漏斗胸合并先天性心脏病同期外科治疗探讨

作者单位:610083 成都，成都军区总医院胸外科



漏斗胸合并先天性心脏病同期外科治疗探讨

作者单位:610083 成都，成都军区总医院胸外科

唐柯，姜建青，俞永康，杨列，郑琇山，梁瑜，范啸文，官廷华

[摘要]目的探讨同期治疗儿童漏斗胸合并先天性心脏病，应用非胸腔镜辅助下两切口改良NUSS术的方法及可行性。方法我科2009年3月~2013年12月收治合并先天性心脏病的漏斗胸患儿4例，采用改良NUSS 术对其在常规体外循环手术后实施同期外科治疗，回顾性分析治疗效果。结果4例患儿均治愈出院，随访6~24个月效果良好，矫形钢板固定良好，外形满意，心脏矫形满意，心功能良好。无死亡、大出血、术后感染、肺不张等并发症。结论改良NUSS术用于同期治疗儿童漏斗胸合并先天性心脏病是安全可行的手术方式，能取得满意的手术效果，有效避免了二期麻醉及手术的风险，减少住院次数及时间，在一定程度上节省医疗费用，减少患儿的痛苦。

[关键词]漏斗胸；先天性心脏病；体外循环；改良NUSS术

漏斗胸合并先天性心脏病(简称先心病)是较少见的疾病，国内外报道在同期治疗的先心病中占0.17%~0.83%[1-2]。对此类疾病现多采用同期手术矫治的方式，但目前各种同期手术的方式存在操作复杂、创伤大、胸骨稳定性差、术后可能出现心脏损伤等问题，我科采用改良NUSS术同期治疗合并先心病的漏斗胸患儿，较好地解决了上述问题。2009年3月~2013年12月我科共收治合并先心病的漏斗胸4例，均行同期手术治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料本组4例患儿中，男3例，女1例；年龄6~13岁，平均8.5岁；室间隔缺损2例，房间隔缺损伴动脉导管未闭1例，房间隔缺损伴二尖瓣重度关闭不全1例。先天性心脏病均经查体和心脏彩超确诊；漏斗胸均经查体和胸部CT确诊，漏斗胸指数(F2I)为0.23~0.25(0.23±0.01)。

1.2手术方法患儿均在全麻体外循环下行同期手术治疗漏斗胸及先心病。第一步常规矫治先心病，第二步改良NUSS术治疗漏斗胸。

术前测量漏斗胸指数，选取合适漏斗胸矫形钢板备用，消毒铺巾后对矫形钢板进行塑形。取胸骨正中切口，锯开胸骨，常规在体外循环下矫治先心病畸形。2例室缺直接缝合1例，补片修补1例；房缺损伴动脉导管未闭患儿开胸前已行动脉导管未闭介入封堵术，术中房缺直接缝合；房缺伴瓣膜病变患儿房缺直接缝合，另使用二尖瓣成形环对二尖瓣病变进行矫治。心内操作结束后，常规停机拔除心脏插管，止血后放置心包及纵隔引流管各1根，胸骨穿4根钢丝待用。

经胸廓两侧漏斗胸最低点水平，在腋前线与腋中线之间做横行切口，沿胸廓两切口连线，肌层下钝性分离隧道至锁骨中线。在锁骨中线位置钝性分离进入胸腔，使用导向穿通器通过左侧切口进入胸腔，钝性穿通胸骨后软组织进入对侧胸腔，经对侧胸壁切口引出。使用导向穿通器，将塑型后钢板自对侧胸壁切口拉入，通过胸骨后再经左侧切口引出，用翻转器将钢板翻转撑起。拉紧钢丝闭合胸骨，观察漏斗胸矫形效果。若效果满意，则在两侧切口内置入固定片，将钢板两端置入固定片内，使用7号丝线和8号钢丝固定钢板固定片；若漏斗胸矫形效果较差，可再次将钢板进行塑型，直至漏斗胸矫形满意。最后拧紧胸骨钢丝，逐层缝合关胸。膨肺排除胸腔内空气，缝合两侧胸廓切口时，适当游离固定片周围肌肉，将游离肌肉尽量覆盖在矫形钢板及固定片上，减少皮肤受到的摩擦。

1.3术后处理术后呼吸机辅助呼吸，查血气无异常后拔除气管插管。定时雾化拍背，帮助患儿咳嗽；胸廓使用多头胸带固定。

2结果

手术后患儿生命体征平稳，循环稳定，未出现死亡、大出血、肺不张等并发症。术后呼吸机辅助呼吸2~18 h，平均6.75 h；住ICU 1~7 d，平均3 d；住院时间11~33 d，平均19 d。在以后的6~24个月随访中，矫形钢板固定良好，未出现钢板移位、断裂、排异等情况，胸部外形满意；已有2例患儿取出钢板，取出后患儿胸部外形满意，胸部畸形无复发。心脏矫形满意，术后复查室缺、房缺伴动脉导管未闭无残余分流，心功能为NYHA Ⅰ级；房缺伴瓣膜病变患儿房缺无残余分流，二尖瓣重度关闭不全改善为轻-中度关闭不全，心功能由术前NYHA Ⅱ级改善为NYHA Ⅰ级。

3讨论

由于漏斗胸合并先心病在临床上较少见，过去曾有部分学者建议分次手术，其依据是可以减少单次手术时间和手术创伤[3]。但因同期治疗漏斗胸合并先心病对先心病术后恢复有益处，故现在多通过同期手术的方式治疗漏斗胸合并先心病患者[4]。国内多家医院报道的同期治疗均取得满意效果[2，5-6]。

根据国内外报道，漏斗胸合并先心病同期手术的方式上存在多种选择，目前有改良Ravitch术[2]、胸骨翻转术[5]及克氏针固定术[6]。上述术式均采用胸骨正中切口，NUSS术仅见于徐冰等[7]的个案报道。NUSS术是一种新型的微创胸骨抬举术，在1998年由Nuss等[8]报道。NUSS术最初是在胸腔镜辅助下经三切口使用矫形钢板矫治漏斗胸，该术式问世以来，经国内外学者的不断改进，现已发展出多种改良术式。我科采用的是非胸腔镜辅助下两切口改良NUSS术。

相较其他术式，改良NUSS术具有更明显的优势。改良Ravitch术及胸骨翻转术均需切断胸骨及多根肋软骨，游离或切断部分肌肉和血管，术中操作复杂，创伤大，术后早期胸骨稳定性较差[6]；克氏针固定术在手术后可能因为克氏针的滑动刺伤心脏[6]。改良Ravitch术、胸骨翻转术、传统NUSS术、改良NUSS术在漏斗胸手术效果及术后并发症上无明显差异，但改良NUSS术在平均手术时间、术中出血量、平均术后住院天数、手术切口等方面的综合优势最明显[9-11]。改良NUSS术也采用胸骨正中切口入路进行心内畸形矫治，不影响心内操作；由于放置钢板前胸骨已完全劈开，钢板通过胸骨后时是直视操作，这在很大程度上避免了胸廓内动脉、心包及心脏等周围组织的损伤，即使出现意外损伤，也可及时发现并处置。但改良NUSS术也有其弊端，手术后2~3年需取出钢板；术后钢板可能发生移位、断裂、排异等并发症，严重者需手术取出钢板甚至可能导致胸壁畸形复发，需二次手术治疗。

综上所述，在漏斗胸合并先心病同期治疗中，采用非胸腔镜辅助下两切口改良NUSS术是安全可行的手术方式，能取得满意的手术效果，有效避免了二期麻醉及手术的风险，减少住院次数及时间，在一定程度上节省医疗费用，减少患儿的痛苦。但本研究的不足之处在于病例较少，漏斗胸均为轻到中度对称性畸形，还需深入地进行大样本研究。

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Exploration on surgical simultaneous treatment of funnel chest with congenital heart disease

Tang Ke,Jiang Jianqing,Yu Yongkang,Yang Lie,Zheng Xiushan,Liang Yu,Fan Xiaowen,Guan TinghuaDepartment of Cardiothoracic Surgery,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the method and feasibility of two-incision modified NUSS operation under non-thoracoscope assistance in simultaneous treatment of funnel chest with congenital heart disease.MethodsFour children patients with funnel chest with congenital heart disease to receive treatment in our department from Mar.2009 to Dec.2013 were provided with modified NUSS operation for simultaneous surgical treatment after conventional extracorporeal circulation operation,and a retrospective analysis of the treatment effect was made.ResultsThe four children patients were cured;according to the follow-up of 6-24 months,the effect was good,the orthopedic steel plate fixation was well with satisfactory appearance,and the orthopedic effect of the heart was satisfactory with good heart function.There was no death,major bleeding,or any other postoperative complications,such as infection or atelectasis.ConclusionModified NUSS operation is safe and reliable in simultaneous treatment of funnel chest with congenital heart disease.It can achieve satisfactory operation effect,avoid effectively the risk of secondary anesthesia and operation,and reduce the hospitalization time,saving medical cost and reducing the pain of the children.

[Key words]funnel chest;congenital heart disease;extracorporeal circulation operation;modified NUSS operation

(收稿日期:2014-11-23)

文章编号1004-0188(2015)01-0054-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.020

中图分类号R 726.2

文献标识码A

通讯作者:姜建青，电话：13880870701;E-mail：jjqcd@sohu.com