王道坤教授治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的经验

党民卿 指导：王道坤

甘肃中医学院，甘肃兰州730000

王道坤教授治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的经验

党民卿 指导：王道坤

甘肃中医学院，甘肃兰州730000

王道坤教授认为慢性萎缩性胃炎癌前病变为本虚标实，寒热错杂之证，多因痰瘀凝滞而成，脾胃虚弱元气不足贯穿始终，治宜健脾益胃，理气化痰，和胃降逆，通络防变，用药贵在轻灵、流通、活泼。

癌前病变；胃炎，萎缩性，慢性；中医疗法；王道坤

王道坤教授是甘肃省首届名中医，医学硕士研究生导师，人事部、卫生部和国家中医药管理局确认的第三批和第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王道坤教授从事中医医疗、教学、科研近50年，仁心仁术，学验俱丰，擅长中医内、外、妇、儿等各科疑难病症的治疗，在治疗脾胃病方面的造诣尤为突出，对慢性萎缩性胃炎(Chronic At rophic Gastri tis，CAG)癌前病变(Gast ric Precancerous Lesions，PLGC)的诊治有独特之处，打破西医学“胃黏膜腺体萎缩不可逆转”之定论，取得显著的临床疗效。笔者读研期间有幸侍诊于左右，受益匪浅。现将王教授在临证处方中治疗该病变的用药特点，通过验案探析如下：

1 病因病机

PLGC是一个病理学概念，指较易转变为胃癌组织的病理学变化，包括肠上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和异型增生(dysplasia，Dys)两种形式。胃癌是一个逐步形成的过程，慢性浅表性胃炎(chronic super ficial gast ritis，CSG)-CAGIM-Dys-胃癌，目前这种模式已被广泛接受。

中医学无PLGC的概念。1989年10月全国第五届脾胃病学术交流会议在江西召开，参会专家经充分讨论，将CAG定名为“胃痞”。由于PLGC常通过CAG发展而来，故其似应归于“痞结”范畴，或称为“胃痞恶化”。因此，目前多数学者仍将PLGC归入中医“痞满”来研究。中医学认为PLGC的病因较为复杂，多因脾胃素虚，内外之邪乘而袭之，使脾之清阳不升，胃之浊阴不降，升降失常所致。正虚是脾胃病变发生发展中的根本内因，贯穿发病之始终，是造成PLGC的病理基础，是其发生发展的关键环节；饮食不慎是产生本病的主要外因之一，如过饥过饱，过生冷或过辛热甘腻，饮食不节或不洁等；情志因素和本病的发生密切相关，如忧、思、恼、怒七情不和，肝气郁结，气机不畅，或暴怒伤肝，肝气太过，横逆犯脾，均影响脾胃，导致受纳和腐熟水谷功能的减退或衰弱。以上皆可促使胃中黏膜层组织出现病理性改变而形成本病，本病的发展是一个由虚-郁-热-瘀-损逐步演变加重的病理过程。

2 临床证治

王教授认为PLGC的临床表现以“痞、满、胀、痛、不敢吃”为主症，伴有大便秘结或溏，有的患者伴有失眠多梦，有的还出现吐血或黑粪，有的面色白光白，头晕乏力，伴有贫血，有的伴有重度肠腺化生或(和)不典型增生。王教授按临床表现的不同，大致将PLGC分为5型，分别是肝胃不和证(疏肝和胃汤)、中虚气滞证(化瘀消痞汤)、脾胃阴虚证(枳壳益胃汤)、湿热蕴阻证(三仁汤)、瘀血阻络证(辛香通络汤)［1］。

3 病机特点及治疗总则

王道坤教授认为本病总属本虚标实，虚实夹杂，毒瘀互阻。本虚为脾胃气虚和/或阴虚，标实为瘀血邪毒。邪毒又有狭义、广义之分，狭义邪毒一般是指热毒，广义邪毒则包括湿毒、热毒、气滞等等。本病之本虚与标实间常可互相影响。脾胃虚弱日久，运化无权，可致瘀血邪毒，诸邪蕴结，发展为PLGC；瘀血邪毒内蕴，进一步影响脾胃气机升降，致脾胃呆滞，脾不升清，胃不降浊，气阴两虚，PLGC迁延不愈。

如薛己所言：“脾胃为五脏之根蒂，人身之本源。脾胃一虚，诸证蜂起。”王道坤教授认为脾胃虚弱，气血化源不足，水谷精微反而凝聚成痰，痰湿阻滞气机，脾胃升降失调，虚滞并存，进而提出PLGC是脾胃虚弱，气滞痰凝络瘀毒邪的病机。

针对上述病机特点，王道坤教授提出健脾益胃，理气化痰，和胃降逆，通络消痞，驱邪解毒的治疗大法。此实为标本兼治，消补兼施之法，脾胃健运，则纳运正常，脾升胃降，气机调畅，则气行痰消，中焦痞塞得开，而痞满除矣。治标，理气化痰通络解毒为先，脾胃虚弱，运化失职，则水、食、气、血停而为湿，为痰、为滞、为瘀，影响胃之和降，因而祛邪治标至关重要。疏其壅塞，消其瘀滞，“陈莝祛而肠胃洁，不补之中真补存焉”。

4 典型病例

案1患者第伍某，男，70岁，2012年4月27日初诊。自诉：胃脘胀痛2年余，加重1个月。胃脘胀痛以凌晨尤甚，伴有嗳气，口干欲热饮，眠差易醒，疲乏无力，饮食尚可，大便稍干，1次/d，舌暗红，苔黄根厚，脉弦数。于2012年4月23日在兰州大学第一附属医院行胃镜检查示：CAG伴肠化和不典型增生。病理示：(胃窦)CAG重度半部分腺上皮腺瘤样增生及中度不典型增生及灶性肠化。辨证属中虚气滞，痰瘀互阻，浊毒内生。治法以健脾养胃，理气化痰，化瘀解毒。方用化瘀消痞汤加减：化瘀散(分冲)10 g，消痞散30 g，党参15 g，炒白术15 g，半夏15 g，云茯苓15 g，神曲15 g，炒麦芽15 g，干姜6 g，川黄连6 g，厚朴15 g，益气散(兑入)20 g，三棱12 g，莪术12 g，白花蛇舌草15 g，炙甘草6 g。7剂。1剂/d，姜枣为引，水煎分服。同时，配服萎胃灵胶囊，3次/d，3粒/次。2012年5月5日二诊：药后胃脘胀痛减轻，口干减，仍有嗳气，眠差易醒，疲乏无力，食欲尚可，舌暗红，苔根厚，脉略弦。上方加酸枣仁40g、生黄芪15g、半枝莲15 g，7剂，1剂/d，姜枣为引，水煎2次，早晚饭后1小时分服。2012年5月12日三诊：药后胃脘胀痛减轻，空腹时胃脘隐痛，仍有嗳气，食欲倍增，睡眠好转，下肢稍有水肿，夜尿多，舌暗红、苔黄腻。上方加红花10 g、桑螵蛸30 g。30剂。后以基本治疗方法不变，灵活加减服药1年半，临床症状消失，纳佳眠安，精神好。于2013年10月22日在兰州大学第一医院行胃镜检查示：萎缩性胃炎(轻度)。

按 CAG是由气及血由经入络的渐进性的过程，脾虚络阻毒损是其基本病机［2］。胃络瘀血阻滞，局部血行不畅，毒邪内生是CAG向IM、Dys及癌变方向发展的病机关键［3］。李佃贵［4］认为因脾胃气机失调，水反为湿，谷反为滞，湿浊中阻，蕴积成热，热壅血瘀成毒，形成“浊”“毒”内壅之势。浊毒进一步影响脾胃运化，使胃黏膜变薄，固有腺体减少，日久成萎，IM、Dys亦随之产生，毒邪内蕴，异象转化，血败肉变，败坏形体，甚至渐渐发展成为癌症。本案患者辨证属于脾虚气滞，痰瘀互阻，湿浊内生，中焦气机升降失常，故胃脘胀满疼痛，用四君子汤健脾益气，升发清阳。厚朴、枳实、半夏、陈皮疏肝理气，降气化痰，消痞散结；化瘀散(三七、丹参)、三棱，莪术化瘀止痛；黄连、白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，化湿和胃。王道坤教授在辨证分型治疗CAG的过程中，病检报告出现IM和(或)Dys者，加三棱、莪术、三七、丹参等药活血化瘀，祛瘀止痛。现代研究表明活血化瘀药能增加胃黏膜血流量，改善微循环，并能抗菌、抑制炎症反应，故对促进胃黏膜的再生，消除肠化、异常增生，恢复胃黏膜的正常屏障作用有重要意义［5］。加半枝莲、白花蛇舌草、半边莲、藤梨根、蜂房等化湿和胃驱邪解毒，可逆转病机，截断病情向胃癌发展，临床疗效显著。总之王教授将驱邪不忘扶正，扶正不忘驱邪的思想贯穿于整个疾病治疗的过程。

案2赵某，男，50岁，1999年8月7日初诊。自诉：胃脘冷痛10年，加重1年。伴体瘦神疲，气短乏力，面色萎黄，脘腹胀满，呃逆纳差，舌胖质黯、舌边齿痕、舌苔白腻，舌下脉络青紫迂曲三度，脉沉弱无力。1999年8月2日经兰州医学院附属二院胃镜(9907058)检查示：慢性萎缩性胃炎。病理活检(1750)：(胃窦)重度慢性萎缩性胃炎伴重度肠化；(胃体)重度慢性萎缩性胃炎，伴中度肠化，个别腺体中度异型增生；(胃角)重度慢性萎缩性胃炎，伴重度肠化，腺体轻度异型增生。辨证：脾胃虚弱，寒凝瘀滞。治则：健脾益气，温阳化瘀。方用化瘀消痞汤：党参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炒枳实15 g，厚朴10 g，炒麦芽15 g，炙甘草6 g，炮干姜6 g，炒莱菔子15 g，化瘀散10 g(冲服)，三棱6 g，生薏苡仁15 g，生姜3片，大枣3枚为引。7剂。1剂/d，水煎分服。辅以“萎胃灵Ⅰ号”，1丸/次；“萎胃灵Ⅲ号”(胶囊)，3粒/次，3次/d，饭前30分钟温开水送服。8月14日二诊：药后食欲微增，胃脘仍胀痛喜温，大便次数较前增加，2次/d，微溏。乏力明显，余舌、脉、症如前。继用原法。原方中加入以人参、黄芪等为主的“益气散”10 g，以加强益气作用。21剂，水煎分服。同时服用“萎胃灵”Ⅰ、Ⅲ号1个月。9月16日三诊：药后脘痛大减，食纳增，大便调，偶遇冷胃腹胀满，乏力，面色萎黄，舌质淡嫩，舌苔薄白，舌下脉络淡紫迂曲，减为2°，脉沉弱。继守原法则，加莱菔子12g、炒薏苡仁15g、浙贝母12 g，30剂。同时服用“萎胃灵”Ⅰ、Ⅲ号，2次/d。10月30日四诊：诊见患者面色红润，精神状态佳，诸自觉症状显著好转，舌质淡红，舌苔薄白，舌下脉络迂曲Ⅰ°。1999年10月27日在兰州医学院第二附属医院行胃镜(4058)复查示：(窦部)慢性萎缩性胃炎伴轻度糜烂，胃角体部黏膜光滑。病检(6290)：(窦部)浅表性胃炎1级。继服“萎胃灵”Ⅰ号、“萎胃灵Ⅴ号”1月以巩固疗效。

按 治以健脾益气化瘀的“化瘀消痞汤”和“萎胃灵”为主，体现了健脾、通腑、化瘀的主导思想，药后积瘀得下，腑气以通，疗效显著。治疗后期结合现代医学的观点，在方中加入生薏苡仁、浙贝母清热解毒软坚。加入“益气散”补气扶正。三诊时症状大减。原方加服“萎胃灵”Ⅴ号(即用血肉有情之品如龟甲、鹿角胶、阿胶等)。以增强温阳益气、填精补髓、强肾健脾、调和五脏的作用。同时告戒患者饮食宜忌，不可盲目多饮多食，注意碳水化合物、蛋白质、脂肪三大物质的摄入比例。

5 小结

叶天士［6］在《临证指南医案》指出：“肝为起病之源，胃为传病之所。”王教授临证用药着眼于气机调理，因气行则气、血、痰、火、湿、食等邪皆能消散。王教授认为“气机不通，万病由生；宣通气机，疗效神奇”。因此他总结出“治疗脾胃病，必须和胃运脾”和“温补脾肾，防治百病；宣通气机，实证可愈”的理论观点。萎胃灵实验研究证明：1)萎胃灵具有细胞保护作用：可显著升高氨水实验性CAG大鼠胃黏膜PG含量提示萎胃灵可促进PGE2的分泌，具有细胞保护作用［7］；2)具有黏膜营养作用：萎胃灵可显著升高氨水实验性CAG大鼠血清Gas含量，提示萎胃灵可促进Gas的分泌，具有黏膜营养作用；3)具有促进胃酸实验证实大鼠胃液的pH值以反应胃酸分泌的情况，证明萎胃灵能显著恢复胃泌酸功能［6］；4)有抗氧化，清除自由基作用：研究表明萎胃灵可明显升高治疗组SOD，降低治疗组MDA，提示其可以对抗过氧化反应，清除自由基，保护胃黏膜［8］；5)能调节机体免疫功能，研究表明萎胃灵能明显升高WWL治疗组脾脏指数，升高WWL治疗组血清IL-2含量，降低WWL治疗组血清癌胚抗原(CEA)的含量。提示萎胃灵可调节机体免疫功能，防止CAG的癌变［9］。

王教授组方用药方面，贵在轻灵、流通、活泼，凡味厚甘腻，辛温燥烈，气味不纯，有碍胃气之品，皆非所用。组方力求清润不腻，寓流通之性，甘补不壅，具展运之用。所以，他自拟的散剂如行气散(木香，砂仁)、消胀散(大腹皮，乌药，槟榔)、开胃散(藿香、佩兰、枳壳、豆蔻)等都体现了以上用药特点。其次，他用药还注重“升降”相宜，脾喜刚燥，宜升则健，胃喜柔润，宜降则和，治疗上应顺其阴阳升降之性。甘温益气以健脾，甘凉滋润以和胃,辛香通络以化瘀。用药总以平淡轻灵，利于胃气润利活跃为要。体现了升、运、润3字［10］。在治疗上灵活应用，打破了现代医学认为CAG萎缩的腺体不可逆转的束缚。

［1］王道坤.新脾胃论［M］.北京:科学出版社，2008：165.

［2］ 白宇宁，张润顺，朱昱翎，等.从“脾虚络阻毒损”辨治慢性萎缩性胃炎及癌前病变［J］.中医杂志，2013，54（1）：26-28.

［3］ 王光铭.辨证治疗慢性萎缩性胃炎的研究述略［J］.江西中医学院学报，2010，22(2):83-84.

［4］ 李佃贵，史纯纯，崔建从，等.中医“治未病”思想在胃癌防治中的应用［D］.中华中医药学会十一届全国脾胃病学术交流会暨2009年脾胃病诊疗新进展学习班论文汇编，深圳：2009：192-194.

［5］ 陈燕云，王自立.中医药治疗慢性萎缩性胃炎的研究进展［J］.西部中医药，2013，26(4):124-126.

［6］ 吴少祯.临证指南医案［M］.北京:中国医药科技出版社，2011：77.

［7］ 李金田，戴恩来.甘肃中医药文化［M］.兰州：甘肃科学技术出版社，2013:101.

［8］ 王春燕.萎胃灵治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的预防实验研究［J］.中医临床基础毕业论文，2006，7(5)：68.

［9］ 陈云逸.萎胃灵对实验性大鼠慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的机理研究［J］.中医临床基础毕业论文，2006，7(5)：68.

［10］史宇广，单书健.胃脘痛专辑［M］.北京:中医古籍出版社，1997：327.

The Experiencesof WANG Daokun in T reating the Precancerous Lesion ofChronic Atrophic Gastritis

DANGMinqing Director:WANG Daokun
Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China

Professor WANG holds the idea that the precancerous lesion of chronic atrophic gastritis is belonging to the type of deficiency in origin and excess in superficiality aswellas the type of them ixture of cold and heat due to the phlegm and blood stasis.For theweaknessof spleen and stomach aswellas the deficiency of primary Qi, themethods of invigorating the spleen and benefiting the stomach,regulating Qi and removing phlegm as well as dredging collateralsand preventing changesshould be used to treat the chronic atrophic gastritiswith the light,mild, quick andmobile drugs.

precancerous lesion;chronic atrophic gastritis;TCM therapy;WANG Daokun

R249

A

1004-6852(2015)02-0037-03

2014-07-05

党民卿(1973—)，男，在读硕士研究生，主治医师。研究方向：历代著名医家脾胃学术思想及临床应用研究。