医保总额预付体制下的医院经营管理策略

张洪成,任泽强,崔爱东

(徐州医学院附属医院，江苏省徐州市 221002)

◁医院经营▷

医保总额预付体制下的医院经营管理策略

张洪成,任泽强*,崔爱东

(徐州医学院附属医院，江苏省徐州市 221002)

当前医疗费用快速增长，患者“看病难、看病贵”的问题依然突出。为控制医疗费用，2012年起徐州市医疗保险结算实行医保总额预付，面对医保支付方式的变化，各医疗机构纷纷采取相应的应对措施应对医保支付方式变化带来的挑战。笔者就总额预付实施对医院的影响、医院运行出现的新变化进行阐述，并提出建议，以期为医院管理者和医保部门提供启示。

医疗保险；总额预付；医疗机构；医院经营

付费方式的改革是新医改的重要组成部分，2011年，人社部出台《进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，明确提出城镇职工医保和城镇居民医保实行“结合基金收支预算管理加强总额控制”。徐州市自2000年实施基本医疗保险起，支付方式经过数次调整，目前已在所有医疗机构实行了医保基金总额预算支付制度(以下简称“总额预付”)。为系统了解总额预付对定点医院的影响，笔者采用分层随机抽样方法访谈了6家医疗机构，采取知情人访谈、问卷调查等方法进行了全面调查分析，并就医院采取的相关应对举措、管理运行出现的变化和相关政策建议进行总结，以期给医院管理者和医保部门些许启示。

1 总额预付对医院的影响

总额预付制结算方式是国际公认的控制医疗费用过快增长的一种理想的支付方式[1]。它的出台意味着延续数十年的传统结算方式将发生变化，并给各医疗机构带来深刻的影响。

1.1 医院经济结构发生变化

医保总额预付后，由于医院受医保总额预算的影响，医保定点医疗机构可通过接收非医保患者、开展非医保项目[2]，降低医保依赖度,弱化控费政策对其经济运行的影响，导致医疗机构过多使用非医保项目，并且自费患者与医保患者的结构也发生变化。

1.2 医患矛盾加剧

总额预付实施后，医院要想有效控制医疗费用，必然将预付指标分解到科室，科室再分解到医生，从而使医保、医院与医生围绕医院支付进行博弈，与因病施治的医疗服务宗旨相背离，在某种程度上加剧了医患矛盾。

1.3 一定程度上遏制了医院医疗技术的发展

医院为了在激烈的医疗市场竞争中实现可持续发展，不断更新高精类设备和开发高新医疗技术。新技术、新设备的不断运用，提高了疗效，缩短了病程，减少了患者的痛苦，但因其高成本、高收费，必然挤占原本就不够用的医保基金总额。一方面是疗效显著的新技术，另一方面是受损的医保总额，医院需要寻找平衡点。因此,医院可能被迫放弃或延缓新技术、新设备的应用，从而影响到医院医疗技术的发展。

1.4 经营难度加大

总额预付制使医院获利空间受限，医院的医疗行为不仅要符合医疗保险的要求，还要想方设法节省费用，以增加医院收入的含金量。从而加大医疗机构经营难度、制约医疗机构的快速发展。

2 医院应对策略

医保支付方式的改革，与医院转变发展方式和运行机制息息相关，医保总额预付的实施，对医院的管理工作提出了更高的要求，为维持医院正常运行，医院应加强管理，开源节流。

很多地区对农机的使用安全问题上意识比较淡薄，很多农机操作者比较粗心，不重视对农机的正确使用。还有些操作者操作水平不高，没有根据要求去操作农机。还有些操作者为了方便，会更改一些农机的安全部件，没有较好的利用，因此，经常会发生在农机操作时发生安全事故。

2.1 加强质量管理，控制医疗费用

医院应以医保付费改革为契机，加大医疗质量管理力度，严格执行医保政策规定。(1)严格执行医疗技术操作规范，提高医疗质量，坚持合理检查、合理用药、合理治疗；(2)实行定期病历检查，每周(月)公布科室和医师存在的问题；(3)推行临床路径这一质量效益型医疗管理模式，通过标准化的医疗流程控制费用，减少无效支出；(4)对抗肿瘤药、抗菌药等高费用药物及高值医用耗材进行重点管理，发现问题及时整改。

2.2 加强指标测算，合理分配到科室

医疗保险机构将年度医疗保险费预付总额下达给医院后，医院可以根据历年各临床科室实际发生的医保服务量，综合考虑科室发展、床位增减、疾病谱变化、新技术应用等因素，按照“公开公平，动态调整，全院平衡”的原则，将定额指标合理分配到科室，并按月或季度对指标执行情况进行考核，并可对超额部分实行分段按比例扣罚科室奖金。

2.3 加强信息建设，提升管理效力

医疗机构应依托信息平台，加强对医保患者医疗服务过程的管控，并建立良好的医疗保险信息统计、反馈、控制平台[3-4]。(1)将复杂多变的医疗保险政策整合至医生、护士工作站，便于医护人员及时了解政策变化，严格执行医保的各项规定，并减轻熟记复杂多变的政策法规和管理制度的压力；(2)动态监测医保病人用药、耗材等费用情况，并将各月、各科室医保出院人次、次均费用、药占比、术前住院日、平均住院日、床位周转率等重点指标，通过院内网及时反馈到科室；(3)依托医院信息系统，统计重复住院，检查费用过高而药品和治疗费过低患者，根据统计情况筛检分解住院或以体检为目的不符合入院指征住院患者；(4)根据信息统计结果对医保病人各项指标运行情况综合分析，提出管理建议，加强临床医疗行为和医保费用管理。

2.4 拓展医疗市场，吸引异地医保和自费患者

2.5 注重医保政策研究，加强同医疗保险经办机构沟通

(1)定点医疗机构应在坚持执行医保各项政策规定的同时，加强对医保政策的研究，合理利用医保政策，为医保患者做好各项医疗服务的同时，规避医疗保险扣罚风险，提高医院收入的含金量。(2)我国实施的医疗保险制度改革，医疗保险经办机构与定点医疗机构之间并非处于平等的地位，医疗保险经办机构在医保服务管理过程中带有强烈的行政干预色彩。但定点医疗机构应认识到医、保双方本质上是合同关系，有各自的权利和义务，在相互尊重的基础上，医院应重视和加强与医保管理部门的沟通与交流，及时向医保管理部门反映医院医保工作中存在的问题和困难。对于原则性问题要据理力争，以统计数据说明问题，并根据实际工作经验提出合理化建议。

3 讨论

总额预付具有费用结算简便，促使医疗机构自觉控制医疗费用的优点，但在医疗保障制度改革中，“医、保、患”三方的利益都要兼顾。为此，结合徐州市医保总额预付实施现状，提出以下3点政策建议。

3.1 要正确处理好政府、医院与患者之间的关系

在医保总额预付条件下，政府不能做到对疾病的全面医保支付。病人在交纳一定医保费用后，希望得到全方位的医疗服务，并一味追求“高级、完善”的医疗。政府的能力与百姓的需求形成了一对矛盾，而处于中间地位的医院就成为矛盾的核心。医疗机构既要遵守国家的政策、法规，以及医保的各项规定，同时又必须服务好医保患者，提高医保患者的满意度，取信于病人。因此医院应在遵守国家政策、规定的前提下，不断提高医疗服务质量，做到合理用药、合理治疗、合理检查，实现政府、医院、病人三赢。

3.2 医疗保险部门要科学制定总额预算额度

医保预付总额的合理确定是医保总额预付制度顺利实施的关键环节，徐州市医保预付总额的制定主要参照上一年度医疗服务量情况，如当年医保服务量控制较好，可能会影响下一年度预付总额制定，导致医院在控制医疗费用时存在矛盾心理。因此医疗保险经办机构应构建更为科学、合理的医保总额分配模型。医疗保险经办机构可利用既往多年的数据，综合考虑病种、服务人次、医疗新技术应用，并借助数学模型来测算各定点医疗机构医保预付总额。

3.3 尽早实施按疾病诊断相关分组的定额支付方式(DRGs-PPS)

考虑到总额预付这种支付方式的缺点，医疗保险经办机构应尽早实施按疾病诊断相关分组的定额支付方式。DRGs的支付方式比总额预付制更加科学合理，在控制费用的同时能够考虑到病种、病情等因素[5-6]，并促进“小病进社区，大病到医院”的实现。

[1] 晏晨阳,郑兴东,蔡剑飞，等.医疗保险总额预付制对医院的影响及对策[J].中华医院管理杂志,2011,27(3):161-163.

[2] 陈洁,赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J].临床和实验医学杂志,2012,11(7):545-546,549.

[3] 谢钢.医院医保基金内部控制评价研究[J].现代医院管理,2014,12(4):78-82.

[4] 厉传琳,宋国明,于广军，等.医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论分析[J].中国医院,2013,(9):4-6.

[5] 崔玫,杜琨,张乐辉，等.疾病诊断相关组-预付费制度在我院的探索与实践[J].中国医院管理,2012,32(6):27-28.

[6] 曾耀莹,胡牧.北京DRGs付费试点实践[J].中国医院院长,2012,(24):58.

(编辑 徐佳)

Strategies for Hospital Operation and Management in the Prepayment System of Global Budget of Medical Insurance

ZHANGHong-cheng,RENZe-qiangandCUIAi-dong

(TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou,Jiangsu221002,China)

Currently,expenses for medical treatment grow very fast and the problem of “difficulty in seeing a doctor and costliness in seeking medical treatment” is still extruding.Since 2012,to control medical expenses,the overall prepayment of medical insurance has been carried out in settling medical insurance in Xvzhou City.Facing the changes in paying medical insurance,all medical institutions take corresponding methods to meet the challenge.The authors expound the influence of the overall prepayment on hospitals and the new changes in hospital operation,and put forward suggestions as revelation for hospital management and medical insurance department.

medical insurance;overall prepayment;medical institution;hospital operation

R197

A

1672-4232(2015)02-0030-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.010

任泽强(1962-)，男，硕士研究生，主任医师，教授；研究方向：卫生事业管理、普通外科学。

2014-12-23