饮酒后剧烈呕吐致胸痛疑似主动脉夹层1例



·个案·

饮酒后剧烈呕吐致胸痛疑似主动脉夹层1例

作者单位:610021 成都，解放军452医院消化内分泌科

刘凯，黄茂涛，翟亚兰，曹亚玲

[关键词]呕吐；胸痛；疑似主动脉夹层

病例男性，58岁。入院前2 d饮大量米酒(约1000 ml)后出现胸痛伴恶心、呕吐，每日呕吐20~30次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。无畏寒、发热，无反酸、嗳气、心悸、气促、咳嗽、咳痰等症状，未治疗。由于胸痛越来越剧烈，遂到当地医院就诊，行胸部CT检查，提示高度怀疑“主动脉夹层”，立即转至我院。既往有高血压史，自行服用降压药(具体不详)。饮酒史40年，平均饮白酒500 g/d。入院查体：体温36.9 ℃，脉搏94次/min，呼吸18次/min，血压185/111 mmHg；心肌标志物及腹部彩超无异常；心电图提示窦性心律，心率94次/min，T波改变(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联低平/倒置)。给予质子泵抑制剂(PPI)抑酸、口服硝酸甘油后，症状无缓解，胸痛加剧。读当地医院胸部CT平扫片提示“升主动脉稍显增粗，局部似见双边影，考虑伪影或主动脉夹层可能”。经心内科急会诊后立即行胸部CT血管成像(CTA)检查，提示：胸腹主动脉及其分支/左右冠脉壁多发钙化灶，部分伴附壁血栓形成，未见确切动脉瘤征象。排除主动脉夹层后，继续给予PPI抑酸、口服降压药。第2 d行胃镜检查，距门齿30 cm以下见食管黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂、广泛红斑，表面少许白苔。故加强抑酸(埃索美拉唑40 mg静滴，2次/d)，保护食管及胃黏膜(硫糖铝混悬凝胶1 g，3次/d)，嘱患者少量饮米汤、牛奶、鸡蛋清等。3 d后胸痛症状开始缓解，约5 d后患者能进食半流质饮食，胸痛症状基本缓解。住院1 w后症状完全缓解并出院。出院诊断：(1)反流性食管炎；(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病；(3)高血压3级(极高危组)。

讨论主动脉夹层(aortic dissection,AD)发病凶险，病死率可达80%以上，其主要病因是高血压、动脉粥样硬化、先天性主动脉疾患、医源性损伤等[1]。典型AD患者多伴有高血压及突发剧烈胸痛、背痛史，同时可能合并心血管系统、脏器或肢体缺血症状。AD临床表现取决于AD动脉瘤的部位、范围、程度、主动脉分支受累情况，有无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症[1]。CT扫描是目前最常用的影像学评估方法，但平扫不能确诊，必须行CTA。通过本例的诊疗有以下体会：(1)对剧烈恶心、呕吐导致胸痛，初步考虑为食管炎的患者，若常规抑酸、对症治疗效果不佳时，应考虑到AD的可能。(2)本例在院外仅行胸部CT平扫，导致误诊，故作CT检查时务必作CTA，若还不能确诊，需做进一步检查，如主动脉磁共振血管成像(MRA)、主动脉彩超等。(3)本例在未排除AD之前，常规制酸、降压治疗效果不佳，考虑与用药时间短、药物暂未起效有关。(4)临床接诊伴有急性上消化道症状及胸痛的患者，难以鉴别食管炎与主动脉夹层时，应根据医院条件选择恰当影像学检查，否则尽快转上级医院，以免延误病情。

【参考文献】

[1]陈灏珠.实用内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社，2013:336-337.

(收稿日期:2014-08-18)

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.050

文章编号1004-0188(2015)01-0042-01

中图分类号R 541.1

文献标识码B

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