应用四柱理论指导手术治疗Pilon骨折的疗效观察

沙广钊，周生瑞，范磊，宋良玉

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，是由轴向压缩伴有剪切和旋转的合力导致。轴向压缩造成的骨折属于高能量损伤，通常关节面压缩重，骨折移位明显，治疗难度大;而旋转暴力造成的骨折属于低能量损伤，关节面有骨折而无明显压缩，手术效果较好。笔者自2009年10月至2014年1月对28例闭合性Pilon骨折，应用四柱理论［1］指导，个性化手术设计修复内固定治疗，获得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例均为闭合性骨折，男20例，女8例;年龄26～64岁，平均39岁;伤因:交通事故伤10例，摔倒扭伤12例，高处坠落伤6例;骨折按Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例;所有患者均摄患踝关节X线片和CT平扫及二、三维重建片，了解骨折的形态和关节面塌陷情况。根据胫腓骨远端四柱理论分型(见图1)，单柱骨折4例，双柱骨折8例，三柱骨折9例，四柱骨折7例;其中22例合并腓骨下段或外踝骨折，12例伤后6 h内急诊手术，16例术前行跟骨牵引或石膏托固定，脱水消肿，待皮肤出现明显皱褶后手术，伤后手术时间7～16 d，平均9.5 d，对延期手术者，伤后第3天给活血药物治疗，防止深静脉血栓形成。

图1 四柱分型示意图

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉或全麻，大腿扎气囊止血带。平卧位(不需后侧切口者)或漂浮位(需前后联合切口入路者)，根据X线片、CT片分清四柱损伤情况，个性化设计手术方案，如为单柱骨折，选用直接切口入路，复位采用克氏针及螺钉直接固定。如为前外柱加后外柱骨折移位，选用前外切口加后外切口入路，前方用胫骨外侧解剖板固定，后方用空心螺钉(4.3 mm)或用桡骨远端“T”型板固定;如为多柱移位性骨折，选择前内侧切口加后外侧切口，复杂的Pilon骨折常伴有腓骨下段或外踝骨折，先经后外入路对腓骨、外踝骨折行解剖复位钢板固定，可确定胫骨远端长度，并作为胫骨远端关节面复位的基准，将内踝骨折块翻开，从后向前逐一复位，修复关节面，并用足量优质自体骨移植，确保复位的关节面不塌陷，胫骨远端关节面的复位可参照距上关节面，尽可能达解剖复位，辅以克氏针临时固定，最后复位内踝，选用胫骨下端内侧锁定板固定或三叶草状板内固定，对临时固定的克氏针可改用4.3 mm空心半牙加压螺钉固定。缝合切口时，如张力较高，先缝前侧切口，对后侧切口可行减压缝合或二期缝合，半皮管引流。术后石膏托辅助固定于踝关节中立位，消炎消肿，预防感染，术后第2天开始，常规抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓形成，指导患者活动足趾进入康复训练。

2 结 果

24例切口一期愈合，4例出现切口皮缘少许坏死，经换药治疗后愈合，无切口感染，无下肢深静脉血栓形成病例，28例获10～24个月(平均14个月)随访，内固定物无松动、断裂。骨折复位情况应用Burwell-Charnley影像学评估标准［2］评定，解剖复位20例，复位一般8例。均在术后16～21周(平均19周)获得骨性愈合，末次随访时按Mazur踝关节功能评价标准［3］评定临床疗效，优12例，良10例，可4例，差2例(继发关节僵硬，骨质疏松，行走时疼痛)。通过疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)［4］评估患者负重及行走时疼痛情况，本组0～8分，平均4.5分。手术前后影像学资料见图2～3。

图2 Pilon骨折术前正侧位X线片

图3 胫骨内侧锁定板+前侧解剖板内固定术后正侧位X线片

3 讨 论

3.1 Pilon骨折的分型及四柱理论的应用 Pilon骨折的常用分型［5］有Ruedi-Allgower分型为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和AO分型的A、B、C型，Ⅰ型、Ⅱ型或A、B、C1型为低能量损伤，Ⅲ型或C2、C3型为高能量损伤，损伤程度严重，但这两种分型法仍不能完全反映出胫骨远端关节面损伤的严重程度，比如既往称为前、后踝的骨折，实为涉及胫骨远端穹形面的骨折，复位时多是直接复位骨折块，而对关节面有无压缩多被忽视，以后出现关节炎的机会增大了，而四柱理论将胫腓骨远端分为前柱、后柱、内侧柱、外侧柱，能直接反映出四柱损伤的真实程度(CT二、三维重建成像能清楚地看到四柱损伤的情况)，因此手术入路的选择直观明了，复位时可将骨折块和关节面同时复位，会获得更好的效果。对单柱损伤，采用直接入路，多柱损伤可选前、后联合入路。临床上最常用的前、后联合入路为前内侧切口加后外侧切口入路［6］，复杂的Pilon骨折为多柱损伤型骨折常伴有腓骨下段或外踝骨折，先行后外侧入路、复位并行钢板螺钉固定腓骨骨折或外踝骨折，再向深层钝性分开，直接暴露后踝、后柱，复位固定。

3.2 手术时机的选择 手术时机对于预防Pilon骨折的软组织并发症十分重要。如果患者存在进展性的软组织损伤，则不宜过早切开手术，否则会出现皮肤坏死、切口裂开等。目前尚无明确的时间窗，一般认为切开复位内固定的最佳时间段是伤后6 h以内和延期7～14 d，高能量损伤造成的Pilon骨折，其软组织损伤也严重，内出血致肿胀迅速加重，多有皮肤张力性水疱，原则上小的水疱经牵引、消肿治疗后能被吸收，大水疱可抽吸掉，待皮肤软组织肿胀基本消失后再行手术。伤后10～20 d手术相对安全［7］。

3.3 Pilon骨折的手术疗效 对Pilon骨折治疗的临床疗效主要取决于手术对骨折关节面的复位质量和稳定程度，同时恢复软组织条件也很重要，局部软组织条件直接影响着治疗的成败。经典的Pilon骨折的外科治疗有4个标准步骤:a)腓骨和外踝重建;b)胫骨关节面重建;c)自体或人工骨植骨修复;d)支持接骨。遵循上述原则对Pilon骨折分型中Ruedi-AllgowerⅠ型、Ⅱ型和AO分型的A、B、C1型的治疗能取得良好的效果，但对严重的Ruedi-Allgower的Ⅲ型或AO分型的C2、C3型骨折的治疗疗效一般或不佳。原因是关节面损伤严重，难达解剖复位，出现损伤性关节炎等关节功能障碍的可能性增大。

3.4 Pilon骨折的固定方法 Pilon骨折的固定方法有钢板内固定和外固定器固定［8］。本组去除因软组织情况差，需行外固定器治疗的患者，Pilon骨折采用外固定器者均需跨关节固定，易出现骨质疏松、关节僵硬、骨折病等，踝关节功能差［9］。笔者根据四柱理论指导对手术入路和固定方法进行个性化设计:如移动骨折块波及前、内柱加后、内柱为主，选择前内侧切口加后外侧切口，前方用胫骨远端内侧解剖板或重建板固定，后方选用桡骨远端“T”型板固定或4.3 mm空心半牙加压螺钉固定。如移位骨折块波及前、外侧柱加后、外侧柱为主，选择前外侧切口加后外侧切口，前方采用胫骨远端外侧“L”型解剖板固定，后方选用桡骨远端“T”型板固定或4.3 mm空心半牙加压螺钉固定。手术中的重点在于恢复胫骨远端关节面的平整，这决定了术后关节功能的恢复程度，对严重的压缩性Pilon骨折一定要植骨修复，消除任何骨缺损，促进骨折愈合进程。术后石膏托辅助固定6周，预防切口区感染，消除水肿，改善循环，及时抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓形成，指导锻炼，尽早恢复踝关节功能，可取得满意疗效。

［1］ 唐欣，吕德成，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理论与临床治疗的关系［J］.中华外科杂志，2010，48 (9):662-666.

［2］ 胡永成，邱贵兴，马信龙，等.骨科疾病疗效评价标准［M］.北京:人民卫生出版社，2012:163，234-235.

［4］ Turner NM，van de Leemput AJ，Draaisma JM，et al. Validity of the visual analogue scale as an instrument to measure self-efficacy in resuscitation skills［J］.Med Edue，2008，42(5):503-511.

［5］ 徐希斌，储辉，俞航，等.应用四柱理论和微创经皮锁定治疗Pilon骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29(6):556-558.

［6］ 何文平，丰长江.后外侧联合前内侧入路钢板内固定治疗后踝移位Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29(6):616-618.

［7］ Crist BD，Khazzam M，Murtha YM，et al.Pilon fractures:advances in Surgical management［J］.J Am Acad orthop Surg，2011，19(10):612.

［8］ 方欣，谢金兔，顾晓民.Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折两种手术方法疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(10):947-948.

［9］ 高洪，施慧鹏，罗从风，等.带关节外固定架在高能量骨折治疗中的应用［J］.中华骨科杂志，2003，23 (4):216-217.