会随着胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能的受损程度而不断增高，且波动程度增大。研究显示[4-5]，患者的血糖水平不稳定引发糖尿病慢性并发症危险性会逐渐超过血糖绝对水平，所以选择平稳安全的降糖药物、最佳的胰岛素输注方式及最佳的血糖监测，显得尤为重要。

CSII可有效模拟生理性胰岛素分泌模式，减少患者肝糖的输出量，不断增加外周组织对葡萄糖的摄取量与有效利用度，有效改善患者第一时相胰岛素分泌，逐渐缩短对高血糖的控制时间，提高对高糖毒性的清理速度。治疗时，患者在同一部位使用同一个注射泵，可提高吸收的准确性，增强稳定性，减少胰岛素在皮下沉积而引发并发症，减少了患者运动后胰岛素吸收的危险。本研究显示，患者在接受胰岛素强化治疗后的 MBG以及 HbA1C水平下降显著，且与 MDI组患者相比，3C组和 CSII组患者的水平降低更显著（P＜0．05）。这表明短期胰岛素泵强化治疗控制血糖的有效性高于多次胰岛素皮下注射，与 Pańkowska等[6]研究的结论一致。由于实施MDI疗法的患者在餐前及基础胰岛素用量较大，且机体内部的胰岛素水平差异较大，导致血糖波动幅度较大、低血糖发生较多，且持续时间长对糖尿病慢性并发症的防治带来不利影响。CSII是临床胰岛素强化治疗的有效手段。

胰岛素强化治疗有效降低了患者低血糖的发生率。由于糖尿病患者存在胰岛素分泌障碍，升降糖调节机制以及中枢神经介导的交感神经系统对低血糖反应存在缺陷[7]，因此这类患者极易发生危害性更为严重的HUN。一次严重性的医源性低血糖而引发的心血管事件，将会消除维持血糖正常值中的作用[8]。及时发现并纠正低血糖，是治疗老年糖尿病患者的关键。本研究结果显示，与CSII组相比，3C组及MDI组发现低血糖尤其是HUN的次数明显增多(P＜0．05)，这表明频繁指尖血糖监测可能使大部分的低血糖未被发现，特别是 HUN。与 CSII组相比，3C组MBG及HbA1C水平虽无差异(P＞0．05)，但MAGE显著降低（P＜0．01），说明CGMS可及时发现血糖异常波动。因此，CGMS持续监测血糖变化，可及时监控血糖漂移的幅度及低血糖发生(尤其HUN)的频率及持续的时间，为使用胰岛素泵的患者细致地划分基础率和餐前大剂量，制订个体化治疗方案提供依据，弥补单纯依靠指尖血糖和HbA1C无法提供全部信息、无法区分主要的和细小的血糖波动等的缺陷。CGMS的监测结果和传统血糖监测具有密切关系，且保持良好相关性[9-10]。CGMS可作为监测血糖的有效方法。与MDI组相比，3C组出现低血糖的次数显著减少（P＜0．01），说明在相同条件情况下，胰岛素泵根据CGMS检测效果精细调节胰岛素的剂量，能显著减少血糖波动，减少低血糖的发生率比分次胰岛素注射效果好。

综上所述，CSII能够精确调整胰岛素的剂量，CGMS监测血糖的波动及低血糖的发生，尤其是发现HUN，避免了传统血糖监测以点盖面的局限性。CSII，CGMS，CareLink软件联合应用，根据CGMS的检测情况，可及时精细调整胰岛素用量，拟订合理的个体化的胰岛素泵治疗方案，在最短的时间使24 h血糖达到良好控制，降低强化降糖治疗的风险即低血糖的发生，避免脑组织不可逆的损伤，从而安全有效控制患者血糖，降低并发症的发生率[11-12]。。因此，CSII，CGMS，CareLink软件联合为最佳的糖尿病治疗方案。

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Observation of Glucose-Lowering Effect by Using Different Blood Glucose M onitoring Combined with Intensive Insulin Therapies in Diabetic Patients

Chen Hong,Qiu Yunxia,Zhao Guidong,Xu Tao,Qu Yan,Wang Xia
(Department of Endocrinology,Shengli Hospital,Dongying,Shandong,China 257055)

Objective To compare the hypoglycemic effect of different blood glucose monitoring combined with different intensive insulin therapies for seeking the optimal glucose-lowering scheme by observing the glucose-lowering effect using different blood glucose detection combined with different intensive insulin therapies in the diabetic patients．M ethods 119 diabetic patients with intensive insulin therapy were selected and randomly divided into three groups according to the blood glucose monitoring combined with the intensive insulin therapeutical method．39 cases receiving the combined therapy of the real time continuous glucose monitoring system(CGMS, Guardian＠RT),pump continuous subcutaneous insulin infusion system (CSII)and monitoring(CareLink software)as the 3C group, 40 cases treated by the CSII intensive treatment and fingertips peripheral blood glucose monitoring as the CSII group and 40 cases by using the intensive therapy of several times of insulin injection per day(MDI)and monitoring blood glucose levels by CGMS as the MDI group．The mean blood glucose(MBG),mean amplitude of glycemic excursions(MAGE),hypoglycemia especially asymptomatic hypoglycemia(HUN)and glycated hemoglobin(HbA1C)changes in each group were observed．Results Compared with before treatment, MBG and HbA1Cafter treatment were significantly decreased(P＜0．05),and compared with the MDI group,the descent levels in the 3C group and the CSII group were more obvious(P＜0．05),but compared with the 3C group,the descent level in the CSII group were not obvious(P＞0．05);MAGE in the 3C group was significantly lower than that in the CSII group and MDI group(P＜0．01),but the MAGE change between the CSII group and MDI group was not significantly(P＞0．05);compared with the MDI group,the times of hypoglycemia occurrence in the 3C group was significantly reduced(P＜0．01),compared with the CSII group,hypoglycemia especially HUN in the 3C group was significantly increased(P＜0．05)．Conclusion The vast majority of hypoglycemia,especially HUN,have not been found in frequent fingertips blood glucose monitoring;in the same detection situation,the insulin pump therapy and the fine regulation situation have better effect than the multiple insulin injections;the dynamic glucose monitoring combined with the insulin pump therapy could significantly reduce the blood glucose fluctuations and the occurrence rate of hypoglycemia,which may be the best scheme for reducing blood sugar．

diabetes mellitus;real time continuous glucose monitoring system;insulin pump therapy;monitoring

R969.4；R977.1+5

A

1006-4931(2015)05-0022-03

陈虹，女，大学本科，主治医师，主要研究方向为糖尿病及其并发症的诊疗，（电话）0546-8811109。

2014-09-16；

2014-11-17)

山东省东营市科技局科技项目，项目编号：20140137。