内镜黏膜切除术及剥离术治疗大肠早癌及癌前病变分析

作者单位: 610083 成都,成都军区总医院消化内科



内镜黏膜切除术及剥离术治疗大肠早癌及癌前病变分析

作者单位: 610083 成都,成都军区总医院消化内科

乔丽娟,徐辉,陈虹彬,蒋明德,汤善宏,贺莉

[摘要]目的探讨内镜黏膜切除术(EMR)及黏膜下剥离术(ESD)治疗大肠早癌及癌前病变的价值。方法对38例结肠较大隆起病变(直径≥1 cm)进行活检,病检提示为管状腺瘤伴中重度异型增生的,再行EMR或ESD术,分析其疗效及安全性。结果所有38例早癌及癌前病变均成功切除送检,完整切除率为97.37%(37/38)；病理结果:中度异型增生17例,重度异型增生11例,癌变10例(其中1例结合术后病检结果追加了外科手术治疗)；术中明显出血者EMR 0例,ESD 1例,明显出血率为0.26%(1/38)；38例均未发生穿孔,术后1、6、12个月复查,无一例复发。结论EMR及ESD术切除大肠早癌及癌前病变安全、有效。

[关键词]大肠；早癌；癌前病变；黏膜切除术；黏膜下剥离术；疗效；安全性

Analysis of EMR and ESD in treatment of early colorectal cancer and precancerous lesion

Qiao Lijuan, Xu Hui, Chen Hongbin, Jiang Mingde, Tang Shanhong, He LiDigestion Department of Internal Medicine, General Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu, Sichuan, 610083, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the value of endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) in the treatment of early colorectal cancer and precancerous lesion.Methods38 cases with large protuberant lesions (d≥1 cm) received biopsy and EMR or ESD operation was performed in the patients suffered from tubular adenoma with severe dysplasia indicated by pathological examination. The efficacy and safety of the operation were analyzed.ResultsThe protuberant lesions of the 38 patients with early colorectal cancer and precancerous lesion were resected successfully, and the resection rate reached to 97.37% (37/38). Pathological examination results: moderate dysplasia in 17 cases, severe dysplasia in 11 cases, and cancer in 10 cases (among them, an additional surgical operation based on the postoperative pathological results was performed in one case); significant intraoperative bleeding occurred in no case during EMR, but in one case during ESD, with a significant bleeding rate of 0.26% (1/38); there was no perforation in 38 cases; during the postoperative reexamination in one month, six months, and twelve months after the operation, there was no recurrence of the disease.ConclusionEMR and ESD in treatment of early colorectal cancer and precancerous lesion are safe and effective.

[Key words]large intestine; early cancer; precancerous lesion; mucosal resection; submucosal dissection; efficacy; safety

随着微创观念及内镜技术的发展,对大肠早期癌症及癌前病变的治疗方法已不仅仅局限于外科手术。内镜黏膜切除术(EMR)及内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗大肠早癌及癌前病变，具有切除率高、创伤小、复发率低、费用低廉等优点,目前全世界已广泛应用,尤其在日本已经取代手术治疗早癌病变[1-2]。我院已经开展EMR及ESD术多年,取得丰富经验,本研究对我消化内镜中心进行的EMR及ESD术治疗大肠早癌及癌前病变病例38例,进行疗效及安全性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1病例资料选取本院2009~2013年经结肠镜发现的大肠早癌及癌前病变患者共计38例,其中男性21例,女性17例；年龄35~82岁,平均年龄59岁；直肠30例,乙状结肠4例,乙降结肠1例,横结肠1例,肝曲1例,回盲部1例。所有患者术前经结肠镜检查发现隆起病变,直径≥1.0 cm,待活检病理回后示:中度异型增生24例,重度异型增生9例,癌变5例。38例中,32例术前超声内镜示病变局限于黏膜层或黏膜下层,完善凝血、心肺功能检测等术前检查(另外6例因常规内镜下明确为黏膜层或黏膜下层,因此未行超声内镜检查),排除手术禁忌证。其中17例行EMR术,21例行ESD术。

1.2方法

1.2.1仪器Olympus GIF-Q260电子肠镜；EU-M2000内镜超声系统,其探头为UM-S20-20R和UM-3R；海博刀高频电发射器,ERBE VIO-200D高频电切装置,APC氩离子凝固器,ERBE JET水刀。

1.2.2EMR方法运用黏膜下注射-切除法切除,方法如下:靛胭脂喷洒确定病变范围,注射针在病变基底部周边注射生理盐水使病灶明显抬起,圈套器切除病变。

1.2.3ESD方法在内镜窄带成像技术(NBI)指导下,用针形切开刀于距病灶边缘约0.5 cm处进行1周的电凝标记,用5 ml靛胭脂+1 ml肾上腺素+100 ml生理盐水行病灶周边黏膜下注射,使病灶充分抬举,用Hook切开刀沿标记点切开黏膜,用切开刀对黏膜下层进行剥离,对裸露的小血管、出血点等用APC氩离子凝固器、热活检钳或切开刀进行处理。

1.2.4术后所有标本送病检,包括基底部了解有无浸润,病灶完整切除率为完整切除(基底未见癌浸润)人数与总人数百分比。所有患者术后心电监护1 d,常规禁食3 d,予以营养液等治疗,常规使用抗生素及止血药。密切观察患者心率、腹部体征、是否存在腹痛及血便等。

1.3随访对38例患者术后1、3、6、12个月进行结肠镜检查随访,之后每年复查1次结肠镜。

2结果

2.1手术结果所有38例瘤体均完整剥离,术中均未发生穿孔现象,术中10例见裸露小血管出血,经止血钳、钛夹封闭等处理后出血停止。术中明显出血:EMR 0例,ESD 1例,明显出血率为0.26%(1/38),经止血钳、钛夹封闭等处理后出血停止。病理结果:中度异型增生17例,重度异型增生11例,癌变10例。癌变中类癌2例,腺癌1例,7例为重度异型增生、局灶癌变。癌变的10例中,9例基底部未见癌浸润,1例基底部间质见肿瘤残留,追加外科手术,术后病理检查结果为癌变,切缘及吻合口未见癌,肠周淋巴结未见癌转移。完整切除率为97.37%(37/38)。与术前病理相比,术后病理的级数有所上升。

2.2随访术后1个月所有患者进行肠镜、腹部CT及血清肿瘤标志物的检查,未有1例发生复发及转移；患者术后6个月及12个月肠镜复查,手术部位均为瘢痕修复,腹部CT及血清肿瘤标志物为阴性,均无复发及转移。

3讨论

早期大肠癌指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任一大、小结直肠癌,对早期直结肠癌及癌前病变,传统外科手术虽然疗效可,但手术创面大、费用高,患者恢复慢,且影响患者以后的生活质量。EMR及ESD是新兴的微创技术,其在提高患者生活质量方面具有绝对优势。因创伤小、恢复快、费用低等优势,使其得到广泛应用,目前国际[1-2]及国内[3-4]很多医院已经陆续开展该项技术,取得了较好的临床及社会效益。

我院已经开展EMR及ESD切除大肠隆起性病变多年,本研究38例术前病理活检提示为中、重度不典型增生,这些病灶均在内镜下成功切除,患者中术后病理检查提示10例发生癌变,完整切除率达97.37%(37/38)。由于大肠内细菌较多,肠壁较薄,内镜治疗的风险较大,为了降低风险,我们必须从源头做起。我院开展EMR及ESD,术前必须对患者进行评估,尤其是ESD,患者的心肺功能、凝血机制等都必须完善,综合评估达标后才能进行治疗。我院所用的清洁肠道剂为复方聚乙二醇电解质散,其清洁肠道效果较好,肠道内残留的粪便及气泡较少。操作者及护士均为经过培训的专业人员,无论是对病变的切除,还是对术中并发症的处理,尤其是术中大出血时的止血,配合必须相当默契才能顺利完成。本组38例治疗中,1例出血明显,术中触及一小动脉,出血迅速,视野迅速模糊,但最终在医护人员默契的配合下成功止血。

由于术前活检只是对病变的一部分进行取材,对整个病变来说有其指导意义,但并不完整。就本研究的38例来说,部分患者出现了术后病理结果比术前级别更高的情况,即存在着术后病理升级的现象,因此,对发现的早癌及癌前病变进行及时有效治疗,显得越来越重要。

随着内镜技术的不断发展与提高,超声内镜(EUS)、NBI加放大肠镜在EMR及ESD中具有十分重要的作用,其对病变深度的判断目前来说无可取代。尤其NBI加放大肠镜对病变血管形态进行分型,从而进一步判定浸润的深度。因此,应该对要进行EMR及ESD的患者进行EUS、NBI加放大肠镜检查,可以很好地评估病变浸润的范围,对患者的治疗方案有极大的指导作用[5]。

EMR及ESD都是治疗下消化道早癌及癌前病变的手段,虽然ESD能够一次性确切地完整切除目标范围内的病变组织,同时大大降低了治疗后的局部复发率,但手术时间比EMR更长,穿孔风险率更高。但从本研究的38例的结果来看,EMR及ESD均未发生穿孔。所以,EMR及ESD作为治疗下消化道早期癌症及癌前病变的方法,不应该偏向一方,关键在于如何选择合适的病例及建立完善的复查制度。

综上所述,EMR及ESD对下消化道早癌及癌前病变有很好的疗效,几乎可以达到与外科手术相同的效果。但术前评估仍有许多方面需要进一步完善,术后长期生存情况有待进一步观察。

【参考文献】

[1]Kiriyama S,Saito Y,Yamamoto S,et al.Comparison of endoscopic submucosal dissection with laparoscopic-assisted colorectal surgery for early-stage colorectal cancer:a retrospective analysis[J].Endoscopy,2012,44(11):1024-1030.

[2]Saito Y,Fukuzawa M,Matsuda T,et al.Clinical outcome of endo-scopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection[J].Surg Endosc,2010,24(2):343-352.

[3]张明黎,王业涛,宋继中,等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌和癌前病变102例[J].中国临床保健杂志,2013,16(4):406-409.

[4]杨建明,费保莹,徐启顺,等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性[J].中国内镜杂志,2013,19(3):255-259.

[5]Wani S,Rastogi A.Narrow-band imaging in the prediction of submu-cosal invasive colon cancer:how “NICE” is it[J]?Gastrointestinal Endoscopy,2013,78(4):633-636.

(收稿日期:2014-04-25)

文章编号1004-0188(2015)03-0278-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.018

中图分类号R 735.34

文献标识码A

通讯作者:徐辉,E-mail:xuhuiyy163@163.com