《续名医类案》中惊悸案例分析*

刘金凤

中国中医科学院广安门医院，北京100007

《续名医类案》中惊悸案例分析*

刘金凤

中国中医科学院广安门医院，北京100007

就《续名医类案》中惊悸相关案例进行分析，认为本病的病变部位主要在心，证候特点是虚实相兼，以虚为主，故补虚是治疗的基本原则，临证时当视脏腑亏虚情况辨证治之。

《续名医类案》；惊悸；案例分析

《续名医类案》为清代魏之琇所撰，成书于清乾隆三十五年(公元1770年)，是继明江璀《名医类案》之后又一部极有影响的医案专著。全书医案内、外、妇、儿、五官等各科病症兼备，且分类条理清楚，议论平正可取，现就其中惊悸相关案例进行分析。

1 概述

惊悸是指患者自感心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主，或脉见参伍不调的一种证候，主要原因为阳气不足，阴虚亏损，心失所养；或痰饮内停，瘀血阻滞，心脉不畅，如《诸病源候论·虚劳病诸候》载：“虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定。”惊悸常因情绪激动、惊恐、劳累而诱发，时作时辍，日久不愈，可发展为怔忡。

2 《名医类案》中惊悸案例分析

全书惊悸案在卷二十一以“惊悸”列出22例。其中以虚证为主14例，以实证为主2例，虚实夹杂者3例，其他3例。

2.1 以虚证为主 张子和治卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗劫人烧舍，惊堕床下，自后每闻有响，则惊倒不知人，家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊［1］。诸医作心病治之，人参、珍珠及定志丸皆无效。张见而断之曰：惊者为阳从外入也，恐者为阴从内出也。惊者谓自不知故也，恐者自知也。足少阳胆经属肝木，胆者敢也，惊怕则胆伤矣。乃命二侍女执其两手，按高椅之上，当面前置一小几。张曰：娘子当视此，一木猛击之，其妇大惊。张曰：我以木击几，何以惊乎？伺少定击之，惊又缓。又斯须连击三五次，又以杖击门，又遣人画背后之窗，徐徐惊定而笑，曰：是何治法？张曰：《内经》云，惊者平之。平者，常也。平常见之，必无惊。是夜使人击门窗，自夕达曙。夫惊者神上越，从下击几，使其下视，所以收神也。一二日虽闻雷亦不惊。德新素不喜张，至是终身压服，如有人言张不知医者，执戈以逐之。该惊恐为外入，惊则胆伤，证属心虚胆怯，张子和不仅擅以汗、吐、下三法疗疾，而其运用情志手段治病亦是其长，由此可见一斑。

吴孚先治王兵宪，患惊悸，时或烦躁，夜更靡宁，右关虚弱，左寸尤甚，与加味归脾20剂而痊愈。

一妇人惊悸怔忡，自汗盗汗，饮食不甘，怠惰嗜卧，用归脾汤而愈。至年余，怀抱郁结，患前症兼衄血、便血，仍用前汤而愈［2］。

马元仪治一人，患心悸症，肢体倦怠，或以阴虚治之不效。诊其脉浮虚无力，盖得之焦劳思虑伤心也。《内经》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。又《原病式》云：“水衰火旺，心胸躁动。其言脉不通者，正以焦劳太过，心脏之脉郁而不通也。郁则伤血而动君火，故悸动不宁也。心之下脾位，脾受心病，郁而生涎，精液不生，清阳不布，故四肢无气以动而倦怠也。法宜大补心脾，乃与归脾汤二十剂，即以此方作丸，服之痊愈。

薛立斋治一妇人，劳则心跳怔忡，寒热往来，用归脾汤为主，佐以八珍汤，诸症悉愈。又用加味逍遥散、宁志丸而安。后复作，服归脾、宁志药即愈”。

以上4例惊悸均以心脾两虚为主，方用归脾汤加减而愈，可见归脾汤是治疗心脾两虚型惊悸的首选方剂。

龚子才治一童子，因用心过度，少寐惊悸，怔忡恶寒，先用补中益气汤加茯苓、酸枣仁、远志，恶寒渐止。又用加味归脾汤，惊悸稍安，再用养心汤而安。

一妇人患惊悸怔忡，日晡发热，月经过期，饮食少思，用八珍汤加远志、山药、酸枣仁，30余剂渐愈，佐以归脾痊愈。后因劳发热，食少体倦，用补中益气汤。又因怒，适月经去血不止，前症复作，先以加味逍遥散，热退经止，又用养心汤治之而痊愈。

以上2例均以心气虚损，心失所养，方选养心汤而安。

杜某治林学士子，居常喜食海蛤，饮食之顷，未尝不设，至十八年，忽面色顿青，形体瘦削，夜多惊悸，皆谓劳瘵之疾，百疗不瘳。杜脉之曰：非病。何以知之？虽瘦削面青，精神不减。问学院子，秀才好食甚物？曰：多食南海中味。杜曰：但多服生津液药，病当自愈。如是经两月，面色渐有红润意，夜亦无惊悸。林问所以然，杜曰：王冰《素问》云，盐发渴，乃胜血之症。海味如盐，既多食，使心血渐衰，则夜惊悸。今既去咸，用生津之药，人且少壮，津血易生，故疾去而安矣。

该例为嗜食咸味，耗伤阴血，导致阴伤火旺，扰乱心神，发为惊悸。病因盐生，去咸生津，故病能痊愈。

章氏妇因失恃于归，劳心悒郁，形志倍伤，遂心悸恍惚，身体如在舟车云雾中，或与降气理痰之剂不应。诊之，两脉虚微，尺脉倍弱，曰：忧劳过度则脾损，脾虚必盗母气以自救，故心虚而悸。心藏神，为十二官之主，虚则无所听命而恍惚不安也。宜大培土气，则脾自复，不仰给于心，而心亦安，神亦守矣。与人参附子理中汤，一剂而安，四剂神气大复，脉和而愈。

该例为肝郁脾虚，子盗母气，伤及心阳，治疗以人参附子理中汤大培脾土，中州建运，故心神得养而惊悸宁。

缪仲淳治顾太学叔夏内人，舟中为火所惊，身热羸弱，几成劳瘵症。医误投参、病势危甚。以清肌安神之剂与之，戒以勿求速效，凡十数剂而安。麦冬、青蒿子、银柴胡、桑白皮、蜜炙枇杷叶各二钱，炙鳖甲、薏苡仁各三钱，五味子、白芍、生地黄各一钱［3］。

该例为阴虚血热之证，治疗以滋阴清热为法，疗效显著。

一妇人产后惊悸，闻声辄死，非用力抱持，则虚烦欲死，如是累月。仲淳曰：此心、脾、肝三经俱虚也。用人参、枣仁、茯神、远志、芍药、石斛、甘草、麦冬、五味子、丹砂为丸，以龙眼汤吞服，弥月而愈。

该例患者心、脾、肝三经俱虚，虚阳扰动心神，发为惊悸，治疗以调补心、肝、脾为主，以缓为功。

张景岳治一强壮少年，遭酷吏之恐，病似胀非胀，似热非热，绝食而困。众谓痰火，宜清中焦。诊之曰：此恐惧内伤，少阳气索而病及心肾大亏之证也。遂加温补，兼治心脾，一月而起。愈后虽气健如初，而阳寂不举。告之曰：根蒂若斯，肾伤已极，非少壮所宜之兆，速宜培养心肾，庶免他虞。彼反以恐吓为疑，全不之信，未及半载，竟复病而殁。惜哉！

卢不远治沈君鱼，终日畏死，龟卜筮数无不叩，名医之门无不造。一日就诊，卢为之立方用药，导谕千万言，略觉释然。次日清晨，又就诊，以卜当十日死，卢留宿斋中，大壮其胆，指菁山叩问谷禅师授参究法，参百日，念头始定而全安矣。戊午过东瀛吴对亭大参山房，言及先时恐惧状，盖君鱼善虑，虑出于肝，非思之比。思则志气凝定，而虑则运动展转，久之伤肝，肝血不足，则善恐矣。情志何物？非世间草木所能变易其性，惟参禅一着，内忘思虑，外息境缘，研究性命之源，不为生死所感，是君鱼对症之大药也。君鱼病良已，能了知此药物否？

以上2例均为情志致病，属现代医学的心身疾病，其治疗特点是不以草木金石为功，而以情志手段治之为长，可供后人参考。

2.2 以实证为主 卜氏子年二十八岁，病身弱四肢无力，面色苍黄，左胁下体侧上下如臂状，每发则痛无时，食不减，大便如常，小便微黄，已二三载矣。诸医计穷，求张治之。视其部分，乃足厥阴肝经，兼足少阳胆经也。曰：甲胆乙肝，故青。其色黄者，脾也。诊胆脉小，此因惊也。惊则胆受邪，腹中当有惊涎绿水。病患曰：昔曾屯军被火，自是而疾作。乃夜以舟车一百五十丸、浚川散四五钱加生姜自然汁，平旦果下绿水四五行。或问大加生姜何也？曰：辛能克木也。下后觉微痛，命再下之，比前药三之一，又下绿水三四行，痛止思食，反有力。张谓卜曰：汝妻亦当病。卜曰：太医未见吾妻，何以知之？曰：尔感此惊几年矣？卜曰：当被火，我正在草堂中熟寐，人惊唤我，睡中惊不能言，火已塞门，我父拽出我火中，今已五年矣。张曰：汝胆伏火惊，甲乙乘脾土，是少阳相火乘脾。脾中有热，故能食而杀谷。热虽能化谷，其精气不完，汝必无子。盖败经反损妇人，汝妻必手足热，四肢无力，经血不时。卜曰：吾妻实如此，亦已五年矣。他日，门人因观《内经》，言先泻所不胜，次泻所胜之论。其法何如？以问张，张曰：且如胆木乘脾土，此土不胜木也。不胜之气，寻救于子。己土能生庚金，庚为大肠，味辛者为金，故大加生姜以伐木。然不开脾土，无由行也。遂用舟车丸，先通其闭塞之路，是先泻其所不胜，后用姜汁调浚川散大下之，次泻其所胜也。大抵阳干克阳干，腑克腑，脏克脏。

该例患者为胆伏火惊，少阳相火乘脾，病性以实为主，方以舟车丸行气破泄、逐水消肿、通利二便，大圣浚川散利水消胀，通便泻实。

张路玉治吴昭如室，年壮体丰，而素有呕血腹胀，脾约便难之恙。两遭回禄，忧恚频，仍近于失血之后，忽然神气愤乱，口噤目瞠。诊其气口数盛而促，人迎弦大而芤，形神不能自主，似有撮空之状。或谓症犯条款，疑不出五日当毙。张谓不然，若是撮空，必然手势散漫，今拈着衣被，尽力拉摘，定为挟惊挟怒无疑。爪者，筋之余，非惊怒而何？况脉来见促，当是痰气中结，殊非代脉之比。询其病因，惊怒俱有。遂用钩藤一两，煎成入竹沥半盏，姜汁五匙，连夜制服，服后即安寝，六脉亦稍平，但促未退。仍用前方减半，调牛黄一分，其夕大解三度，去结屎五六十枚，腹胀顿减，脉静人安，数日平复如常(雄按：辨证明晰可师，立方轻重可法)。

该患者为痰气中结，挟惊挟怒，该例关键在于辨证准确，药专力达，效如桴鼓。

2.3 虚实夹杂者 老僧悟庵心悸善恐，遍服补心养血之药不应，天王补心丹服过数斤，惊悸转增，面目四肢微有浮肿之状，求张治。察其形肥白不坚，诊其脉濡弱而滑，此气虚，痰饮浸渍于膈上也。以导痰汤稍加参、桂通其阳气，数服而悸恐悉除。更以六君子加桂，水泛作丸，调补中气而安。

此证为虚实夹杂，气虚痰阻，法以运脾化痰，方以导痰汤加减，药到病除，继以健脾益气治其本，方能诸证皆除。

仲氏女惊恐即发热，神昏，语言错妄。脉之，右结涩，左浮弦。此虽因惊恐而得，实先因悒郁所伤也。凡郁则肺金必亏，肝脉因之寡畏而妄行，肾水因之失养而不足，加以惊恐则肾益伤而肝愈扰。其发热者，风木内甚也。神昏者，火热上腾也。宜舒通肺气以制肝生肾，用瓜蒌仁、紫菀、枳壳、桔梗、杏仁、苏子、秦艽、胆南星，3剂，右脉透，神气清。加生首乌、黄连，2剂热退。再以生地三钱，首乌五钱，远志一钱，牛膝、知母、胆南星各一钱，贝母、橘红、茯神各一钱，甘草五分而愈。盖金气治，则木受制而水得所养，一举而三善备矣。若泥惊恐所致，而用金石脑麝之品，不几延寇入室乎？

该例患者为肺虚肝郁肾亏之证，治以疏肝益肺养肾。

施沛然治吕孝廉沈仆，患惊悸三月，闻响则甚，遇夜则恐，恐甚则上屋逾垣，旋食旋饥，日啖饭无算。或谓心偏失神，用补心汤益甚。脉之，右关洪数无伦，两尺浮大，按之极濡。病得于酒且内，肾水枯竭，客热犯胃。经云：肾主恐。又曰：胃热亦令人恐。又曰：消谷则令人饥。又曰：足阳明病，闻木音则惕然而惊，甚则逾垣上屋。此病在胃与肾脾。心属火，是脾之母，补心则胃益实，火盛则水益涸，故药之而病反甚也。但病本在肾，而标在胃也。先治其标，用泻黄散，后治其本，用肾气丸。一病而寒热并用，补泻兼施。第服泻黄散三日，当不饥矣，服肾气丸十日，当不恐矣。已而果然。

本例患者为肾水枯竭，客热犯胃，先以泻黄散治其标，再服肾气丸治其本，如此标本兼治效果斐然。

3 体会

分析以上病案发现，临床上本病的病变部位主要在心，证候特点是虚实相兼，以虚为主，故补虚是治疗本病的基本原则。当视脏腑亏虚情况的不同，或补益气血之不足，或调理阴阳之不畅，以求阴平阳秘，脏腑功能恢复正常，气血运行调畅。临床常用归脾汤加减，如下医案：患者女，31岁，心慌不适半月余。半月前因见他人突发鼻出血，惊吓致病。曾服用心得安、安定，未见明显好转。症见面色发白，形体肥胖，精神不振，坐卧不安，舌淡，苔白，脉结。心电图示：室性早搏，Ⅱ度房室传导阻滞。综其症状，系素体心脾气虚，惊则气乱，使心脾气血更虚，外邪扰及心神，以致神不守舍。治宜益气养血，镇静安神。方用归脾汤加减：人参12 g，白术、当归、磁石、酸枣仁各15 g，茯神、龙眼肉、炙甘草各10 g，黄芪、琥珀各20 g，朱砂3 g，生姜3片，大枣5枚。水煎分服。4剂后，心慌减轻，继服5剂，心慌明显减轻，精神转佳，饮食增加，苔薄黄，脉沉。嘱患者加服归脾丸，心率70次/min，转为正常心电图。归脾汤出自《济生方》，有益气补血，健脾养心之功，主治思虑过度、劳伤心脾、心悸怔忡、健忘失眠、食少体倦、面色萎黄、脾不统血、崩中漏下等。临床实践证明，该方治疗心悸疗效确切。

通过仔细阅读“卷二十一·惊悸”中的相关医案，发现以虚为主导致惊悸的病例占绝大数（63%），其次是虚实夹杂者及以实为主者病例(分别占9%和14%)，其中虚证以心、胆、脾、肝、肾虚为主，包括气虚、阳虚、阴虚、血虚等；虚实夹杂证分别为气虚痰阻证，肾水枯竭、客热犯胃证和肺虚肾亏肝郁证；以实为主者表现为胆伏火惊、少阳相火乘脾证和挟惊挟怒、痰气中结证。同时，在惊悸这一病症的诊疗过程中，其证候也是随之变化的，这就需要临诊医师谨守病机，各司其属，灵活遣方用药，方能取效。

［1］ 许彦臣，刘艳骄.《续名医类案》中嗜睡医案评述［J］.中国中医基础医学杂志，2012，18(1)：82-83.

［2］ 丁文武.归脾汤加减治疗心悸3例［J］.中国实用乡村医生杂志，2007，14(5)：35-36.

［3］ 刘更生.《续名医类案》不眠案评述［C］.第三届全国中医睡眠医学学术研讨会，2004：81-84.

The Case Analysisof Palpitation in Supplement to Classified Medical Records of Celebrated Physicians

LIU Jinfeng
Guang′anmen Hospital of Chinese Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China

Being documented in Supplement to Classified Medical Records of Celebrated Physicians,the casesof palpitation were analyzed in the paper.The location of the palpitation was recognized to be the heartw ith the syndrome characteristic of combination of asthenia and sthenia and the asthenia as the dom inant syndrome,so that the basic principle for treating it is reinforcing deficiency and the doctor should differentiate the deficiency conditionsof the viscera in clinic.

Supplement to Classified Medical Records of Celebrated Physicians;palpation;case analysis

R249

A

1004-6852(2015)02-0044-04

2014-07-20

北京市中医药薪火传承3+3项目；北京市第四批老中医药专家师承“双百”工程(2011年)；中国中医科学院“名医名家传承”(编号CM20141006)。

刘金凤(1981—)，女，在职博士研究生，主治医师。研究方向：心血管疾病的中西医结合治疗。