23G玻璃体切割术在特发性黄斑前膜与特发性黄斑裂孔中的应用

胡晶晶,汪峻岭

(东南大学医学院附属南京同仁医院,江苏 南京 211100)

23G玻璃体切割术在特发性黄斑前膜与特发性黄斑裂孔中的应用

胡晶晶,汪峻岭

(东南大学医学院附属南京同仁医院,江苏 南京 211100)

目的 探讨23G玻璃体切割术在特发性黄斑前膜与特发性黄斑裂孔中的应用效果。方法 采用23G玻璃体切割术治疗特发性黄斑前膜及特发性黄斑裂孔患者26例，观察临床效果。结果 所有手术过程顺利，无需扩大巩膜穿刺口，手术后无严重并发症，手术效果良好。结论 23G玻璃体切割术系统可在特发性黄斑前膜与特发性黄斑裂孔类后极部疾病中广泛应用，具有明确的安全性和实用性，可缩短手术时间，减少手术并发症，减轻患者不适，减轻手术后炎症反应。

23G玻璃体切割术；特发性黄斑前膜；特发性黄斑裂孔

经典的直径为0．89mm的20G玻璃体切割系统由O’Malley等于1972年设计，这种手术已成为目前标准的手术方式并被广为接受，但由于手术器械管径大而巩膜穿刺口缺乏保护，术中操作时的频繁进出，容易导致一系列与巩膜切口相关的并发症[1-2]，包括切口渗漏、裂开、出血，医源性视网膜裂孔、视网膜脱离、切口附近组织增生及对玻璃体基底部的牵拉甚至眼球萎缩等。而微创玻璃体手术通过应用精细的手术器械，使手术切口明显缩小，免缝合，并减少手术并发症的发生[3]。25G和23G玻璃体切割手术的出现，标志着玻璃体视网膜手术进入了微创时代。23G经结膜无缝合玻璃体切割系统(transconjunctivalsuturelessvitrectomy，TSV)由Eckardt[4]于2005年首先报道应用于临床，与25G相比其玻璃体切除效率更高，可以像20G一样处理周边部玻璃体视网膜，同时具有25G免缝合、愈合快的优点。特发性黄斑前膜与特发性黄斑裂孔是局限于黄斑部的疾病,手术较为单纯,是23G玻璃体切割手术较为理想的适应证。为探讨23G玻璃体切割术在此类疾病中的应用情况，2011年10月—2013年10月我院应用23GTSV对26例特发性黄斑裂孔和特发性黄斑前膜的患者行玻璃体切割术，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例患者26眼，男7例，女19例；年龄39～73岁，中位年龄62岁。其中特发性黄斑裂孔16例，按Gass法对黄斑裂孔进行分级，Ⅱ期裂孔2眼，Ⅲ期裂孔10眼，Ⅳ期裂孔4眼；特发性黄斑前膜10例。患者均有不同程度的视物变形,视力明显下降,术前视力0.06 ～0.3；病程6个月～3年。患者均已签署手术知情同意书。术前对所有患者进行视力、矫正视力，裂隙灯、眼压、眼底、眼科B超以及光学相干断层扫描及常规全身检查。

1.2 方法 手术均由娴熟掌握玻璃体手术技巧的同一医生完成。术前平稳血压血糖，常规抗生素滴眼液滴眼1～3d，肌注注射用血凝酶1IU，复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，采用2%利多卡因联合0．75%布比卡因等量混合约5mL球后注射，按摩眼球3～4min。手术使用AlconAccurus玻璃体切除机，负压100～400mmHg(1mmHg=0.133kPa),切速1 000～2 500次/min,运用3D模式控制切速和负压。按23G玻璃体切除步骤，将球结膜与巩膜错位，用23G穿刺刀分别在颞上、颞下及鼻上象限做20°～30°斜形巩膜穿刺，有晶状体眼角巩膜缘后4．0mm，无晶状体眼角巩膜缘后3．5mm。再垂直进入眼内，拔出穿刺刀同时置入套管。颞下安置灌注管，上两个象限放入光纤及玻切头。放置固定接触镜及广角镜下进行眼内操作,先行中央部玻璃体切割，曲安奈德(TA)0.1mL辅助下玻璃体后脱离、清除玻璃体后皮质，根据病情用23G眼内镊行黄斑前膜剥除及内界膜剥膜，必要时重磅靓蓝辅助染色,撕膜的过程中尽量避免对视网膜组织的牵拉，同时注意撕除膜的完整性，多方位渐进性地进行膜的撕除，膜组织与视网膜粘连紧密，不强行分离，可留下部分膜组织，呈残斑状。在助手顶压或再翻转式直立正像透镜系统下切割周边部玻璃体，部分保留裙边样玻璃体，顶压巩膜检查周边视网膜是否有裂孔及格子样变性区，酌情气液交换，填充惰性气体(C2F6)，指测眼压Tn。拔出套管后显微镊夹闭或棉签按压闭合穿刺口。手术结束后结膜囊内涂阿托品及妥布霉素地塞米松眼膏，纱布遮盖，双眼包扎。术后予以妥布霉素地塞米松眼液点眼4次/d，复方托吡卡胺点眼2次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼1次/d，阿托品眼膏涂眼1次/d，玻璃体注气患者手术后予以俯卧位。所有患者术后随访3个月以上。观察手术效果及并发症，术中及术后观察球结膜及巩膜伤口渗漏情况，记录视力、矫正视力、眼压、前置镜及OCT检查、B超情况及有无眼内感染发生。

2 结 果

26例患者均顺利完成手术，手术时间30～90min，平均45min。其中15例术中需要注入惰性气体(C2F6)。所有患者切口闭合良好，眼压正常。术后早期患者异物感、疼痛感、流泪等刺激症状较轻，球结膜充血轻并且在1～2周消退。手术后3个月患者视力均有不同程度提高，矫正视力<0.05者3眼，0．05～0．1者14眼，0．1～0．3者5眼，0．3～0．6者3眼，>0．6者1眼。黄斑裂孔术后均闭合，黄斑视网膜前膜消失；部分发现毛细血管性出血，均在术后2～3周内吸收。后期随访6个月未见裂孔及前膜复发。所有患者视物变形减轻或消失,OCT提示黄斑前膜消失，黄斑水肿较术前减轻，黄斑裂孔闭合。术中及术后未发生眼内炎、切口渗漏、视网膜脱离、玻璃体出血等并发症。

3 讨 论

特发性黄斑前膜为原因不明的黄斑区及其附近的视网膜前纤维组织膜，其中不含血管组织,膜的收缩可引起视网膜皱褶、血管扭曲，若引起牵拉性黄斑水肿则严重影响视功能。该病多发生于老年人,有时影响视力,有时仅引起视物变形,迄今尚无有效的药物治疗方案。随着玻璃体视网膜手术的发展及手术器械的日益精细，玻璃体手术联合剥膜术成为治疗黄斑前膜的有效手段。患者出现明显视物变形或视力下降是手术的主要指征。一般情况下，术前黄斑无囊样水肿及视网膜神经上皮脱离者，术后视力恢复好。吕林等[5]报道黄斑前膜患者经玻切联合剥膜术后视力提高率为53.8%。特发性黄斑裂孔是一种起病隐匿、无明显病因的黄斑区的组织缺损，该组织缺损发生于视网膜内界膜至感光细胞层，不同程度地损害患者的中心视力。玻璃体切线方向牵拉是形成特发性黄斑裂孔的主要原因，采用玻璃体切割联合内界膜剥离术治疗手术后裂孔愈合率可达到90%以上[6]。目前多采用TSV治疗，尤其是23GTSV治疗应用于临床使得此类黄斑部疾病的术后效果得到极大提高。

眼科微创玻璃体视网膜手术具有损伤小，效率高，术后恢复快等优点。其中25G和23G玻璃体切割术近年来应用比较广泛。虽然25GTSV手术切口仅为0.5mm，但是因其手术器械纤细柔软易弯曲，术中无法转动眼球，对周边部玻璃体视网膜处理困难，甚至有手术器械在术中折断的可能[7]。23GTSV的出现很好地避免了这些缺点，其直径为0．75mm，比25G管径稍粗，玻璃体切除效率更高，器械刚性更强，同时开口更靠近端部，更易于切除糖尿病视网膜病变的视网膜前膜，并具有25G免缝合、愈合快的优点。Kumar等[8]报道与传统的20G玻璃体切割术相比，23GTSV具有免缝合、创伤小、愈合快、术后散光小等优点，但是玻璃体切除效率、周边玻璃体切除情况不及20G。

本组26例手术均顺利完成，手术时间30～90min，平均45min。由于23GTSV省略了剪开球结膜和做巩膜切口包括术毕时切口缝合的过程，明显缩短了手术时间，提高了手术效率。所有患者术后切口闭合良好，眼压正常。本研究中为防止术后低眼压的发生，视情况选择性地在结束手术拔除套管的切口位置予以10-尼龙线经结膜缝合巩膜切口一针，使得术后巩膜口渗漏,术后低眼压的情况得以避免。但是仍然应该注意有玻璃体切割术史、年轻患者、基础部玻璃体脱离是23GTSV手术后伤口渗漏的危险因素[9]。本研究中术后早期患者异物感、疼痛感、流泪等刺激症状较轻，球结膜充血轻且时间较短，这与23GTSV创伤小，免缝合密切相关。手术后3个月患者视力均有不同程度的提高，黄斑裂孔术后经OCT证实均达到临床闭合，黄斑视网膜前膜消失。后期6个月随访未见裂孔及前膜复发。所有患者视物变形减轻甚至消失,OCT提示黄斑前膜消失，黄斑水肿较术前减轻，黄斑裂孔闭合。可见手术效果明确。术后无继发感染眼内炎患者，考虑可能与结膜和巩膜穿刺口很小、巩膜穿刺口上有结膜覆盖、巩膜隧道的板层切口自闭性好有关。本组均未出现术后并发症，但是23G仍应警惕手术后发生眼内炎、切口渗漏、术后低眼压、脉络膜脱离、玻璃体积血等并发症的潜在危险。

目前23G在国内的主要适应证是不复杂的黄斑疾病、单纯性玻璃体积血及局限于后极部的眼底病变，本研究纳入的特发性黄斑裂孔和特发性黄斑前膜正是此类疾病。23G玻璃体切割的优点[10]：①手术中无需剪开球结膜及用缝线固定灌注管头，眼内操作完成后，也无需缝合巩膜和结膜切口，因而简化了手术操作，缩短了手术时间；②术中眼球的密闭性好，容易实现注吸平衡，避免了眼压大的波动；③巩膜切口小且有套管保护，使得反复进出的器械不易损伤巩膜和睫状体；④由于无缝合避免了缝线机械刺激，因而术后自觉症状如眼痛、异物感轻微，术后眼前段反应轻微，恢复快；⑤玻璃体切割速率可达2 500次/min，器械纤细，减少了对玻璃体视网膜的牵拉，靠近视网膜操作时更安全；⑥做好围手术期抗感染处理，拔套管前后检查切口渗漏情况，就可以预防眼内炎、低眼压等并发症；⑦保持球结膜完整，减少了手术损伤，减少术后瘢痕组织，利于再次手术。笔者认为此类手术相对于复杂的眼底手术来说较为单纯，不需要额外的配套器械，能够完全体现出23GTSV的优势，可以真正实现玻璃体手术的微创化，随着手术技巧的提高以及手术方式的推广，此类手术应用23GTSV系统将成为主流。

因此，笔者认为23GTSV可以广泛应用于特发性黄斑前膜和特发性黄斑裂孔类后极部疾病，其手术时间短，手术并发症少，手术后恢复时间短，手术安全性更高。当然，由于23GTSV系统具有上述优势，微创玻璃体切割系统手术适应证被大大扩展，除了能够治疗常规简单的黄斑疾病与简单玻璃体积血，还能有选择地处理一些复杂的玻璃体视网膜手术患者，如大块纤维膜组织的切除[11]。除治疗黄斑裂孔与黄斑前膜外，目前国内外已有多篇23GTSV应用于其他复杂眼底病的报道，包括糖尿病玻璃体积血、玻璃体黄斑牵拉综合征、不明原因的玻璃体积血、孔源性视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离等[12-15]。在这些报道中，与20G相比23G手术并发症如巩膜穿刺口相关的出血、医源性视网膜裂孔、视网膜脱离更少；与25G相比，其手术后低眼压发生率更低。

由于样本、时间等限制，本研究仍然存在样本量小、随访时间较短等不足，尚需要进行大样本、多中心、长时间的研究。

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1008-8849(2015)24-2715-03

2015-01-20