代谢综合征中医证型与检验指标相关性研究进展

代谢综合征中医证型与检验指标相关性研究进展

方卉1，骆天炯2*

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院， 南京 210001)

摘要：中医认为代谢综合征的发生与先天禀赋不足、情志不畅、饮食不节、劳逸失调等密切相关。本虚标实是基本病机,不同患者在本病的不同阶段病机各不相同。本虚包括气血阴阳的亏虚,标实包括气滞、水湿、痰浊、血瘀等。中医辨证可将代谢综合征分为气滞湿阻、痰瘀互结、气阴两虚及脾肾气虚4种证型。总结代谢综合征不同中医证型与临床常用理化指标水平高低的关系，明确其在现代医学常用检测指标上的差异性,可为各证候判定提供可能的客观化临床检测参考依据，为早期防治提供预测指标，为临床治疗提供新思路和方法。

关键词：代谢综合征；中医证型；检验指标

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.079

中图分类号：R259文献标志码：A

文章编号：2095-6258(2015)06-1317-04

基金项目：江苏省中医药局科技项目“E-选择素基因A561C多态性与代谢综合征中医证型的相关性研究”(LZ13111)。

作者简介：方卉(1990-)，女，硕士研究生，主要从事中医内科学老年病临床研究。

收稿日期:(2015-05-23)

*通信作者：骆天炯 ，女，主任中医师，电话-18951755199， 电子信箱-969914725@qq.com

Research progress about relationship between traditional Chinese medicine distinction of MS and lab examinations

FANG Hui1，LUO Tianjiong2*

(1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029,China;

2.The Third Affiliated Hospital to Nanjing University of TCM，Nanjing 210001,China)

Abstract：Traditional Chinese medicine (TCM) believes that the occurrence of metabolic syndrome (MS) is closely related to congenital weakness, emotional disturbance, improper diet and physique difference. The basic pathogenesis is principal deficiency and secondary excess. Different patients have different pathogeneses during different periods of MS. Principal deficiency includes insufficiency of qi, blood, yin and yang and so on, while secondary excess involves qi stagnation, dampness stagnation ,phlegm turbidity and blood stasis and so on. TCM can classify MS into four distinctions which include qi and dampness stagnation, accumulation of sputum and blood, deficiency of qi and yin, qi deficiency of spleen and kidney. This thesis reveals the level relationship between TCM distinctions of MS and usual clinical lab examinations, and clarifies its variation within modern medicine usual examinations, which can offer possible and objective factors for determining various kinds of clinical manifestations, and offer predicted index for patients in the early stage of MS, as well as provide a new idea and method for treatment.

Keywords：metabolic syndrome;TCM distinction;lab examinations

随着人民生活水平的日益提高，以代谢综合征(MS)为代表的代谢异常疾病已成为当今影响人类健康的最主要非传染性疾病之一[1]。 顾东风等[2]在全国35～74岁的成年人群中根据国际糖尿病联盟2004年度推荐的有关中国人MS的标准选择15 540例个体，结果MS患病率男女分别为10.0%和23.3%，其中北方居民患病率高于南方(23．3%vs． 11．5% )，城市居民高于农村(23 5%vs．14．7% )。近年来，各医家对MS的认识持不同观点，有将其分为胃强脾弱、阴阳两虚、脾湿中阻、心肾不交、血脉瘀阻[3]，也有提出肝火亢盛、痰浊壅盛、阴虚阳亢的证型[4]，朱琳等[5]研究表明 MS 患者中气阴两虚型和痰瘀阻络型最为常见，阴阳两虚证患者数量相对较少。笔者借助相关硬性指标，在望闻问切的基础上探讨其与代谢综合征中医证型的相关性。

1病因病机

曹拥军等[6]认为MS的主要病机可以概括为：素体肥胖，或饮食不节，嗜食肥甘厚味，情志不畅，损伤脾、肺、肾之气，酿生痰湿，阻滞气机，化瘀阻络，致使成为以痰湿(痰热)、血瘀、火热为标，脾虚、气虚、阴虚为本的顽症。2007年中华医药学会糖尿病分会发布《糖尿病中医防治指南》，把MS主要辨证分为气滞湿阻、痰瘀互结、气阴两虚及脾肾气虚4型。以上4个证型按排列顺序可以看作是MS病情由轻到重的发展规律。本病发展之初是气滞湿阻证，机体气机运行不畅，导致痰湿内停，由于此时正气未衰，主要矛盾是阴阳失调，但脏腑有一定的自我调节作用。如果在此阶段未及时进行治疗，则气血运行不畅，气滞导致血瘀，痰湿与瘀血相互影响，形成痰瘀互结证。气阴两虚证可看作第3个阶段,本阶段正气进一步耗伤，脏腑功能下降，痰瘀在体内久而化热，耗气伤阴，为虚实夹杂之证。若病情加重，脏腑功能严重受损，脾虚无以生化水谷精微，先天之精失于濡养，则最终导致脾肾两虚。

2辨证分型

2．1气滞湿阻证该证关键在于气机闭阻。肺为水之上源，气血津液的输布都依赖肺的宣发肃降，否则就会形成痰浊、湿邪等。在MS患者的病程演变中，多有长期气机郁滞不畅的因素影响[7]，“气”的失调贯穿疾病始终。纪少秀等[8]认为本证乃疾病初期，常见到气盛、气郁相兼，随着疾病对机体的不断消耗，最后逐渐演变成气郁兼夹气虚。杨宇峰等[9]研究发现体内糖类、脂类、蛋白质的代谢紊乱会促使气滞湿阻证的发生，从某一方面来说可以看成是MS中医证候的物质基础。渠昕等[10]在对这4种证型相关指标进行研究时发现气滞湿阻证的腹围及体质量指数(BMI)高于气阴两虚证及脾肾气虚证。另外，气滞湿阻证和痰瘀互结证的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹胰岛素、餐后2 h胰岛素和瘦素均明显高于其他二证。探讨其中的原因，不能排除与“痰湿“有关。痰湿体质被认为是MS的一种易患体质。肥人多痰湿，痰湿患者多表现为体形肥胖，易患膏粱之疾。从基因层面上展开研究，发现痰湿体质与IR具有多种相关的因素,且这些因素多集中在糖脂代谢等方面,可能具有氧化应激、炎症反应通路的交叉,或者胰岛素诱导基因-2、过氧化物酶体增殖物活化受体等指标变化,同时可增加心脑血管疾病及肿瘤的发病趋势[11]。因此，气滞湿阻是可能导致脂肪代谢紊乱，链接肥胖，最终发展为IR相关疾病的重要因素。2．2痰瘀互结证本证主症见头重如裹，胸闷如窒，肢麻沉重，兼见皮肤增厚粗糙，舌质紫暗或有斑点，舌下络脉青紫，脉滑或结代。分析该证可发现痰与瘀相互影响，痰为津液凝聚，瘀为血行停滞。津液与血液的正常运行惟赖于气的推动。气行不畅，妨碍气化，津液停聚成痰，痰浊内阻，一则妨碍脏腑气化，二则阻碍血之运行，导致瘀血内停，是因痰致瘀。反言之，瘀可生痰，瘀血内阻，气机失和，津液输布失调，结聚成痰，最终导致痰瘀互结，二者联系紧密。 研究[12]显示IR和高瘦素血症在痰浊阻遏证中的作用更加显著。而祝之明[13]研究发现在IR状态下，胰岛素失去了对血管的保护作用，动脉粥样硬化风险上升，血液处于高凝状态，可看作是中医理论所述“瘀血”之范畴，进一步证实了中医学关于本证痰、瘀相互联系，相互影响的观点。目前已经证实MS患者[14]血管内皮细胞功能严重受损，动脉粥样斑块逐渐形成。实验结果[15]表明，动脉硬化程度与MS的发展程度相关。痰瘀[16-17]在MS中医辨证论治中占有重要地位，被认为是最终导致心脑血管疾病的发生重要因素之一。曾靖等[18]在实验第16周时，发现痰瘀组大鼠主动脉内膜下泡沫细胞和平滑肌细胞中度增生，伴有炎症细胞浸润，脂质沉积，弹力纤维紊乱及增粗；非痰瘀组大鼠主动脉内膜下只见上述细胞聚集，内膜轻度增厚，这都表明痰瘀与动脉粥样硬化密不可分。另外，痰瘀互结型MS患者的血清总胆红素水平低于非痰瘀互结型，血清总胆红素联合腹围、BMI、颈动脉内膜中层厚度(IMT)、LDL-C可以作为MS痰瘀互结型辨证指标，痰瘀互结型MS患者IMT水平髙于非痰瘀互结型,其发生动脉粥样硬化概率较大[19]。另一方面，梁润英等[20]证实痰瘀互结证存在着明显的脂代谢紊乱，尤其是TC、三酰甘油(TG)及LDL-C水平升高，这些都从微观上成为中医辨证依据，证实了不同血脂水平与中医证候分型的关系。 随着对MS研究的深入，大量证据表明作为MS中心环节的IR，其发生与炎症有关[21]。炎症是IR的触发因素，当机体受到各种刺激后，体内细胞因子如肿瘤坏死因子α(TNF-α)和细胞因子白介素6(IL-6)分泌增加。TNF-α是一种促炎因子，其作用体现在血管内皮功能、IR、脂类代谢等各个方面，已经被公认是MS发病过程中重要的因子之一。IL-6不但可以抑制糖原合成，增加糖原分解，更能够使血清中游离脂肪酸水平上升，从而产生抵抗胰岛素的作用。王坤玲等[22]发现MS各组患者的TNF-α和IL-6高于正常对照组(P<0．01)，不同证型增高程度不同，结论是阴阳两虚组 < 气阴两虚组 < 胃热脾滞组 < 痰瘀阻滞组。提示TNF-α、IL-6的水平可反应MS的严重程度，这其中特别是对痰瘀互结证的客观化分型具有指导意义。在IL-6、TNF-α等刺激下，肝脏合成和释放C反应蛋白。朱亚琴等[23]研究发现痰浊瘀阻组的超敏C反应蛋白(hs-CRP)值位于各组首位。所以，TNF-α、IL-6及hs-CRP可以作为痰瘀互结证的分型依据。2．3气阴两虚证气阴两虚的患者可见气短神疲，倦怠乏力等气虚表现，兼伴心悸失眠，五心烦热，自汗盗汗，口渴喜饮，尿赤便秘的阴虚症状，舌红，脉细弱无力或弦细。刘晴晴[24]提出BMI、TG与气阴两虚证呈负相关，空腹血糖与气阴两虚证呈正相关。王旭等[25]发现在本文阐述的4组证型中，气阴两虚证的TG、LDL-C水平最低，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平位于第二，TC水平排名第三，说明随着MS病情的进展,中医证型的演变为由痰湿阻遏证向气阴两虚证演变,且血脂水平随证型变化呈下降趋势。温伟波等[26]将MS分为气阴两虚、肝郁气滞、脾虚痰湿、气虚血瘀4种证型，调查发现在4个证型中气阴两虚型患者最多，气阴两虚型的平均积分明显高于其他3个证型，并与IR呈正相关(P<0．05) 。在所有患者中胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)越大，气阴两虚型所占比例越高。张效丽[27]研究发现中医各证型之间,IR在气阴两虚证患者中体现最为明显,指出本证为MS病情危重阶段，可根据HOMA-IR数值的不同，为MS的中医辨证分型提供参考指标。在前文中提到hs-CRP可以作为痰瘀互结证的分型依据，但韩菲[28]实验结果表明hs-CRP水平在MS患者中普遍升高，其中以气阴两虚证最为明显，痰瘀互结证仅排在实验中所有6种证型的第4位，这可能与不同实验研究的中医证候分型标准、样本所在地区、数量以及检测方法、试剂有关，还需要更进一步大样本的动物实验及临床试验来验证。2．4脾肾气虚证主症为神疲乏力，腰膝酸冷，或畏寒肢冷，食少纳呆，次症为心悸失眠，自汗易感，气短懒言，脘腹胀满，舌体胖大，色淡，脉沉细无力。脾肾气虚是MS特别是老年患者发病的重要病理基础。脾主运化，为后天之本，气血生化之源，是人体气机升降的枢纽。脾气亏虚，则运化失调，水谷精微输布障碍，聚于体内形成痰、浊、脂，发为本病。研究表明，脾气虚证可引起消化功能失调及激素分泌障碍[29]。肾为先天之本，肾气虚则会影响整个五脏六腑功能失调，《灵枢·刺节真邪篇》曰：“真气者，所受于天，于谷气并而充身者也。”说明真气一方面来源于肾中精气，同时也依赖于后天脾胃谷气。若肾气渐亏，久而可致脾失健运，津液输布障碍，聚而成痰，发生眩晕、胸痹、中风等。 MS脾肾气虚患者日久必然导致脾肾阳虚。脾阳虚可以减弱体内胰岛素发挥正常的生理作用。林兰等[30]研究发现，脾阳虚会导致胰岛素自身功能丧失，此时血糖难以被真正利用，久而久之发展为糖尿病。同时，肾阳虚也会导致IR，这是因为肾阳虚促使β细胞释放出一种未成熟颗粒，当它进入血液后会减少胰岛素受体数量，影响受体发挥正常作用，进一步减少与胰岛素的结合[31]。目前已通过复制脾虚证MS大鼠模型，采集血浆标本找到如N-乙酰基-D-葡萄糖胺、溶血磷脂酰胆碱等特征性代谢产物[32]。林士毅[33]提出MS脾肾气虚与脂联素(adiponectin,APN)下降关系密切，APN可作为MS中医分型的一个参考指标，它的数值变化与MS的病程长短及危重程度呈正相关。随着病情逐渐深入，患者正气逐渐被消耗，邪气日久入里，APN水平也明显降低。血清肾上腺髓质素近年来也备受关注，研究发现其在肥胖小鼠的脂肪组织尤其是腹腔脂肪表达明显增强。因其可发挥调节脂肪代谢、增加胰岛素敏感性的作用，并且在IR的脂肪细胞中表达是上调的，表明它可能对机体发生肥胖有保护作用，且与IR密切相关。石剑华[34]指出与痰湿壅盛型相比，血清肾上腺髓质素的表达水平在脾肾两虚组中表达较高，结果具有统计学意义。综上所述，N-乙酰基-D-葡萄糖胺、溶血磷脂酰胆碱、APN、血清肾上腺髓质素可以考虑作为MS脾肾气虚证辨证的客观依据。

3结语

代谢综合征是临床常见疾病，中医药在防治代谢综合征方面有独特优势，但对 MS 的辨证认识还处在经验层面，缺乏规范化标准及多中心、大样本的临床研究。除上述指标检测以外，还有例如E-选择素基因A561C多态性与MS的关系已成为研究热门。E-选择素作为一种新型促炎因子，存在基因多态性，目前已经证实E-选择素A561C基因多态性与多种代谢疾病有关，包括高血压、冠心病、糖尿病等。所以关于MS的证候相关预测指标研究仍需中医工作者进一步研究和探索。

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