面动脉蒂折叠穿支皮瓣修复鼻翼缺损的研究

李 斌，吴晓勇，陈一松，熊 猛，郭宗科

(1. 东南大学附属江阴医院，江苏 江阴 214400；2. 东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009)

面动脉蒂折叠穿支皮瓣修复鼻翼缺损的研究

李 斌1，吴晓勇1，陈一松1，熊 猛2，郭宗科2

(1. 东南大学附属江阴医院，江苏 江阴 214400；2. 东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009)

目的 探讨面动脉蒂折叠穿支皮瓣一次性修复鼻翼缺损达到形态相对完美的可行性。方法 选取20例鼻翼缺损患者临床资料，根据治疗方法不同对病例进行回顾性分组，分为鼻唇沟任意皮瓣组(A组)和面动脉蒂折叠穿支皮瓣组(B组)各10例，对2组皮瓣存活、皮瓣外观、皮瓣修复后感觉等方面进行比较。结果B组病例皮瓣全部存活，术后随访4个月～2年，瘢痕不明显，修复鼻翼无变形，外观形态满意，无臃肿，部分保留神经皮支患者，修复即刻鼻翼感觉已良好，未保留皮神经者皮瓣感觉在半年后逐渐恢复，患者对手术效果较为满意。A组8例皮瓣存活，2例皮瓣末端稍有坏死。4例部分存活，未存活上皮清除后通过自身上皮化修复创面。A组2例病例因术后修复鼻翼臃肿行再次修复，3例鼻翼稍臃肿但未再修复。所有病例修复鼻翼即刻均无感觉，半年后感觉逐渐恢复，创口瘢痕不明显。结论 鼻唇沟穿支皮瓣血供可靠、蒂长转移范围大、修复区域广，皮瓣厚薄适宜，外在皮肤衬里同时修复，修复后鼻翼形态满意，避免了术后皮瓣臃肿二次修复的问题，同时保留了外鼻的感觉功能。面动脉蒂折叠穿支皮瓣是修复鼻翼全层缺损较为理想的方法。

鼻唇沟；折叠皮瓣；鼻翼缺损；穿支皮瓣；面动脉

鼻翼缺损临床上主要见于外伤、烧伤和鼻翼肿块切除后的组织缺损，较为常见。鼻翼皮肤松动性小，鼻翼创面往往较难直接缝合，部分能勉强缝合，但对鼻形态影响较大。鼻翼缺损修复要求较高，不仅需要供区组织的色泽、质地和厚度尽可能接近受区，而且要维持鼻的三维形态和通气功能。鼻翼缺损修复方法很多，常见的有游离皮片移植、耳郭复合组织移植、远位带蒂皮瓣移植、局部皮瓣、鼻唇沟皮瓣移植。上述移植方法均有显著的局限性和严格的临床指征，2014年3—9月，笔者使用鼻唇沟穿支皮瓣修复鼻翼缺损，特别是使用面动脉蒂皮瓣一次性修复鼻翼外在皮肤和衬里，避免二次整形，临床效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取上述时期江阴医院收治鼻翼缺损患者20例。其中男13例，女2例；年龄16～62 岁。缺损原因：烧伤和外伤后瘢痕挛缩 15 例，外伤或咬伤后当即手术2 例，肿块或黑痣切除创面修复3 例。缺损范围从部分鼻翼至单侧鼻翼范围不等，组织缺损深度均为鼻翼全层。使用鼻唇沟任意皮瓣(A组)和面动脉蒂皮瓣(B组)各10例。2组患者在年龄、性别、缺损原因、缺损深度、缺损范围上具有可比性。本手术上报东南大学附属江阴医院伦理委员会，并审批通过。患者术前均交代手术方法，告诉面动脉蒂折叠穿支皮瓣的优缺点，做好手术失败预案，患者自愿选择手术方法，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 鼻唇沟任意皮瓣手术法 根据鼻翼缺损的部位、大小、形状,设计蒂在下缘的鼻唇沟皮瓣，皮瓣蒂部内侧缘靠近缺损鼻翼外侧缘。使用1%利多卡因局部浸润麻手术区，设计上臂内侧与皮瓣同等大小中厚皮瓣，切取之，上臂创口对位缝合，所切取皮片放置备用。鼻翼缺损区域彻底清创，沿设计皮瓣周缘切开皮肤和皮下组织，分离掀起皮肤组织形成皮瓣，所形成创面止血后对位缝合，备用中厚皮片缝合至皮瓣背面，旋转皮瓣至鼻翼缺损区，并与周边创口缝合。患侧鼻孔碘仿纱布加压填塞，上臂和鼻外侧创口金霉素眼膏外涂，凡士林纱布覆盖，无菌纱布包扎。术后口服抗生素5d，隔日创口双氧水清洗。

1.2.2 面动脉蒂皮瓣手术法 术前用多普勒超声血管显像仪沿面动脉走行体表投影(内毗下方1.5cm到口角水平的连线，可向下颌骨前缘适当下延)检测并标记血管干及穿支点位置，根据鼻翼缺损的位置、大小、形状设计皮瓣，皮瓣内至少包含1个以上的血管束穿支。麻醉成功以后，鼻翼缺损区域彻底清创，沿设计皮瓣周缘切开皮肤和皮下组织，分离皮瓣时特别谨慎，勿损伤穿支血管束，多穿支同时存在时，选取有利于皮瓣转移且口径相对较粗的1组予以保留，感觉神经皮支应尽保留。修剪皮瓣下方脂肪减轻皮瓣臃肿，皮瓣末端根据设计折叠形成衬里，旋转皮瓣到鼻翼缺损区，皮瓣与周边缺损对位缝合。患侧鼻孔碘仿纱布加压填塞，创口金霉素眼膏外涂，凡士林纱布覆盖，无菌纱布包扎。术后口服抗生素5d，隔日创口双氧水清洗。

2 结 果

B组皮瓣全部存活，术后随访4个月～2年，瘢痕不明显，修复鼻翼无变形，外观形态满意，无臃肿，部分保留神经皮支患者，修复即刻鼻翼感觉已良好，未保留皮神经者皮瓣感觉在半年后逐渐恢复，患者对手术效果较为满意。A组8例皮瓣全部存活，2例皮瓣末端稍有坏死。未存活上皮清除后通过自身上皮化修复创面。A组2例因术后修复鼻翼臃肿行再次修复，3例鼻翼稍臃肿但未再修复，所有病例修复鼻翼即刻均无感觉，半年后感觉逐渐恢复，创口瘢痕不明显。

3 讨 论

鼻翼缺损临床较为常见，由于鼻翼的特殊组织结构和外形，所以鼻翼缺损的修复要求很高。多年来，在医疗科研工作者的努力下发现并应用一些修复方法，其中一些取得了很好的临床效果，但目前的每种修复方法多有显著的自身局限性。游离皮片移植主要适用于单纯的鼻翼外侧皮肤缺损，创周组织血运良好，一般要求软骨膜完整，同时皮片修复区域常有一定的凹陷，弹性欠佳。

耳郭复合组织色泽、厚度、质地和组织结构等方面与鼻翼相似，而且创面修复后形态变化极小，对外鼻外凸的形态保持效果较好，而且手术能够Ⅰ期完成[1]，因此在修复鼻翼方面有独到的优势。但该术式弊端也非常突出，因为供区组织取自耳郭，如果耳郭组织取得过多，耳郭创面的修复就比较困难，如勉强修复，耳郭变形也较大。另外，多数学者认为移植物宽度不宜超过1.5cm,宽度超过1.5cm移植物易发生缺血坏死，而且复合组织任何一点与受区的距离大于0.5cm就有发生缺血的可能[2-5]。逆行岛状皮瓣耳郭复合组织瓣修复鼻翼缺损，该手术方法最大的优点是无需吻合血管，但因为血管蒂较长，通过额和鼻部，手术显得冗繁，没有得到推广。吻合血管的逆行颞浅动脉耳郭复合组织瓣皮瓣有充足的血供，可修复较大的鼻翼缺损，同时血管蒂走行不经鼻背，鼻背条件不影响手术效果，适用面较广[6]，但对血管吻合技术要求高。

皮瓣修复方面。局部皮瓣适用于面积小于1.0cm的鼻翼皮肤缺损。额部皮瓣包括额部皮瓣直接转移和预扩张额部皮瓣转移2种。额部皮瓣直接转移因皮瓣创面肯定要植皮已较少使用。预扩张额部皮瓣转移主要用于修复鼻部下1/2区域大面积缺损，特别是外鼻再造。

颞部皮瓣主要是颞浅血管为蒂的颞部岛状皮瓣，皮瓣蒂部较短是该皮瓣最大的缺点[7]。耳后皮瓣蒂部较长，血供不恒定，皮下隧道较长，增加了术后皮瓣坏死的可能性。远位常用的有上臂内侧皮瓣[8]、前臂皮瓣[9]、带蒂示指背侧皮瓣[10]、胸三角薄皮瓣[11]等。此类皮瓣设计操作方便，但是术后固定姿势难受以及要求固定时间2周以上，断蒂后往往还需2～3次修复，让患者不易接受，使用很少。

鼻唇沟皮瓣包括随意型皮瓣、轴型皮瓣及研究中的面动脉蒂皮瓣。鼻唇沟皮瓣因为与鼻唇部位置邻近，色泽、质地相近，血供丰富，并且供瓣区切口相对隐蔽等优点因而被长期应用。切取该处1.5～3.0cm宽皮肤后，切口可直接拉拢缝合[12]。任意皮瓣的蒂要保留适当的宽度，长宽比一般不超过(2～4)∶1，这样可增加蒂部的小动静脉穿支，相应增加皮瓣的血流量和静脉回流，保留完整的真皮下血管网皮下脂肪的厚度，以2～4mm较为合适。鼻唇沟轴型皮瓣主要由含有面动脉眶下动脉、面横动脉分支供血动脉和静脉的皮瓣构成[13]。相对任意皮瓣而言，皮瓣血供更得到保证，切取修复范围更大。但轴型皮瓣形态较臃肿，多需Ⅱ期手术修整。

鼻唇沟区血供主要来源分为以下 4种类型：①以面动脉为主型,约占3/4;②以眶下动脉为主型;③以面横动脉为主型;④多源性(眶下动脉、面横动脉、面动脉、内毗动脉等)。面横动脉、眶下动脉多于颊部穿出皮下，均进人鼻唇沟下 3/4区[14]，它们构成了鼻唇沟任意皮瓣的血供基础。面动脉在面部发出许多分支，起自前壁的前组分支有下唇动脉、上唇动脉、上唇动脉鼻翼支、鼻外侧动脉，终支走行于上唇方肌的内毗头时即改名为内毗动脉[15]。Hofer等[16]于2005年采用乳胶法解剖10侧面动脉发现从下颌骨前缘到鼻翼外缘分布的有3～9个穿支动脉，起点口径为0.6～1.8mm,穿支长度为13～51mm。由于面横动脉、眶下动脉多于颊部穿出皮下，可见此处分支多为面动脉分出。该穿支动脉与其他穿支有相似的特点，可以形成穿支皮瓣。皮瓣静脉回流问题认为类似指端岛状皮瓣由包绕指端的纤维脂肪组织回流，D’Arpa[17]在面动脉穿支周围分布较多数量的静脉穿支，为皮瓣提供了静脉回流;另外，动静脉穿支间有感觉神经皮支，为皮瓣的神经移植和术后感觉恢复提供了理论和临床支持[18]。

曾有学者针对面动脉的走行分布做过解剖研究，但结果均不尽相同。面动脉终止于口角以下8%，口角与鼻翼之间15%，鼻翼以上77%[19]。Niranjan等[20]报道增加了双重型和下颌下型。吴镝等[21]发现了鼻翼外侧型和全面型。笔者也曾研究发现了鼻背型[22]。虽然各种解剖发现得出的分型不尽相同，但均有如下特点：①面动脉终于内眦者为绝大多数;②每一研究发现的新的不同分型所占比例均较少;③面动脉走行分布总体稳定，但变异种类很多，变异总数所占比例小。因面动脉为血供的皮瓣在临床使用中已较常见，考虑到面动脉存在的多种变异，临床皮瓣设计中不可过于按经验，以减少设计误差和手术风险。

面动脉穿支皮瓣近年来由部分学者提出，也有使用面动脉穿支皮瓣修复面部缺损的零星报道[16，23]。面动脉从下颌骨前缘到终止处，分布有3～8支，平均5.6支穿支，分支基本分布在下颌骨至鼻翼区间段，动脉起始点口径为0.5～1.9mm，平均1.3mm，穿支长度为14～55mm，平均25.4mm。在下颌骨至鼻翼区间分布有唇、鼻翼等对面部形态和功能有重要意义的器官组织，该区间面动脉相对稳定的穿支数量、穿支部位、穿支长度和直径为穿支皮瓣的使用提供了解剖支持，为唇、鼻翼甚至口腔组织缺损的修复提供了理想的组织来源。临床使用该区域穿支作为皮瓣血供时注意选择靠近修复部位，直径较大，旋转方便的穿支更利于创面的修复。

本研究结果显示，鼻唇沟穿支皮瓣设计范围较大，可从内毗下方1.5cm到口角水平,还可向下颌骨前缘适当下延。但由于穿支血管相对细小，手术分离血管及神经时最好在显微镜下进行。因鼻唇沟穿支皮瓣是多穿支皮瓣，临床应用时常选取有利于皮瓣转移和血供较好的血管予以保留，感觉神经皮支在不影响蒂部转移时应尽量保留，有助于早期恢复受区的皮肤感觉。皮瓣形成后可适当修剪皮下脂肪和蒂部纤维脂肪组织，减轻皮瓣臃肿，有利于受区形态恢复和鼻翼衬里形成。穿支皮瓣具有血供可靠、转移范围大、皮瓣厚薄适宜，修复后鼻翼形态满意的优点。尽管分离血管稍费时，但避免了术后皮瓣臃肿二次修复的问题[18]。而折叠皮瓣更是可同时修复鼻翼外侧皮肤和衬里的问题，可使整个手术Ⅰ期完成。因此面动脉蒂皮瓣是修复鼻翼全层缺损较为理想的方法，值得临床推广使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.018

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1008-8849(2015)24-2670-03

2014-10-15