重型颅脑损伤术后患者持续颅内压监测的护理体会

2015-02-20刘芬莲翁洁清李晓敏

军事护理 2015年3期

关键词：重型颅脑损伤护理干预

刘芬莲,翁洁清,李晓敏

(1.上海市奉贤区中心医院 ICU，上海 201499；2.上海市奉贤区中心医院妇科)

重型颅脑损伤术后患者持续颅内压监测的护理体会

刘芬莲1,翁洁清1,李晓敏2

(1.上海市奉贤区中心医院 ICU，上海 201499；2.上海市奉贤区中心医院妇科)

【摘要】目的探讨重型颅脑损伤术后患者持续颅内压监测的护理配合。方法对2010年5月至2012年4月收治的重型颅脑损伤患者112例，持续进行动态颅内压监测，并给予相应的护理，针对颅内高压及时干预。结果112例患者中有73例术后出现不同程度的ICP增高，其中4例手术无效死亡；对108例术后患者用格拉斯哥预后量表进行评估，恢复良好59例、轻残37例、重残7例、植物状态1例、死亡4例。结论对重型颅脑损伤患者进行持续颅内压监测能及早发现颅内高压，早期进行治疗和护理，有助于降低致残率、病死率，提高患者的生活质量。

【关键词】重型颅脑损伤；颅内压监测；护理干预

重型颅脑损伤(severe brain injury，SBI)是指格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale， GCS)3~8分、伤后昏迷6 h以上的颅脑损伤[1]，病死率达30%~50%，其中颅内高压是导致患者死亡的最主要原因。有研究表明，颅内压(intracranial pressure，ICP)监测是直接诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是监测颅脑疾病患者病情变化、判断手术时机、指导临床用药和评估预后的重要手段之一。我院自2010年起，应用ICP监护仪对重型颅脑损伤术后患者进行持续ICP监测，并采取相应的护理措施，取得较好的效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料便利选取2010年5月至2012年4月我科收治的112例患者，其中男78例、女34例，年龄17~78岁，平均(50.3±15.8)岁；入院时GCS评分6~8分者96例，3~5分者16例。损伤类型：硬膜外血肿30例，硬膜下血肿38例，颅内血肿24例，脑挫裂伤合并颅内血肿20例。

1.2方法采用美国强生公司生产的Codman单参数ICP监护仪，患者在行开颅手术过程中放置ICP监测探头于脑室内或脑实质内。监测前对监护仪进行性能测试，使各部位运行正常，无机械性误差。每次监测前均预先调零出现参考值，持续观察与记录ICP数值。同时，严密观察患者意识、瞳孔及生命体征等变化，必要时复查头颅CT。ICP结果作为调整治疗方案的重要参考。ICP评定标准[2]：ICP<15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)属于正常范围，15~20 mmHg为轻度增高，20~40 mmHg为中度增高，>40 mmHg为重度增高。

1.3结果本组患者监测时间3~10 d，监测结果显示73例患者术后出现不同程度的ICP增高。其中38例去除颅外因素后ICP下降；35例经脱水等治疗后，14例ICP逐渐下降，21例无效。复查头颅CT，发现此21例患者颅内血肿复发或对侧颅内血肿，及时再次手术行去骨瓣减压术，17例ICP下降，恢复良好；4例为弥漫性脑肿胀，手术无效死亡。对108例术后患者进行格拉斯哥预后量表(Clasgow outcome score，GOS)评分，结果见表1。

表1　患者术后GOS评分情况(N=108)

2护理

2.1常规护理

2.1.1选择合适的体位临床调节ICP的一项简便而重要的护理措施是抬高床头。头部抬高后，可增加脑脊液引流和脑静脉回流，从而降低ICP。研究[3]表明，床头抬高10 cm，ICP可下降1 kPa；当床头抬高0°~30°时，可出现ICP逐渐下降和脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)逐渐上升的趋势；而当床头抬高40°时，虽ICP仍有下降，但CPP却随之降低。因此，床头抬高30°既能显著降低ICP，又能维持较高水平的CPP。但是由于重型颅脑损伤患者长期卧床，床头抬高超过30°时，会增加尾骶部发生压疮的风险。因此本组患者均采取床头抬高30°的体位。在监测ICP数值时，患者应取平卧位，保持头部处于轴线位，避免膝部和髋部过度屈曲。

2.1.2早期功能锻炼对于ICP平稳的患者，48 h后开始四肢被动活动，病情平稳后请专科人员协助患者进行功能锻炼。

2.1.3预防感染昏迷患者长期卧床，易发生坠积性肺炎。因此，定时给本组患者翻身拍背、雾化吸入、吸痰、使用振动排痰仪等，预防肺部感染。长期留置尿管者每周更换尿袋，每2周更换尿管，加强尿管护理，预防泌尿系感染。

2.1.4其他护理提供适宜的康复环境，避免噪声、强光等刺激，保持病室安静，各项操作动作轻柔，尽量减少外界不良刺激引起的ICP增高。

2.2维护监测系统的有效性ICP监护系统分为3个部分，即位于颅内的探头、连接探头和显示仪的传感器和显示仪。尤其应注意传感器的保护，切忌过度扭曲及硬折。保持监护装置衔接紧密、正确，每班对监护仪进行校零，正确放置零点(与外耳道水平持平)，确保ICP数值准确。

2.3及时去除颅内高压的影响因素ICP是一个动态变化的指标，受多种因素的影响，主要包括患者颅内疾病因素和其他颅外因素。

2.3.1颅内因素开颅术后常出现ICP的增高，其原因包括：(1)开颅手术后，脑血液循环通路重新建立，脑血管床扩张，脑充血导致ICP增高；(2)术后新血肿或脑水肿的出现，也可导致ICP增高。术后前3 d为组织水肿和出血的高峰期，护士应密切关注ICP水平及动态变化，以防严重后果的发生。本组21例ICP增高的患者头颅CT结果显示为颅内因素引起。

2.3.2呼吸道阻塞若ICP缓慢升高，伴有呼吸困难、SpO2降低、有痰鸣音，但无瞳孔、意识改变，应考虑呼吸道阻塞。由于缺氧，患者往往用力呼吸，导致胸腔内压增高，颅内静脉系统又无静脉瓣膜，胸腔内压可直接逆传至颅内静脉，造成静脉瘀血，加重颅内高压。此外，缺氧使血液中的PaCO2增高，致脑血管扩张，脑血容量增多，使ICP进一步增高。护理时应及时清除呼吸道分泌物，有舌后坠者应用口咽通气道，必要时行气管切开。本组21例患者因呼吸道阻塞引起ICP增高，经充分吸痰、提高氧流量等措施后，13例ICP下降、8例无效，无效的及时行气管切开术。气管切开术后，注意充分湿化气道，及时吸痰。建议重型颅脑损伤患者吸痰负压在-20 kPa以下，最佳吸痰时间不超过10 s，最多连续3次[4]。吸痰次数增多，吸引时间过长均会使ICP增高，进一步加重脑组织的损害。

2.3.3腹内压增高因素尿潴留、便秘、胃潴留等均可使腹内压增高，并产生不适感，导致ICP升高。因此，在护理过程中要及时发现上述问题，对症处理，去除影响因素。本组有2例患者因持续鼻饲，出现胃潴留现象。护士发现后，及时接胃肠减压器，缓解胃潴留，使腹内压降低、ICP下降。

2.3.4引流管堵塞引流管堵塞使液体引流不畅，直接导致ICP增高。因此，术后引流管的护理尤其重要。手术后妥善固定脑室引流管，位置高于外耳道水平10~15 cm，引流管不可受压、扭曲、折叠、牵拉等。定时挤捏引流管，方法是双手从近端至远端挤压引流管。密切观察引流管是否通畅及引流液的色和质量，切忌引流过快，每日引流量不超过400 ml。如发现堵管，立即用肝素钠溶液(生理盐水500 ml+肝素钠12 500 U)冲洗外侧端引流管[5]。外出检查时需暂时拆下监护，夹闭引流管，以防脑脊液反流入脑室引起感染。值得注意的是，未夹闭前不可上提引流袋。

2.3.5高热体温升高可增加脑代谢、加速脑血流，加重脑水肿，而使ICP增高。因此，高热时应及时采取措施降低患者体温，但同时要避免寒颤，一般持续降温于35~36℃水平。可使用液态冰枕，用3000 ml容量的输液袋注入2%的氯化钠溶液+75%乙醇混合液，冰冻后枕于患者枕部。因氯化钠+乙醇混合液冰点低[6]，在较低温度下仍呈液态，与枕部接触良好，降温确切，且不影响头部引流管放置。患者体温>39℃时，加用亚低温治疗仪给予降温治疗，以维持患者的低温状态，维持机体内环境的稳定[7]。

2.3.6疼痛和躁动疼痛和躁动可加速脑血流而升高ICP。在颅内高压危及生命时，不应过分强调避免用镇静剂[8]。适当使用镇痛、镇静剂有助于控制ICP和减轻脑水肿。对躁动不安的患者，予以保护性约束双上肢，加用床栏保护以防坠床，同时也可防止非计划拔管的发生。

2.4预防ICP监测的并发症

2.4.1感染有创ICP监测感染的发生率为5%(0~9%)[9]，随着ICP监测时间的延长，感染的发生率也逐渐上升。ICP监测为有创技术，在操作时要保持监护及引流装置的全封闭，避免漏液，严格无菌操作，每天消毒导管接头，根据患者病情变化决定监测时间。本组无一例患者因ICP监测导致感染。

2.4.2出血因ICP监测而引起出血的发生率较低，但后果严重，与凝血机制障碍或监测系统安置时多次穿刺有关。为减少出血的发生，应充分术前准备，及时纠正凝血机制障碍，提高穿刺技术水平。本组无一例患者因ICP监测导致出血。

3小结

重型颅脑损伤是临床常见的危重症之一，护理人员需密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征等变化，持续动态监测患者的ICP[10]。当ICP≥20 mmHg时，首先排除颅外因素引起的ICP增高，如呼吸道阻塞、躁动、发热等；若ICP仍不断上升，伴GCS评分下降，需及时做头颅CT检查，并依据ICP、GCS、CT情况，综合判断、制定治疗护理方案[11]。通过对ICP的动态监测，及时抓住ICP已经增高而尚未出现临床表现的这一时间差，做出及时的干预，有助于减少重型颅脑损伤患者的并发症和后遗症，降低致残率和病死率，从而提高患者的生活质量。

【参考文献】

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[4] 张帆,管玉梅,张庆.不同吸痰时间对重型颅脑损伤病人颅内压的影响[J].护理研究,2004,18(23):2106-2107.

[5] 韦林燕,杨庆寒.经颅内引流管行颅内压监测在颅脑损伤病人中的应用[J].护理研究,2013,27(1):52-53.

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[11]李志强,沈冬青,张宁,等.颅内压监测在142例颅脑损伤危重病人的应用体会[J].山东大学学报：医学版,2013,51(2):75-78.