肺曲霉病合并手指骨质破坏1例



·个案·

肺曲霉病合并手指骨质破坏1例

作者单位:610011 成都,成都军区机关第一门诊部内三科

付思云,姚德厚,李燕娜,贾小兵

[关键词]肺曲霉病；手指；骨质破坏

病例男,41岁,因发热19 d,于2013年11月28日入院。19 d前因受凉后出现发热,最高体温达39.3 ℃,伴头昏、头痛、咳嗽、咳痰,咳黄色脓痰、有腥臭味,并出现右手中指指间关节肿痛,稍感气促,左侧卧位时感左侧胸痛。在当地医院就诊胸部CT提示双肺见多个结节伴空洞形成,痰和血液多项病原学检查阴性。外院抗感染治疗1 w后,症状无明显缓解,复查胸部CT提示病灶无改善。

入院查体:左下肺闻及湿性啰音,右手中指近端指间关节肿胀、压痛,活动受限,皮温稍高。辅助检查:白细胞7.35×109/L,中性粒细胞58.8%；C反应蛋白22.8 mg/L,降钙素原0.11 ng/ml血沉120 mm/h；空腹血糖10.3 mmol/L,HbA1C 7.5；G试验提示1,3-B-D葡聚糖549.4 pg/ml；多次痰培养均为阴性,痰涂片抗酸染色阴性。胸部CT检查提示:双肺多发空洞性病变；右手X片提示右手近端指骨骨质破坏；纤支镜提示各管腔未见明显异常,纤支镜病理报告提示较多真菌菌丝(提示曲霉)。初步诊断:(1)侵袭性肺曲霉病伴骨质破坏；(2)糖尿病2型。给予伏立康唑200 mg静滴,2次/d；胰岛素降糖等对症治疗。2 w后体温逐渐恢复正常,右手中指近端指间关节肿胀、压痛明显消退,活动受限改善。复查血常规:白细胞4.87×109/L,中性粒细胞54.3%；G试验提示1,3-B-D葡聚糖206.5 pg/ml。出院后规范服用伏立康唑200 mg,2次/d，继续治疗2 w。4个月后复查胸部CT示左肺上叶前段、下叶外基底段及右肺上叶后段空腔消失,病灶较前明显吸收。右手X片提示右手中指第一指节远端骨质破坏,有少许骨痂形成。

讨论肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)是由曲霉属真菌在肺内引起的呼吸道疾病,包括过敏性支气管肺曲霉病(allergic bronchopumonary aspergillosis,ABPA)、曲菌球、侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)[1]。几乎任何脏器均可发生曲霉菌感染,呼吸道是曲霉菌侵入的主要门户,因此,肺脏是发生深部曲霉菌感染的常见部位,现常称为“IPA”。侵袭性感染时,常播散到脑、皮肤、眼、心脏等器官,称肺外曲菌病[2-3]。2型糖尿病患者组织细胞长期处于糖化状态,可使机体抵抗力下降,白细胞趋化活性、黏附能力及杀菌能力降低。同时长期高血糖导致局部血循环障碍,组织血供减少,影响局部组织对感染的反应,导致抵抗力较同龄人差[4]。本例入院前1年血糖一直控制不佳,可能导致免疫力下降,易致曲霉菌等感染。在全身血流曲霉菌感染患者中,骨骼曲霉菌感染的发生率较低[5]。本例在肺曲霉病发生的同时合并右手中指骨质破坏,且骨质破坏又随着伏立康唑抗感染治疗肺部感染症状的好转而好转。但该骨质破坏是糖尿病手指周围血管病变导致循环障碍引起的,还是肺部曲霉菌随血流播散至手指感染引起的,目前尚缺乏局部的病原学或病理学诊断依据。通过本例观察提示,在糖尿病等抵抗力低下的患者,一旦发生某一部位的曲霉菌感染,一定不能忽略远处部位是否有病灶迁徙。如果怀疑病灶迁徙,一定要取得病原学、病理学的证据,为及时正确治疗做好充分准备。

【参考文献】

[1]李华茵.肺曲菌病[M]//陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学.14版.北京:人民卫生出版社,2013:1745.

[2]侵袭性真菌感染工作组.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第三次修订)[J].中华内科杂志,2010,49(5):451-454.

[3]De Pauw B,Walsh TJ,Donnelly JP,et al.Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group(EORTC/MSG)Consensus Group[J].Clin Infect Dis,2008,46(12):1813-1821.

[4]孙磊,陈丽.糖尿病并发感染的机制[J].山东医药,2004,44(13):57.

[5]Pagano L,Offidani M,Fianchi L,et al.Mucomycosis in hematologic patients[J].Haematologica,2004,89(2):207-214.

(收稿日期:2014-10-13)

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.051

文章编号1004-0188(2015)03-0326-01

中图分类号R 563.19

文献标识码B

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