微探头超声内镜联合内镜黏膜下剥离术诊治上消化道黏膜下隆起性病变的研究

罗小玲，周传文，潘 峰，李倩君

(江苏省淮安市第一人民医院,江苏 淮安 223300)

微探头超声内镜联合内镜黏膜下剥离术诊治上消化道黏膜下隆起性病变的研究

罗小玲，周传文，潘 峰，李倩君

(江苏省淮安市第一人民医院,江苏 淮安 223300)

目的 探讨内镜微探头超声(MPS)诊断上消化道黏膜下隆起性病变的价值,评价内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗上消化道黏膜隆起性病变的疗效。方法 选择普通胃镜检查发现的上消化道黏膜局限性隆起病变患者60例，并行内镜超声微探头检查进一步确诊，以术后病理检查结果作为金标准。所有患者采用ESD治疗，2周后观察疗效及并发症,术后3，6和24个月进行复查。结果 60例上消化道黏膜下隆起性病变中，病变位于食管21例(21%)，贲门部5例(5%)，胃底25例(26%)，胃体9例(9%)，胃角3例(3%)，胃窦21例(21%)，十二指肠14例(14%)，分别来源于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层。MPS诊断结果与病理检查结果一致(88%)。内镜下黏膜剥离术平均手术时间55～138 min，出血量均少于100 mL，完整切除率97%，未发生大出血及其他并发症，随访2年未发现局部复发病例。结论 MPS检查上消化道黏膜下隆起性病变诊断准确率高，操作简单。ESD治疗消化道黏膜下隆起性病变安全、有效。

微探头超声；内镜黏膜下剥离术；上消化道黏膜下隆起性病变

超声内镜(EUS)是近十几年来兴起的一种将内窥镜与超声技术结合为一体的新型检查技术，它是将微型的超声探头安置于内镜的前端或利用微探头通过内镜活检孔道，一方面通过内镜直接观察消化道腔内的形态改变，一方面又可以进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而提高了内镜与超声的双重诊断水平。EUS对消化道早期肿瘤、黏膜下肿瘤、胆胰系肿瘤的诊断以及肿瘤的TNM分期具有突出优点，可以弥补其他影像学检查的不足；并可开展如内镜下黏膜切除术(EMR)、腹腔神经节阻滞术、胰腺假性囊肿穿刺引流术等新项目，使患者得到更好的治疗。内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来治疗消化道早期癌及其癌前病变的新技术，是在EMR基础上发展而来的新技术，它可免除传统手术治疗风险，成为治疗胃肠道早期癌变的有效手段，是一种创伤小、疗效好、可靠安全的治疗方法。相对外科手术，其更能维持正常的生理结构，对患者术后生活质量影响小，有较好的发展前景。本研究探讨了内镜微探头超声(MPS)对上消化道黏膜及黏膜下隆起性病变的临床诊断价值，并评价ESD治疗消化道黏膜隆起性病变的临床疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2009年1月—2013年1月收治的普通胃镜检查发现的消化道黏膜局限性隆起病变患者60例，均先经普通胃镜检查，明确病变部位、大小及初步定性，定性诊断包括平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、囊肿、息肉、壁外压迫、静脉曲张、异位胰腺。再行超声内镜检查，明确病变部位、大小及初步定性。男19例，女5例；年龄22～58岁，平均51岁；其中18例有胸骨后不适、进食梗阻感、烧心、反酸、上腹部不适等症状；病程1周至数年不等；4例为自行要求体检时意外发现。全部行ESD 治疗术，术前告知ESD治疗的益处及相关风险，签署知情同意书。

1.2 检查方法 仪器采用Olympus Endoecho UM-2000型超声胃镜主机，MAJ-935微探头驱动器，UM-3R微探头(频率20 MHz)，GIF-Q26o型电子胃镜。首先详细了解既往内镜检查结果，明确检查目的。术前准备同普通胃镜检查，先服消泡剂，然后进行常规胃镜检查，发现隆起性病变后，先抽尽腔内空气，再注脱气水100～500 mL，使病灶浸入水中，随即将超声探头置于病变处进行超声检查。对于食管、胃窦、十二指肠不易蓄水的部位，可通过改变体位，或先将超声探头置于隆起处，随后边注水边同时进行超声扫查。所得标本行病理学检查进一步明确诊断。首先将胃镜对上消化道黏膜下隆起性病变定性诊断与病理诊断进行比较，然后再将超声内镜对黏膜下隆起性病变的定性诊断与病理诊断进行比较，得出两者的总诊断符合率及各个定性诊断的分符合率。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 患者均收入院进行治疗,予血常规、生化及血型检查,必须确定患者出、凝血时间为正常才能进行ESD。术前告知患者接受ESD的风险,征得患者同意并签字。患者常规进行无痛麻醉,对部分患者进行气管插管。

1.3.2 使用器械 Olympus Endoecho UM-2000型内镜、高频电发生器、针式切开刀,末端绝缘手术刀(IT刀)、三角形末端手术刀(TT刀)、圈套器、热活检钳等。

1.3.3 操作方法 内镜确定病变位置后,首先进行染色。若病变位于食管,进行碘染色;位于贲门区,进行碘和亚甲蓝双重染色;位于胃,进行亚甲蓝或0.1%～0.4%靛胭脂染色。本研究患者病变均位于上消化道，应用微探头EUS确定病变位于黏膜层。当病变位于黏膜层时,于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液,再用针式切开刀点出切除边界。用针式刀开口,用IT 刀进行切开、剥离。术中如果出血,用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血,若出血不止可用止血夹止血。尽量完整剥离病变,如果剥离困难可用圈套器协助电切。术后固定标本,直接送至病理科进行病理检查。

1.4 观察项目 观察患者内镜微探头超声的影像学特征，并分析其临床疗效与并发症。术后3个月、6个月、24个月复查胃镜，观察创面愈合、病灶残留或复发、局部狭窄及瘢痕增生等情况。

1.5 统计学方法 所有数据分析采用SPSS 17.0统计软件包进行处理。率的比较采用百分比表示，行卡方检验。以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 诊断情况 60例患者中3例有2个部位隆起病变，2例有3个部位隆起病变，共计67个隆起病变。病变位于食管14个(21%)，贲门4个(6%)，胃底9个(13%)，胃体11个(16%)，胃窦21个(31%)，十二指肠8个(12%)。67个隆起病变经MPS检查诊断为息肉28个(42%)，多表现为起源于黏膜层的等高回声或等低回声改变，边界清，黏膜下层、固有肌层及浆膜层结构正常；术后诊断符合率100%。诊断为间质瘤15个(22%)，其典型超声特征是突向腔内，起源于黏膜肌层或固有肌层均匀低回声改变，内部回声均匀；术后诊断符合率100% 。诊断为脂肪瘤5个(8%)，表现为来源黏膜下层的等高回声改变，边境清，内部回声均匀。诊断为异位胰腺4个(6%)，超声特征是起源于黏膜下层中高回声改变，内部回声不均匀，其中若见到导管状结构即可明确诊断。诊断为囊肿4个(6%)，表现为黏膜下层无回声区，囊壁清晰、光整，后方回声增强。外压性改变4个(6%)，表现为上消化道管壁5层结构清晰，完整，并见压迫的脏器组织声像图。食管静脉曲张3个(5%)，表现为黏膜层和黏膜下层无回声区，回声外包膜(血管壁)厚，回声更强，可呈蜂窝样或多房样。胃黏膜脱垂3个(5%)，表现为来源于胃窦黏膜层的粗大黏膜并连续至幽门口。胃窦早癌1个(2%)，表现为来源于黏膜层与黏膜下层低回声，内部回声不均匀，界限不清，固有肌层及浆膜层清晰、完整。手术后病理证实为胃腺癌，侵及黏膜下层。MPS诊断结果与病理检查结果一致88%(59/67)。

2.2 治疗情况 60例患者全部采用内镜下黏膜剥离术治疗，平均手术时间55～138 min，出血量均少于100 mL，完整切除率97%(65/67)，术中出血2例，经热活检钳及APC止血有效，无术后迟发性出血、大出血。无一例并发穿孔或因大出血而转外科手术治疗。术后3个月、6个月、2年复查胃镜，可见创面愈合情况良好，未见病灶残留或复发，局部未见狭窄及瘢痕增生。

3 讨 论

不同来源或性质的上消化道隆起病变，胃镜表现都极其相似，呈球形或半球形隆起，表面光滑，色泽正常，宽基，部分周围可见桥形皱襞。常规胃镜无法判断其起源和性质，活检有时也无法取得恰当组织。MPS将胃镜与超声技术有机结合起来，能在直视下及良好声场中对上消化道隆起性病变进行超声检查，可根据病变与消化道各层次的结构关系，判断其起源，并结合病变大小、界线及内部回声特点进行诊断，指导治疗。因此目前认为MPS是诊断上消化道隆起性病变的首选方法 。本研究结果显示，病变分别来源于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层。MPS诊断结果与病理检查结果一致。采用内镜微探头超声检查上消化道黏膜下隆起性病变有助于发现上消化道黏膜隆起性病变的起源、大小、形态及黏膜各壁的破坏程度及其周围淋巴结有无转移等情况。这样不但弥补了胃镜检查的不足， 而且为黏膜下隆起性病变的治疗方案的选择提供了重要依据，对上消化道黏膜下隆起性病变的诊断及治疗具有重要价值。

近年来，随着内镜技术的不断成熟，内镜下黏膜切除术被越来越多地应用于早期胃癌消化道肿瘤的治疗。不过，由于该技术存在一定的技术缺陷(如无法一次切除大病灶或合并溃疡、瘢痕的早期胃癌，无法明确胃癌浸润深度等)，术后不完全切除率和肿瘤残留、复发率均较高，故目前仅限于治疗分化型、无溃疡形成且病灶直径小于20 mm的黏膜内癌。本研究结果提示内镜下黏膜剥离术治疗消化道黏膜下隆起性病变安全、有效。ESD主要适用于胃肠道早期癌或癌前病变，局限于黏膜层或只有浅层黏膜下侵犯，同时无局部淋巴结及远处转移者。临床上，ESD常应用于以下消化道病变的治疗：①消化道息肉及各种癌前病变，尤其是直径大于2 cm的病灶，推荐ESD治疗，可以一次完整切除病变。②消化道早期癌，结合色素放大内镜、超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度，对局限于黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期癌，ESD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。③黏膜下肿瘤，如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等，超声内镜检查确定来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以完整剥离病变。在日本，目前几乎一半以上的早期胃癌是通过ESD来完成治疗的。ESD与黏膜切除术具有同样的目的及类似的做法，其优点是能完整切除大于2 cm的较大病灶，并且具有较低的复发率。消化道早期癌的治疗以往以外科手术为主，但创伤大，患者恢复慢，而且切除病变器官后，往往会引起不同程度的功能障碍。ESD可以一次性完整切除较大病灶，避免肿瘤残留与复发，与传统的胃大部切除术或胃肠道早癌根治术相比，ESD损伤小，费用低，术后恢复快。与其他内镜下治疗一样，ESD也有一定的危险性，主要并发症为出血、穿孔。对于术中出血，可在内镜下电凝或使用钛夹等方法控制，术前、术后应用止血药可有效预防术中及术后出血的发生。ESD并发的穿孔通常较小，一般在术中即可发现，可予钛夹缝合、术后胃肠减压、禁食、防治感染等综合方法治愈；仅少数患者需外科治疗。即便如此，ESD仍是一种简便、有效、创伤性小，且疗效与外科手术相当的治疗胃肠道病变的方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.030

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1008-8849(2015)24-2698-03

2014-08-10