羟乙基淀粉扩容治疗大脑中动脉狭窄致内分水岭脑梗死效果观察

姜玉龙，吴卫文，武刚，陈林，杨钱红，赵君，陆丽霞，施凤菁(复旦大学附属中山医院青浦分院，上海201700)

羟乙基淀粉扩容治疗大脑中动脉狭窄致内分水岭脑梗死效果观察

姜玉龙，吴卫文，武刚，陈林，杨钱红，赵君，陆丽霞，施凤菁(复旦大学附属中山医院青浦分院，上海201700)

摘要:目的对大脑中动脉狭窄致内分水岭脑梗死患者进行羟乙基淀粉扩容治疗，观察其对血流动力学及神经功能缺损评分的影响。方法入选60例大脑中动脉狭窄所致内分水岭脑梗死患者，进行MRA检查观察大血管狭窄状况，随机分为扩容组及对照组;对照组进行抗血小板及降脂治疗，扩容组在对照组基础上进行羟乙基淀粉扩容治疗。通过TCD检测两组病变侧大脑中动脉血流速度，同时进行NIHSS评分。结果与治疗前比较，两组治疗后大脑中动脉血流速度均有提高，以扩容组为著(P均＜0.05)。与治疗前比较，扩容组与对照组治疗后NIHSS评分均降低，以扩容组为著(P均＜0.05)。结论羟乙基淀粉扩容治疗可以明显改善大脑中动脉狭窄所致内分水岭脑梗死责任动脉远端的血流速度及患者预后。

关键词:大脑中动脉狭窄;内分水岭脑梗死;扩容治疗; TCD;血流动力学;神经功能缺损评分

内分水岭脑梗死是分水岭脑梗死的一种，通常与颈内动脉(ICA)狭窄和大脑中动脉(MCA)狭窄有关，其发生主要与ICA或MCA严重狭窄或闭塞导致的血流动力学障碍有关［1］。本研究在抗血小板聚集、降脂的基础上，采用羟乙基淀粉扩容治疗MCA狭窄所致内分水岭脑梗死取得较好疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2012年6月～2014年12月在本院住院的内分水岭脑梗死患者60例，均符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议通过的“各类脑血管病诊断要点”。男34例、女26例，年龄36～81(63.2±11.5)岁。其中合并高血压病49例，冠心病7例，糖尿病15例。经头颅MRA证实有责任病灶侧的血管狭窄或闭塞:大脑中动脉M1(MCAM1)段高度狭窄(狭窄率＞70%)或闭塞，颅外段颈内动脉(ICA)狭窄＜70%。入选标准:具备急性脑梗死的临床表现;入院后24 h内行头颅MRI +dWI +mRA检查、根据常用模板选择DWI病灶符合皮层下分水岭梗死的患者，要求病灶位于表浅穿支和深穿支之间，且大约病灶的一半分别占据表浅分支和深穿支的供血区域;发病48 h内;入院时NIHSS评分≥4分。排除脑出血、心肌梗死、心房颤动、亚急性感染性心内膜炎、自身免疫性疾病、肿瘤、入院时(后)发生感染性疾病(如严重的上呼吸道感染、肺炎、高热等)、严重心力衰竭、肺功能衰竭、肝肾功能损害者以及癫痫、动脉夹层、高血压脑病等患者。将患者随机分为扩容组、对照组各30组。两组性别、年龄无统计学差异。

1.2治疗方法对照组进行抗血小板聚集(阿司匹林100mg，口服，1次/d)、调脂(阿托伐他汀20mg，口服，1次/d)、清除自由基(依达那奉30mg静滴，2次/d)治疗，共治疗10d。扩容组在对照组治疗的基础上加用低分子右旋糖酐500mL +羟乙基淀粉500mL静滴，1次/d。其他治疗，如保证患者足够脑灌注，根据患者每日出量调整入量，每日输液量不少于2 000mL。共治疗10d。

1.3mCA血流动力学指标的检测采用以色列RIMED公司生产的经颅多普勒INTRA-VIEW，2mHz脉冲式探头，深度45～80mm，每隔3～5mm逐点取样。声束角度小于60°。常规于颞窗探测MCA、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉，枕窗探测颅内椎动脉、基底动脉。患者均于清醒、安静状态下进行颞窗探测:观察血流频谱形态及有无音频信号的改变，并测量以下血流参数:收缩期最大峰值流速(Vs)、舒张末期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)，分别记录MCA狭窄患者狭窄处(以最高血流速＞140 cm/s或血流速度超过对侧20%为参考标准，频谱形态层流破坏，声频粗糙、杂乱尖锐，可闻及“海鸥鸣”或“锯木”样血管杂音)远端10mm的各项参数，对ICA狭窄患者记录同侧MCA-M1端的

各项参数。治疗前和治疗后14d分别检查一次作前后比较。检查者均为高年资医师操作，并保证同一患者检查前后深度一致。

1.4神经功能缺损程度的检测全部患者分别于治疗前，治疗后7、14d采用神经功能缺损评分(NIHSS评分)评价神经功能缺损程度。最高分45分，最低分0分。轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。

1.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗前后MCA血流动力学指标比较见表1。

表1　两组治疗前后MCA血流动力学指标比较(cm/s，)

表1　两组治疗前后MCA血流动力学指标比较(cm/s，)

注:与扩容组比较，△P＜0.05;与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别　n 治疗前治疗后14d Vs　Vm　Vd扩容组　30　43.5±6.1　27.7±3.2　21.9±2.0　56.1±5.6*　36.7±4.6*　27.2±3.1 Vs　Vm　Vd*对照组　30　41.1±4.6　29.4±3.4　21.5±2.6　49.8±4.0△＊　35.4±3.0*　23.1±2.4△＊

2.2两组治疗前后NIHSS评分比较见表2。

表2　两组治疗前后NIHSS评分比较(分，)

表2　两组治疗前后NIHSS评分比较(分，)

注:与扩容组比较，△P＜0.05;与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别　n　NIHSS 14d扩容组　30　8.1±2.7　6.2±2.6*　4.1±2.4评分治疗前　　治疗后7d　　治疗后*对照组　30　9.2±1.8　7.8±1.5△＊　6.4±1.5△＊

3　讨论

MCA狭窄所致内分水岭脑梗死发生后，动脉狭窄远端脑组织血液供应通过ACA软脑膜动脉代偿，由前往后，首先满足邻近脑区的灌注需要，随着路径的延长，血液低灌注、代偿效能逐渐下降，所以单侧MCA狭窄或闭塞患者后分水岭区可能是脑血管储备力下降最明显的区域［2，3］。Caplan等［4］认为，血管狭窄造成的低灌注限制了血流冲刷微栓子的能力，血管狭窄造成湍流促进斑块上的栓子脱落，血流动力学障碍及微栓子的联合作用是内分水岭脑梗死的发病基础。故从发病机理来推论尽快解决狭窄远端的血流是改善低灌注的最佳手段。血管内介入治疗是解决此类疾病的有效手段，但目前的研究结果表明，颅内动脉狭窄的介入治疗无论是SAMMPRIS研究［5］还是VISST研究［6］，药物治疗组的疗效安全性均优于wingspan支架治疗组和球扩支架治疗组。急性机械取栓治疗也只是针对大动脉近端狭窄伴核心区梗死患者。

早在上世纪80年代，Aaslid利用TCD监测MCA代替血流量，实现了脑血流灌注压的监测［7］，本研究所采取的TCD测定血流速度，代替狭窄动脉远端脑血流灌注压的监测，结果显示与NIHSS评分的改善具有一致性。故TCD可用于评估病变血管血流量。对局部脑血流量反映较为客观的检查如PET、CT-PWI、MRI-PWI由于检查费用及检查时均需要注射造影剂，往往很难获得患者二次检查的同意。故检测缺血区脑血流量仍推荐TCD。

当患者因颅内动脉狭窄并发内分水岭脑梗死时，药物治疗仅能抗小板聚集及稳定斑块，不能迅速改善低灌注区的脑血流供应，为侧支循环的建立争取时间。本研究结果显示给予基础治疗的对照组治疗前后的NIHSS评分和TCD血流速度改变有显著统计学意义，但同时给予扩容治疗后上述指标改善更明显。提示在抗血小板聚集及降脂治疗的同时应积极扩容治疗MCA所致内分水岭脑梗死。

参考文献:

［1］Li HF，Zhang X，Zhang Y，et al.Clinical and neuroradiological features of internal watershed infarction and the occlusivediseases of carotid artery system［J］.Neurol Res，2010，32(10): 1090-1096.

［2］王苇，姜卫剑，王拥军，等.症状性大脑中动脉狭窄率与组织灌注的相关性［J］.中华神经科杂志，2011，44(3): 182-187.

［3］Kiln JJ，Fischbein NJ，Lu Y，et al.Regional angiographic grading system for collateral flow: correlation with cerebral infarction in patients withmiddle cerebral artery occlusion［J］.Stroke，2004，35(6): 1340-1344.

［4］Caplan LR，Wong KS，Cao S，et al.Is hypoperfusion an important cause of strokes? If so，how［J］.Cerebrovascdis，2006，21(3): 145-153.

［5］ChimowitzmI，LynnmJ，Derdeyn CP，et al.Stenting versus aggressivemedical therapy for intracranial arterial stenosis［J］.N Engl Jmed，2011，365(11): 993-1003.

［6］Zaidat OO，Fitzsimmons BF，Woodward BK，et al.Effect of a balloon-expandable intracranial stent vsmedical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial［J］.JAMA，2015，313(12):1240-1248.

［7］Aaslid R，Markwalder TM，Nones H.Noninvasive transcranialdoppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries［J］.J Neurosurg，1982，57(6): 769-774.

收稿日期:( 2015-05-29)

基金项目:上海市青浦区科学发展基金(2013-07IWI)。

文章编号:1002-266X(2015)37-0086-02

文献标志码:B

中图分类号:R743.33

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.034