超高龄患者服用华法林致INR明显增高1例



·个案·

超高龄患者服用华法林致INR明显增高1例

作者单位:100048 北京,解放军海军总医院干部心血管内科

任冰稳，朱晓法

[关键词]华法林；抗凝；高龄；药物不良反应

病例男，94岁，因“乏力1 w”入院。近1 w患者无明显诱因感乏力明显，无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、头晕、头痛。既往有房颤病史30年，开始为间断性，2003年左右呈持续性，但未服用华法林。2004年因冠脉造影术后出现肺栓塞，开始服用华法林至今。监测国际标准化比率(INR)最高曾达4.34，多次达3以上。近1年服用剂量为周1、3、5、7为2.5 mg，1次/d；周2、4、6为1.25 mg，1次/d。每月均复查INR，波动于1.4~2.8。1个月前复查为2.04。近1 w刷牙容易牙龈出血，但量不多。肢体间断有瘀青，但范围不大，均未在意。既往还有3级高血压。长期服用药物除华法林外，还有单硝酸异山梨酯缓释片、辛伐他汀胶囊、特拉唑嗪、美托洛尔、依那普利，血压控制在130/80 mmHg左右。查体：血压160/80 mmHg。精神差，神志清楚，言语流利，自动体位，查体合作。结膜无充血水肿，鼻腔通畅，无出血。牙龈无出血，咽部无充血水肿。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清。心界不大，心率70次/min，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛。右臀部有巴掌大小瘀斑，为陈旧性，部分已吸收。双侧肢体肌力及肌张力正常。

考虑患者长期服用华法林，入院后立即查凝血3项，第一次因血不凝未检测出；第2次复测INR 9.58，凝血酶原时间(PT)活动度6.0%，部分凝血活酶时间95.9 s，凝血酶原时间110.1 s，血红蛋白120 g/L。尿便常规、肝肾功、肌酸激酶均正常。立即停用华法林，给予维生素K1注射液 5 mg 肌肉注射，并备血用于大出血急救。嘱患者卧床休息，加用通便药物，给予苯磺酸氨氯地平、琥珀酸美托洛尔强化降压治疗，使血压维持在120/65 mmHg。12 h后复查INR 7.13(↑)，再次给予维生素K1注射液10 mg。24 h后查INR 5.54(↑)，36 h后INR 2.95，48 h后INR 1.71。患者全身乏力明显减轻，精神好转。行头颅CT未见出血性病变。

讨论华法林是长期口服抗凝治疗的主要药物，在房颤卒中防治、深静脉血栓栓塞等疾病的治疗中应用广泛，临床疗效得到循证医学的充分肯定[1]。老年人是房颤和血栓栓塞事件的高危人群，在我国，非瓣膜病房颤卒中的平均患病率为24.2%，80 岁以上高达32.9%[2]。但同时老年人亦是抗凝治疗出血的高风险人群，年龄≥75岁是出血独立的危险因素，而对于90岁以上的超高龄患者，抗凝治疗的应用更需谨慎[3]。本患者85岁开始服用华法林抗凝，抗凝治疗期间INR波动相对较大，多次达3以上。高龄患者INR波动较大的原因可能有：(1)基础疾病多，长期口服药物种类多，导致药物间相互影响；(2)记忆力、视力下降，容易漏服、多服或误服华法林；(3)随着年龄增加，胃肠吸收功能差，肝肾功能下降，华法林吸收和排泄均受影响。因此对于高龄患者，需要严密监测INR[4-5]。

由于血管壁弹性下降、脆性增加，老年人即使未服用抗凝药物，也容易出现牙龈出血、皮下紫癜。因此，若同时服用华法林并出现上述表现时，容易与华法林过量混淆，疏忽大意，导致就医时间延迟。本患者以全身乏力为表现就诊，1 w前已出现刷牙时出血、皮下瘀斑。若当时及时就医，出血风险会大大降低。

本患者入院时第一次查血不凝，第2次INR 9.58，提示凝血功能极差，容易发生致命性出血。休息、血压控制在较低水平、保持大便通畅对于预防颅内、消化道及其他部位出血均有重要意义。对于此类有高出血风险的患者，入院后最好备血急救，同时需要动态观察血红蛋白、血压变化，及时观察有无大出血迹象[6]。

【参考文献】

[1]中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志,2013,52(1):76-82.

[2]胡大一,孙艺红,周自强,等.中国人非瓣膜病心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究[J].中华内科杂志,2003,42(3):157-161.

[3]伍勇.肌肉注射导致口服华法林患者死亡1例[J].西南国防医药,2011,21(12):1290.

[4]Mansur AP,Takada JY,Avakian SD,et al.Warfarin doses for anti-coagulation therapy in elderly patients with chronic atrial fibrillation[J].Clinics,2012,67(6):543-546.

[5]Scowcroft AC,Lee S,Mant J.Thromboprophylaxis of elderly patients with AF in the UK:an analysis using the General Practice Research Database(GPRD)2000-2009[J].Heart,2013,99:127-132.

[6]Kosar L,Jin M,Kamrul R,et al.Oral anticoagulation in atrial fibril-lation:balancing the risk of stroke with the risk of bleed[J].Can Fam Physician,2012,58(8):850-858.

(收稿日期:2013-11-24)

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.051

文章编号1004-0188(2015)01-0072-01

中图分类号R 973

文献标识码B