医院数字化病案的质量管理与应用

蔡晓芳，赵彩莲，岳虹

(浙江大学医学院附属第一医院质量管理部，杭州市 310003)

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医院数字化病案的质量管理与应用

蔡晓芳，赵彩莲，岳虹

(浙江大学医学院附属第一医院质量管理部，杭州市 310003)

目的 提高医院数字化病案的翻拍质量和信息的安全性、完整性，并使数字化病案的价值得以充分体现。方法 通过明确工作职责、关键环节控制、质量检查、数据备份等措施对病案数字化翻拍过程进行全程管理；在权限管理的基础上，充分利用数字化病案的查询、复印、科研等功能。结论 翻拍过程管理措施的实施是提高数字化病案质量的有效手段，数字化病案的科学规范应用是体现其价值的保障。

数字化病案；质量管理；应用

作为新时期医院病案管理重要的技术手段[1]——数字化病案，成为目前很多医院优选的病历存储方式。它以节约存储空间、完整再现历史病历、信息高效共享等优势，得到更多病案管理人员和医务人员的青睐。加强病案数字化制作过程的质量管理，确保病案图像的质量和数据的完整性，同时安全策略的实施能防止病案信息的丢失，为数字化病案的使用打下坚实基础。数字化病案提供病案信息共享的高效平台，使病案日常工作更加便捷，为临床、教学、科研提供大量集成资料，提高了病案利用的效率。

1 数字化病案定义

所谓数字化病案[2]是指通过数码设备将纸质病案记录转换为数字图像存储在服务器，通过计算机网络系统进行传输、利用与管理的病案。通过加工流程和系统应用这两个环节，实现病案的数字化功能。

2 医院数字化病案简介

浙江大学医学院附属第一医院(以下简称医院)是三级甲等医院，月出院病历达9000余份。从2010年开始医院开始使用翻拍技术实现病案数字化。至今翻拍病案近100万份。在翻拍过程中质量管理的实施确保了数字化病案的有效运用，为临床、科研、病案管理提供了便捷病案查询途经。

3 制作过程的质量管理

纸质病案的翻拍是病案数字化综合系统运行的基础和关键[3]。为确保制作过程各步骤的质量与数据安全，病案室设立专门的质量控制员，翻拍承包方设立翻拍管理员。制订翻拍人员、翻拍管理员、病案室质量控制员工作职责。制订质控标准，实行双重质控，确保翻拍能保质保量完成。

3.1 明晰职责

翻拍管理员从质量控制员处领取病案，做好核对工作，为每份病案贴上条形码，用条码抢扫描后，将病案装入流转箱，与翻拍人员做好交接。翻拍人员从管理员处领取待加工的病案进行信息关联和翻拍，整箱病案质检通过后，先在病案储存箱上贴上条形码，然后扫描病案上的条形码后装箱，以便入库后定位查询。 质量控制员做好与翻拍管理员的病案数量核对，按照抽样要求逐项对翻拍病历进行抽查，并进行数据统计，统计结果与质控标准进行对比，确定是否需要重新翻拍，严把质量关。

3.2 关键环节控制

3.2.1 病历领取。按照病案号顺序领取病历。质量控制员与翻拍管理员核对无误后记录病案号的号段、病历数量、领取时间，以免病历遗失。同时记录翻拍人员姓名，以便质控追溯。

3.2.2 信息关联。在翻拍前，翻拍人员必须对条码信息与住院首页信息进行关联，要求翻拍人员仔细核对病案号和姓名，确保信息匹配。如核对有误，应查找原因，确认无误后方可关联；如发现住院首页信息不全，需补录相关信息，以保证后续病历检索信息的准确性。

3.2.3 病历装箱。管理人员抽查装箱病案数量是否有误，如数量不符，则返还给翻拍人员清点。翻拍人员依据系统中自动记录的每箱的病案信息，找出缺失的病历。

3.2.4 病案入库堆放。病案储存箱按照病案号顺序入库上架，使用条码技术精确定位每个箱子存放的位置，做到定点定箱，方便纸质病历的检索调取。

3.3 质量检查

3.3.1 质量自检。翻拍人员对每份翻拍病历图像进行逐页检查，判定合格后才可以上传服务器，对不合格的病案图像需重新翻拍方可上传。翻拍软件可自动识别病案上的条形码，并自动进行信息比对，如果发现病案首页信息匹配错误、图像质量不合格、存在未加工病案页面，会提示翻拍人员及时纠正。

3.3.2 质量抽查。这是制作环节的重要步骤，科学合理的质量控制能提高翻拍病历的整体质量，同时无需过多的耗费质控时间。医院根据“纸质档案数字化技术标准(中华人民共和国档案行业标准DA/T312005)”规定，制定了严格的质控要求。由病案室质量控制员负责实施检查。抽检数量不得低于5%。检查项目从内容完整性、顺序规范性、画面质量(包括图像角度、清晰度、对比度、亮度、页面完整性等)进行评价。质量控制员将纸质病历与数字化病案进行逐页比对，如一份病历的检查项目有一项不达标，则该病历就不合格。数字化病案质量抽检的合格率达到95%以上(含95%)时，予以验收“通过”。合格率低于95%，则验收不通过。验收通过的病历只需对抽检病历中不合格病历进行重拍；而验收不通过，需对该批次翻拍病历全部进行重拍。质控标准的制定为质控人员提供了客观的评判依据，同时能促使翻拍人员在翻拍时讲速度的同时也重视质量。

4 数据安全保障

系统采用“一主一备”的数字化病案存储方式进行数据备份，一方面通过信息系统将数据实时备份到医院的HIS中，作为主存储；另一方面定时将数据库完整备份到磁盘柜上，作为备份存储。在主存储出现故障的时候，备份存储依然可以正常使用，实现信息存储双保险。质量控制员定期对数据备份进行检验，主要包括备份数据能否打开、数据信息是否完整、文件数量是否准确等，确保备份数据的完好状态。

5 应用环节的管理

病案数字化系统的应用，实现了病案信息利用和管理的方便、快捷和无纸化，提高了信息利用和管理的效率。计算机技术的开发和运用，使病案信息的更高层次利用成为可能。根据功能和应用需求，将数字化病案应用系统分成数字化病案浏览器、管理工作站、打印工作站、科研工作站、随访工作站。病案管理部门主要使用系统管理、病案打印、复印服务等功能；医务人员使用病案浏览和病案科研、随访功能。

5.1 功能应用

5.1.1 数字化病案管理工作站。通过数字化病案管理工作站来管理各个工作站的权限分配、权限审批及数据统计等，使得病案室、临床和科研工作在规定的范围内查阅和使用病案信息和数据。

5.1.2 数字化病案打印工作站。病案室主要使用数字化病案打印工作站为病人、商业保险公司等提供病案打印、复印服务。复印病历需按照医院制度规定向病案室提出申请，病案室工作人员审核通过后，用关键词检索相应病历后打印，检查打印页面质量合格后再发给申请人，同时扫描患者及代理人的身份证，以图片方式存储复印凭证。经过复印的病历由工作人员在系统中进行标记，病历信息会出现打印标识。

5.1.3 数字化病案科研工作站。设立数字化病案查阅终端，病区安装科研工作站。医生通过关键词检索可查阅到相应的病历目录。如需要查阅整份病历，医生需通过审批界面提出申请，申请人以工号登录，申请内容包括病历号、借阅科室、借阅时间等。病案室每日对提交的申请进行审批。审批通过后开放权限，医生可在病区查阅所申请的完整的数字化病案。医务人员可根据科研需求建立科研模板，从数字化病案中摘录信息和数据，并可将数据导出到专业统计软件进行后续的数据统计分析利用，极大地提高了信息采集的效率和利用率。

5.1.4 数字化病案随访工作站。这是系统针对有随访需求的病人设立的特殊功能，包括建立随访档案、进行问卷调查等。可追踪病人出院后病情的动态变化及特殊用药和治疗的实施效果。这些信息与患者住院病历相关联，实现病人信息的连贯性和完整性。

5.2 权限管理

通过用户组权限、科室权限、有效期限制、医学分类限制、IP地址限制、显示字段限制和特殊病案锁定等实现访问控制。病案室设立权限管理员，每日定时审核数字化病案查阅申请。采用全审批模式，所有用户默认无权限访问病案，需要经过电子申请审批手续后才可以浏览已授权的病案。对涉及医疗纠纷、VIP等特殊病历，不能授权查阅。系统自动记录用户在系统内所有操作的详细日志，便于回溯追踪。

综上所述，数字化病案翻拍质量决定后续的使用价值，明确人员的工作职责，使病案翻拍的流水作业[4]能高效运行，同时保证翻拍质量；对关键环节，包括病案交接、信息关联、装箱入库等严格把关，避免病案遗失，保证检索的准确性和信息的完整性；双重数据备份提高了数字化病案保存的安全系数。通过权限管理，充分发挥数字化病案的功能，在满足病案室日常工作需求的同时，为医务人员科研、随访等工作提供了有效而便捷的工具。

[1] 王弥，曲智红，赵可晓，等.对翻拍病案资料技术质量控制的探讨[J].中国病案,2010,11(5)：51-52.

[2] 潘晓雷,杨眉,舒畅，等.数字化病案科研系统提高医院科研效率[J].中国数字医学，2012,7(10)：71-77.

[3] 张萍,张宁.病案数字化综合系统的应用与管理[J].激光医学与医学,2012,33(6):45.

[4] 廖再君，冷艳，马娟，等.纸质病案数字化过程的质控对策[J].中国病案，2010,11(8)：35-37.

(编辑 马兰)

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B

1672-4232(2015)02-0075-02

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.026

蔡晓芳(1977-)，女，硕士，中级职称；研究方向：行政管理。

2014-11-28