多环黏膜切除术治疗早期食管癌及癌前病变的临床分析

杨炜琳+陈进忠+刘明+苏虹+李秀梅

[摘要] 目的 探讨多环黏膜切除术治疗早期食管癌及癌前病变的临床疗效。 方法 该文方便选取了该院2011年1月—2013年12月间入院经过多环黏膜切除术治疗的45例早期食管癌及癌前病变患者为研究对象，针对治疗效果进行了分析及随访。 结果 45例患者全部成功进行病灶切除。鳞状细胞上皮中度不典型增生4例，鳞状细胞上皮重度不典型增生30例，原位癌6例，黏膜内癌5例。术后出血1例，占2.2%，经胃镜下止血成功；术后出现食管狭窄2例，占4.4%，经胃镜下扩张术后狭窄得到缓解；3例出现复发及残留，复发残留率6.7%。结论 多环粘膜切除术是治疗早期食管癌及癌前病变简单、有效的方法。

[关键词] 多环粘膜切除术；早期食管癌；癌前病变

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（a）-0014-03

[Abstract] Objective The Clinical therapeutic efficacy of endoscopic multiband mucosectomy（MBM） for early esophageal cancer and precancerous lesions was evaluated after treatment. Methods Convenient selection from January 2011 to December 2013，45 patients were treated with MBM in the hospital. Observation was conducted on the therapeutic efficacy and the complication of MBM. Results Lesions were resected successfully for all the 45 cases.There are 4 moderate Dysplasia of squamous cell，30 Severe Dysplasia of squamous cell，6 Carcinoma in situ and 5 intra-mucosal carcinoma in all patients.1cases of hemorrhage （2.2%） occured after the operations， for which hemostasia was successfully achived by endoscopy. Esophageal stenosis existed in another 2 cases（4.4%），for which stenosis was relieved by endoscopic therapy.Remain and recurrence was present in 3 cases（6.7%）. Conclusion The treatment with MBM is easy and effective for early esophageal cancer and precancerous lesions.

[Key words] Multiband mucosectomy；Early esophageal cancer；Precancerous lesions

早期食管癌（Early esophageal cancer）是指癌變局限于粘膜层及粘膜下层，并无淋巴结转移。早期食管癌一般无明显症状，多在内镜检查时偶然发现，并且其术后5 年生存率可达到90% 以上[1]。近年来，消化内镜技术的飞速发展已经大大提高了内镜诊断和治疗早期食管癌（Early esophageal cancer）及癌前病变（Precancerous lesions）的能力。其中，内镜下多环粘膜切除术（multiband mucosectomy，MBM）治疗早期食管癌和癌前病变的内镜治疗技术已被越来越多的内镜医生接受。该文对该院2011年10月—2013年12月收治的45例MBM早期食管癌和癌前病变进行回顾性研究，通过分析其切除率、并发症和复发率评价MBM对早期食管癌和癌前病变的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该组病例总数45例，男31例，女14例，年龄42～78岁，平均57岁。经过胃镜检查，共发现46处病灶（ 1例2处病灶），病变部位：食管上段6例，食管中段26例，食管下段13例。内镜下按1990年日本内镜学会对早期食管癌侵犯深度标准，0-IIa型（轻微隆起型）13处，0-IIb型（表面平坦型）24处，0-IIc型（浅表凹陷型）8处。病变范围（通过内镜碘染色或NBI）：1.5 cm×2.2 cm～3.0 cm×5.0 cm。术前病理：6例鳞状上皮中度异生；鳞状上皮的32例严重发育不良、原位癌7例。所有患者术前与术前常规检查，内镜2%Lugol液染色病理检查早期食管癌及癌前病变，超声内镜（Endoscopic Ultrasound，EUS）病灶浸润深度和胸部CT检查排除外浸润和淋巴结转移，正常的凝血时间。

1.2 方法

1.2.1 仪器及器械 电子胃镜（H260，Olympus），COOK多环粘膜套扎器，热活检钳（FD-1L-1，Olympus），高频电刀 （ICC-200， ERBE） ，氩离子凝固器（APC-300，ERBE），止血钳（HX-610-135，Olympus），1%～3%卢戈氏液（闽药制字H 104402029）。

1.2.2 手术方法 患者采用全身静脉麻醉后操作方法大致如下：①内镜或内镜窄带成像技术（NBI窄带成像染色，）确定病变的程度。②其次是沿病变边缘5 mm标记病灶范围氩。③应用多环粘膜套扎器逐一套取标记范围粘膜，圈套器套牢套扎环基底部行高频电凝电切术切除，直到全部切除病变粘膜。⑤术毕进行卢戈氏液喷洒染色检查是否存在残留病变，如果病变组织残留或伤口出血，应用热活检钳和氩离子凝固术（APC）治疗。治疗过程中的生命体征，如血压，脉搏，心率，呼吸和血氧饱和度进行了监测。

1.2.3 标本固定及病理检查方法 常规病理检查方法处理标本后，按早癌全切方法对切除标本的组织病理学类型、分化程度、浸润深度及边切缘、底切缘有无残留进行判定。

1.2.4 疗效判定的标准 完全切除：一般认为切除标本的癌灶边缘与切除断端最短距离大于或等于2 mm，底切缘未见肿瘤浸润。不完全切除：当切除标本边切缘及底切缘有癌细胞残留则提示病灶可能未完全切除。病灶残留：发现并经病理证实为肿瘤组织者。病灶复发或再发：随访中于原切除病灶处或食管不同部位再次发现早期食管癌及癌前病变。

1.2.5 术后随访 分别于术后1、3、6个月及第1年、以后每年1次，共5年复查胃镜，并行黏膜1%～3%卢戈氏液（闽药制字H 104402029）染色及（或）活检，记录病灶愈合情况、卢戈氏液染色结果、有无残留或复发，并记录近期及远期并发症。

2 结果

2.1 切除病变情况和术后病理

一块完整切除者9例；分块切除者36例，其中分2块切除11例，分3次切除17例，4～6块者8例。切除大小：1.0 cm×1.2 cm～3.5 cm×7.5 cm。手术完成时间25～68 min，平均完成时间为36 min。术后病理：鳞状细胞上皮中度不典型增生4例；鳞状细胞上皮重度不典型增生30例，原位癌6例，鳞状细胞上皮黏膜内癌5例。

2.2 术后及并发症的处理

术后嘱咐绝对卧床休息及禁食水2～3 d，如有明显胸痛不适者予口服磷酸铝凝胶；2～3 d后逐渐进食流质及少渣半流质食物。并发症方面：术后出血1例，占2.2%，经胃镜下止血成功；术后狭窄2例，占4.4%，病变均大于3/4周，切除范围接近全周，经胃镜下扩张术后进食困难得到缓解。

2.3 随访结果

在术后1、3、6个月和1年、之后1年1次，总共5年随访复查胃镜检查。超过2年的随访13例、1～2年26例，6例少于1年。平均随访时间为18个月。该组病例中完全切除42例（93.3%），1例在术后第1个月复查胃镜发现病灶残留，为分块切除患者，病理示鳞状细胞上皮重度不典型增生，再次行内镜下治疗，随访1年未见复发；2例术后1年复查电子胃镜行内镜下卢戈氏液染色阳性，亦为分块切除患者，病理示鳞状细胞上皮中-重度不典型增生，再次行内镜下治疗。部分随访病例最长时间已达3年未见复发。

3 讨论

据调查，在世界每年新增的食管癌患者已经达到30万，而中国占一半的比例，目前是食管癌发病率和病死率最高的国家，在中国以鳞状细胞癌多见，因为它的非典型症状和普通白光内镜表现，常常会导致误诊。应用内镜窄带成像术（NBI）等内镜技术，大大提高了对早期食管癌及癌前病变的检出率。由于食管早期毛细血管异常增生，NBI模式所示早期食道癌和高级别上皮内瘤病变是棕色的变化，与周围正常粘膜线清晰，基本统一的颜色显示。根据2012年日本食道协会ME-NBI内镜分类标准，放大模式下观察上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL），可见血管扩张、迂曲延长，呈波浪形外观变化，IPCL的形式和分类是识别癌症和非癌组织、肿瘤浸润深度诊断的重要方法[2-3]。提高食管癌的早期诊断率，提高食管癌高发区和高危人群的生存率和治愈率，提高食管癌的早期诊断率具有重要意义[5]。

该研究中：该组病例中完全切除42例（93.3%），3例出现复发及残留，均为分块切除患者，复发残留率6.7%，其中1例在术后第1个月复查胃镜发现病灶残留，病理示鳞状细胞上皮重度不典型增生，再次行内镜下治疗，随访1年未见复发；2例术后1年复查电子胃镜行内镜下卢戈氏液染色阳性，病理示鳞状细胞上皮中-重度不典型增生，再次行内镜下治疗。部分随访病例最长时间已达3年未见复发。国内有研究认为，每个病人术前结合普通光线，NBI，卢戈氏液染色，CT详细评估，内镜超声，术中完整切除病变，可以降低术后复发率[5]。术后并发症方面，该组病人无穿孔病例；但术后出血1例，占2.2%，经胃镜下止血成功；术后狭窄2例，占4.4%，病变均大于3/4周，切除范围接近全周，经胃镜下扩张术后进食困难得到缓解。对于反复进行扩张仍有狭窄者可考虑置入食管支架，暂时缓解吞咽困难症状，4～6个月后再行取出支架，往往可以达到扩张食管的目的。Alvarez等[6]是一个全面的前瞻性研究，243例手术均在1 060例中，发现肉骨粉是一种安全技术：无穿孔发生，仅有3%的患者出现早期出血，2%的患者出现迟发性出血。该组研究与其相比在并发症方面并无明显增加。

MBM与EPMR具有相同之处，所有病例分为次切除病变，但与单纯内镜套扎术相比，ESD技术更快、更便宜，术后出血、穿孔和感染等并发症明显减少，对于内镜治疗初学者来说相对容易掌握[7-9]。该研究平均手术时间为36 min，无穿孔病例，在安全与手术时间上，MBM具有其优势。

MBM亦有不足之处与EPMR相似，针对面积比较大的病灶，需要分别切除圈套；如果没有把病变组织完整的切除，会影响治疗效果及病理结果的评价，导致病灶残留或复发，该研究中有3例出现复发及残留，复发残留率达到6.7%，但均成功进行了二次内镜治疗。目前，针对早期食道癌和胃癌，ESD仍然是主流的内镜治疗方法，其优点是能去除较大的面积，浸润深度较深的病灶，可以提供更准确的病理评估，术后复发率低[10-11]。然而，ESD需要一个更高的外科手术技术和更长的手术时间，穿孔并发症相对较高，而MBM技术易于掌握，更容易让内镜医生特别是年轻医生所接受。在外科技术上，避免MBM术后局部复发引起的残余病灶，每个圈套切除应该部分涵盖上次圈套切除伤口边缘，以达到“无缝隙、无残留”切除，仔细观察伤口后，检查是否所有的痕迹都清理干凈，检查是否有残留病灶在卢戈氏喷液染色。如确有岛状上皮残留，可应用热活检钳进行切除或再次进行套切治疗，有助于减少或杜绝病灶残留。因此，提高内镜医生的操作技术，尽量做到MBM“无缝隙”切除，达到内镜粘膜下剥离术的效果，对减少残留率有很大的帮助；术后积极随访及复查胃镜，进行必要的碘染色及NBI检查，及时发现复发或残留病灶，为二次内镜治疗提供依据。国内一些学者[12]认为使用多环黏膜切除术治疗食管癌，疗效显著，可有效降低死亡率。食管癌的早期诊断和治疗是非常重要的，内镜粘膜切除术，可对病变检出的准确位置，对食管癌的临床治疗提供了重要的依据。

综上所述，MBM对于早期食管癌及癌前病变的治疗是一种有效、经济、安全的微创治疗方法。

[参考文献]

[1] Bird-Lieberman EL， Fitzgerald RC. Early diagnosis of oesophageal cancer[J]. Br J Cancer， 2009，101（1）：1-6.

[2] Ide E，Carneiro FO，Frazo MS，et al.Endoscopic detection of early esophageal squamous cell carcinoma in patients with achalasia： narrowband imaging versus Lugols staining[J].J Oncol，2013（2013）：736-756.

[3] Ide E，Maluf-Filho F，Chaves DM，et al.Narrow-band imaging without magnification for detecting early esophageal squamous cell carcinoma[J].World J Gastroenterol，2011，17（39）：4408-4413.

[4] 王标钰，张法灿，梁列新.早期胃癌的内镜诊断进展[J].广西医学，2014（3）：362-365.

[5] Yi H，Mou Y，Liu W，et al. Clinical outcomes of multiband mucosectomy for early esophageal cancer and precancerous lesion[J].Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg，2015，22（3）：272-275.

[6] Alvarez HL， Pouw RE， Van Vilsteren FGI， et al. Safety and efficacy of multiband mucosectomy in 1060 resections in Barretts esophagus[J].Endoscopy，2011，43（3）： 177-183.

[7] Choi CW，Kang DH，Kim HW，et al.Comparison of endoscopic resection therapies for rectal carcinoid tumor：endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection using band ligation[J].J Clin Gastroenterol，2013，47（5）：432-436.

[8] Jin XF，Sun QY，Chai TH，et al.Clinical value of multiband mucosectomy for the treatment of squamous intraepithelial neoplasia of the esophagus[J].J Gastroenterol Hepatol，2013， 28（4）：650-655.

[9] Zhang YM，Boerwinkel DF，He S，et al.Prospective easibility study on the use of multiband mucosectomy for endoscopic resection of early squamous neoplasia in the esophagus[J].Endoscopy，2013，45（3）：167-173.

[10] Gotoda T，Yamamoto H，Soetikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J].J Gastroenterol，2006， 41（10）：929-942.

[11] Gan S， Watson DI. New endoscopic and surgical treatment options for early esophageal adenocarcinoma[J].J Gastroenterol Hepatol，2010，25（9）： 1478-1484.

[12] 陳子洋，刘晓岗，李易，等.内镜下多环黏膜切除术治疗早期食管癌疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014， 28（3）：263-264.

（收稿日期：2016-08-10）