血气胸并多发肋骨骨折的诊治

Treatment of hemopneumothorax and multiple rib fractures by thoracic trauma

张宏伟,李庆新,孟　辉,晁　栋

作者单位：730050甘肃,兰州军区总医院胸外科

·临床经验·

血气胸并多发肋骨骨折的诊治

Treatment of hemopneumothorax and multiple rib fractures by thoracic trauma

张宏伟,李庆新,孟辉,晁栋

作者单位：730050甘肃,兰州军区总医院胸外科

【摘要】回顾性分析180例胸部损伤致多发肋骨骨折患者救治经验,均急诊行开胸探查止血肋骨骨折切开固定术。无死亡、呼吸衰竭发生，患者均于术后7~18d康复出院。随访3~24个月，22例患者术后18个月行固定器取出术。胸部损伤致多发肋骨骨折患者，急诊行开胸探查止血肋骨骨折切开固定术，避免呼吸衰竭发生，疗效确切有效。

【关键词】肋骨骨折；血气胸；内固定

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.022

笔者2009年10月~2014年3月收治180例胸部损伤致血气胸多发肋骨骨折，均经急诊行开胸探查止血并行肋骨骨折切开固定术，取得良好疗效，现报告如下。

临床资料

1一般资料本组180例，男性126例，女性54例；年龄18~74岁，平均41岁。致伤原因：道路交通伤124例，坠落伤56例。术前均经胸部外伤史、胸部X线片、胸部CT诊断为血气胸并多发肋骨骨折。单侧血气胸并多发肋骨骨折患者148例，双侧血气胸并多发肋骨骨折32例，胸骨骨折合并连枷胸11例，合并创伤性湿肺142例，肺破裂92例，肋间血管损伤23例。

2材料本组患者采用兰州西脉记忆合金有限公司生产TiNi环抱式接骨器，胸骨接骨板。江苏亚华生物科技工程有限公司生产镍钛合金抓握式接骨板。

3方法本组患者入院时血气分析提示低氧血症(41~58mmHg)，术前均依据临床症状、胸部CT检查，结合胸部外伤病史诊断明确，急诊先行开胸探查止血术，后行肋骨骨折、胸骨骨折切开内固定术。出血量300~1 800mL，肋骨骨折2~14根，肋骨环抱器单患者采用2~12个。术后1d及1周复查血气分析及床旁胸片，血氧指标较术前明显改善(58~79mmHg)，肋骨骨折固定后胸廓形态良好，呼吸运动正常明显改善，无胸壁浮动、反常呼吸。术后随访期间未发现接骨板移位、松动及接骨板脱落，无排斥反应,术后6个月复查胸片,骨折全部骨性愈合,1年后半数以上患者参加正常工作。

4结果本组无围手术期死亡，术后呼吸机辅助呼吸1~3d，术后发生成人呼吸窘迫综合征12例，无呼吸衰竭发生。术后引流量500~2100mL。术后3~10d拔除胸腔引流管,7~18d康复出院。本组随访3~24个月，平均10个月。固定器建议术后18个月左右取出，共22例来院行固定器取出术。

讨论

胸部损伤后血气胸并多发肋骨骨折、反常呼吸、连枷胸引发呼吸循环障碍是导致患者死亡的重要因素。常规处理多以胸腔闭式引流术为主，观察胸腔引流量及生命体征变化，以是否存在进行性失血、失血性休克决定行急诊开胸止血手术，对于肋骨骨折、反常呼吸多以胸带固定、各种支持治疗观察病情进展为主[1]。此类重症患者多因未及时有效手术干预，继发性失血，胸部创伤导致浮动胸壁，反常呼吸出现肺部感染、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或呼吸衰竭,影响患者生存质量甚至危及生命安全[2]。近年来随着记忆金属技术发展及骨折内固定装置问世，血气胸并多发肋骨骨折有了新的治疗方法，入院后即急诊采取开胸探查止血并行肋骨骨折切开固定术，避免因持续继发失血、浮动胸壁、反常呼吸导致循环呼吸进一步恶化，同时纠正浮动胸壁及反常呼吸，减少ARDS及呼吸衰竭发生，疗效确切有效[3]。

在救治过程中需要注意几个问题：(1)患者术前评估，部分患者虽然有血气胸伴多发肋骨骨折，但影响呼吸小或呼吸运动正常，血气分析正常或略低，无反常呼吸及浮动胸壁，肋骨骨折错位并不明显。此类患者单行闭式引流术即可，无需急诊手术。(2)手术时先行开胸探查止血，后行骨折固定。先止血，稳定循环及生命体征，保证手术安全。固定器在肋间撑开时稳定性明显下降，易出现移位、脱落。(3)固定器虽为记忆金属，但塑形延展性有限，尤其在肋弓处，爪型环抱器在固定肋骨骨折时易出现环抱不紧的情况。笔者选择长型号固定器，这样多组爪足可以提供尽可能多的固定力。(4)每个肋骨骨折错位固定结束时，需要仔细检查爪足与肋骨的贴附情况，绝不能勉强，术中及时更换，避免术后固定器移位、脱落。(5)环抱型固定器属记忆金属技术新产品，可以留到体内。但因为应用时间短，远期存留不良反应目前并不清楚。笔者建议有需求的患者18个月后取出。

本组患者入院时血气分析均示低氧血症，呼吸运动异常，血气胸，急行手术后胸廓稳定，呼吸运动及血氧较术前明显改善，打断缺氧肺损伤、呼吸窘迫综合征、呼吸循环衰竭及多脏器功能衰竭进展链条，能有效降低患者死亡率。结合本组患者救治经验，笔者认为对于胸部创伤致血气胸多发肋骨骨折患者在处理时应更加积极，急诊开胸探查肋骨胸骨骨折切开内固定术，是此类患者治疗的一个新思路。

参考文献:

[1]任明明,孔繁义,宋翔,等.胸腔镜辅助爪形接骨板内固定手术治疗多发性肋骨骨折24例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,(5):574-575.

[2]孟宪鹏,刘战国,孙毅,等.肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折的临床分析[J].河南外科学杂志,2013,(4):38-40.

[3]齐东海,骆晴,寇峰,等.汽车驾驶员胸部损伤62例救治体会[J].创伤外科杂志,2013,15(4):358.

(本文编辑：黄小英)

(收稿日期：2014-06-26；修回日期：2014-12-04)

【中图分类号】R 683.1

【文献标识码】B

文章编号：1009-4237(2015)06-0555-01