心外膜旁道检测的研究进展

赵 飞 郭航远 蒋承建

●综述

心外膜旁道检测的研究进展

赵 飞 郭航远 蒋承建

随着射频导管消融（下称消融）技术的发展，经心内膜途径消融房室旁道已成为根治房室旁道引起房室折返性心动过速的有效方法[1]。但少数旁道尤其是后间隔旁道，经心内膜消融难以成功，而在位于心外膜的冠状静脉窦中可成功阻断。解剖上旁道在瓣膜水平的心外膜下走行使得消融能量在心内膜实施难以到达该处是消融失败的原因，故称这类特殊的旁道为心外膜旁道[2]。本文对心外膜旁道检测的研究进展做一综述。

1 心外膜旁道的解剖结构

正常人群的心房与心室之间只有一个电传导通道，即房室结、希氏束、左右术支及浦肯野纤维束组成的传导系统，其他部位的房室瓣环均是“绝缘”的。普通的房室旁道是胚胎期房室瓣环发育过程中残留的一种非常纤细的肌束组织，具有电传导功能。胚胎早期房室心肌是相连接的，在发育过程中，心内膜垫和房室沟组织形成中央纤维体以及房室环，隔断了心房与心室肌的连接。除了房室结-希浦系统以外，一些遗留的散在心肌连接在出生后通过细胞凋亡机制会逐渐自行毁灭。绝大多数旁道走行于房室瓣叶的根部，非常靠近心内膜。但有少部分走行于心外膜等其他部位。心外膜旁道常与冠状静脉窦及其分支畸形有关，国内外已有较多报道。1992年，Haissaguerre等[3]报道8例心外膜旁道，其中1例合并永久左上腔引流入冠状静脉窦。2000年，楚建民等[4]报道了13例左侧心外膜旁道的特点和经冠状静脉窦消融的结果。13例左侧旁道患者先经心内膜标测和消融，如不成功改由经冠状静脉窦标测，记录到旁道电位或最早激动的V波或逆传A波即进行消融。成功消融靶点：左侧游离壁2例、左后间隔冠状静脉窦憩室4例、心中静脉7例。其成功消融靶点在两者转折处，这从解剖位置上也支持旁道位于心外膜下。李月平等[5]报道了32例左侧心外膜旁道患者中，22例为显性旁道，其中21例分布于左后间隔，7例患者冠状窦口巨大，3例存在冠状窦憩室，1例存在永久性左上腔静脉畸形引流至冠状静脉。

2 心外膜旁道类型

2.1 后间隔部位心外膜旁道临床上心外膜旁道最多见于此部位，文献报道需在冠状静脉内消融的后间隔心外膜旁道约占后间隔旁道的9%～24%。Jackman电生理实验室提出冠状静脉窦及其分支系统参与的旁道是后间隔心外膜旁道[6]。冠状静脉窦大部分在心外膜下的房室沟内行走，其表面有薄层肌肉覆盖形成冠状静脉窦肌袖。冠状窦肌袖系统是形成这种特殊走行的主要病理基础：旁道上下端分别与心房及心室组织相连接，而体部通过冠状窦静脉的肌袖形成电传导。由于两侧插入端组织较深或者连接较宽，在心房或者心室内膜面往往难以完全阻断两侧插入端的情况下，在冠状窦内直接对旁道的体部行消融是较为直接的方法。

后间隔房室旁道所在区域解剖结构特殊，部分旁道经心外膜跨越房室瓣环，是该区消融困难的原因。罗国庆等[7]报道发现的5例均为后间隔部位心外膜旁道。

2.2 非后间隔部位的左侧心外膜旁道少部分位于左后侧壁的心外膜旁道可能是冠状静脉窦壁肌袖延伸至心后侧静脉，并且与心室产生连接所致。这种旁道可在心后侧静脉开口处标测到旁道电位并消融成功。楚建民等[8]报道1例位于左侧游离壁的心外膜旁道，造影证实合并永久性左上腔静脉畸形引流至冠状静脉，其成功靶点位于两者转折处。

2.3 心耳和心室之间心外膜旁道Milstein S等[9]于1997年首次报道1例右心耳和右心室之间心外膜旁道，接受外科手术的预激综合征患者心外膜有一纤细的肌组织从右心耳基底部连接至距三尖瓣环1cm以外的右心室基底部脂肪垫处，外科切除该肌束后预激波消失。左心耳连接至左心室的心外膜旁道罕见。Arruda等[2]报道了2例，但经心内膜左心耳内消融均无效，行外科手术治疗成功。

2.4 前间隔心外膜旁道此旁道由于与房室结及希氏束等传导系统相邻，因此消融可造成房室传导阻滞的风险。其中大多数病例可于右心房前间隔心内膜面或左心房间隔面消融成功，仅少数病例在上述部位反复消融无法阻断旁道，但经主动脉逆行途径在无冠窦底部消融成功[10-11]。无冠窦解剖上邻近心外膜面的前间隔区域，故这种旁道位于前间隔心外。

3 心外膜旁道的标测及消融方法

国内外文献均报道左侧心外膜旁道靶点图的特点在冠状静脉窦内标测到振幅较大的旁道电位，旁道电位振幅大于心房和心室电位。此可作为冠状窦内消融旁道的指征。一般来说，心内膜显性旁道可根据其δ波的心电图特点判定旁道的位置，而后间隔部位的心外膜旁道体表心电图也具备一些特征。Arruda等[12]于1998年提出可根据Ⅱ、Ⅲ、aVF δ波形态预测房室旁道的不同位置。对于需要通过冠状静脉窦内和心中静脉内消融的房室旁道，须具备Ⅰ、aVL δ波正相；Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下；Ⅱ、Ⅲ、aVF中，尤其Ⅱδ波负相。Takahashi等[13]在总结观察117例后间隔部位心外膜旁道患者的体表心电图特点后，提出需要在冠状静脉窦内消融的旁道体表心电图的特异性特征：在窦性心律时Ⅱδ波负相，灵敏度达87%，特异度为75%，阳性预测值较低：同时aVR在充分预激时有陡峭的正相δ波，同时V6出现深S波，其特异度和阳性预测值可达99%和91%，但灵敏度较低。心内电生理诊断后间隔心外膜旁道的主要依据是显性旁道心内膜记录的局部最早心内膜心室激动落后于体表δ波起点≥15ms，在心外膜记录到比心内膜更早的顺传心室激动；在心内膜标测无旁道电位及消融无效，在冠状静脉窦及其分支或憩室内记录到局部房室之间高频、高幅旁道电位（代表冠状静脉窦延伸的肌袖电激动）是诊断心外膜旁道的最重要指标。诊断心外膜旁道逆传时，可在心中静脉、心后静脉或冠状静脉窦憩室颈部记录到第1个电位即由冠状静脉窦延伸的肌袖产生的高频电位（相当于逆传的旁道电位），在近端冠状静脉窦壁可记录到第2个电位即冠状静脉窦壁肌束电位，第3个电位是冠状静脉窦肌束通过电连接激动左心房壁产生的电位，多位于心中静脉向左延伸2～4cm处。

归纳Milstein等[9]和Soejima[14]等所报道的病例，右心耳和右心室之间心外膜旁道的特点：均为显性旁道，心电图δ波提示旁道位于右前侧壁；心室起搏或顺向型房室折返性心动过速时细致标测发现最早逆传心房激动位于右心耳内，最早心室激动点可在距三尖瓣环10 mm以上的右心室壁上；在邻近三尖瓣环心内膜处消融无法阻断旁道，可在心耳部进行消融阻断旁道心房插入端；成功消融部位多位于心耳基底部，少数位于心耳尖部，靶点多数为大A小V，部分病例可记录到旁道电位。

楚建民等[4]报道的13例左侧心外膜旁道的特点和经冠状静脉窦消融的结果，提示冠状静脉窦内标测到振幅较高的旁道电位是心外膜旁道的重要标志，可以考虑冠状静脉窦内消融方法，从而使患者可以免去开胸手术的痛苦。尹秋林等[15]于2003年报道了1例经冠状静脉窦消融二尖瓣、主动脉瓣置换术后的左侧心外膜旁道，同样标测出较大旁道电位，成功通过冠状静脉窦消融心外膜旁道。张飞龙等[16]报道3例患者行心内膜标测均未记录到满意靶点图，多次放电不能阻断旁道，改经冠状静脉窦内标测到有效靶点图，记录到振幅大于A波和V波的旁道电位，应用低能量射频电流即迅速阻断旁道。苏立等[17-21]国内其他学者均在临床中发现并报道，均显示标测出较大旁道电位，可通过冠状静脉窦消融心外膜旁道。

心内电生理检查和消融方法：经静脉途径放置电极导管于高位右心房（HRA）、冠状静脉窦（CS）、希氏束（HBE）记录部位和右心室。进行心房和（或）心室刺激诱发室上性心动过速，根据窦性心律下旁道顺传最早的心室激动部位以及室上性心动过速时最早的心房激动部位，可判定是否为后间隔旁道参与的房室折返性心动过速。窦性心律下，经右股静脉或股动脉，将4mm温控消融电极导管先后送至三尖瓣环或二尖瓣环的后间隔区域进行仔细标测。如多次试放电未成功，改将消融电极导管经股静脉送入冠状静脉窦，导管顶端略弯曲向下并稍逆时针旋转，于冠状静脉窦开口后约1.5～2.5mm处，观察是否可记录到高振幅的旁道电位。如有高振幅的旁道电位，予以40～45℃放电消融8～15s时预激消失，A、V波分开，在此部位继续予50～55℃巩固消融180～210s后行心室起搏以检查旁道的逆传功能是否被阻断。

根据体表心电图和腔内电生理特点提示可能为心外膜旁道时，仍应常规行心内膜标测甚至试放电消融，不成功才改经冠状静脉标测消融。由于冠状静脉壁及其周围心房壁较薄，消融有可能发生血管破裂，冠状静脉血栓形成等并发症，因此消融前应行左冠状动脉造影延迟显影冠状静脉窦，以明确其与消融处的解剖关系，这有助于局部微调消融导管及控制放电能量及时间，以提高安全性。消融时导管操作必须轻柔，选择低能量放电，若消融不成功，先仔细标测而不宜增加能量或反复放电。患者一旦出现明显胸痛，应立即停止放电。消融术后复查左冠状动脉造影延迟显影冠状静脉窦及常规超声心电图检查，以便及时发现并发症。

造影检查方法为经右股动脉将6F Judkins左冠状动脉造影管送至左冠状动脉开口处，取右前斜位30°和左前斜位45°推注造影剂6～8ml，观察延迟显影的冠状静脉窦及其分支静脉的形态。

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2014-10-20）

（本文编辑：杨丽）

312000浙江省绍兴市人民医院、浙江大学绍兴医院心内科

郭航远，E-mail：ghangyuan@hotmail.com