杨培君教授治疗心绞痛

杨 磊，任耀龙，樊省安，曹 媛*

(1.陕西中医学院附属医院，陕西咸阳712000;2.陕西中医学院，陕西咸阳712000;3.甘肃中医学院，兰州730000)

杨培君教授，主任医师，硕士研究生导师，全国名中医，第三批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，国务院突出贡献专家，从事中医药临床研究五十余年，擅长运用中医理法方药诊治冠心病、心肌炎、心肌病、高血压病、难治性心衰、血栓闭塞性脉管炎等心脏血管疑难病症;对心血管疾病有独到的创新建树，在中医药诊疗心血管病方面学验俱丰。现代医学的冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。杨培君教授博采众长，借鉴历代名家经验，结合自身多年临床研究，运用中医药诊治冠心病心绞痛疗效确切，笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将其学术观点和临床经验介绍如下。

1 谨守病机，见解独到

病机是疾病发生、发展及变化的内在机理，是中医药辨证论治的基础与核心，是中医正确认识疾病和提高临床疗效的关键，因此，审察病机是医生临床诊病之首务［1］。疾病的证候和病机是临床用药提高疗效的主要靶点，谨守病机是治病求本的关键所在［2］。杨老在临床诊疗中特别重视对疾病病机本质的探求和创新，他指出:在疾病病机本质的基础上进行辨证论治可收到事半功倍的疗效;基于多年的心绞痛临床治疗及基础研究，杨老认识到冠心病多发于老年前期及老年期，绝经后妇女随着年龄增长发病率也呈逐年增加趋势，表明该病发病与衰老关系密切;而中医学认为人体的衰老究其本质是肾精亏虚的结果，故而他提出:肾虚是冠心病心绞痛发病的始动病机。杨老认为其内在机理为肾精亏损日久，可致心血不充，心脉失养，不荣则痛，则发为胸痹心痛;肾阳虚衰可进一步导致心阳不足，行血无力，导致他脏功能亦虚，共同作用于机体形成痰浊、血瘀、寒凝、气滞等病理产物和病理过程，最终导致心脉不通，不通则痛，亦发为胸痹心痛。因此，杨老师在临证遣方用药时，特别注重在化痰、活血、行气等祛邪治标的基础上配伍补肾固本之品。

2 审证求因，重视舌诊

审证求因，治病求本是中医辨证论治的基本原则，是中医学对疾病的症状和体征聚类的表达模式，是临证选择治法方药的指导思想。杨老师强调，在治疗任何疾病时都要时刻抓住疾病的本质，审证求因，对因治疗;他指出，心绞痛患者就诊时临床证候表现多无特异性，大部分患者对胸痛的表述也并不十分确切，所以仅仅依靠症状辨证有时会很难准确把握疾病的关键病机所在;而舌像的变化则能客观、真实的反映正气的盛衰，病邪的性质及病位的深浅，并可以判断疾病的转归和预后，指导临床处方遣药。因此，杨老师在详尽问诊收集病史的同时，非常重视舌像的诊断，对于舌质、舌苔及舌下脉络有着敏锐而独特的诊断思路，他认为，舌质淡苔薄为气血亏虚;舌红有裂纹为阴虚火旺;舌质暗红为内有蕴热;舌质紫有瘀斑多为血瘀;舌质淡舌体胖大多为阳虚;舌质紫暗多为寒凝;舌苔厚腻多为痰湿;舌苔黄厚少津多为痰热;舌下脉络迂曲粗大多为血瘀热蕴。杨老同时强调:在临证诊治要有效的将问诊和舌诊进行有机的结合，有助于探求疾病本质，指导临床辨证施治，以达到治病求本的目的。

3 立法组方，巧用通补

治法方药是辨证论治过程中的重要环节，中医学观念的创新从某种程度上是以治法方药的发展与突破为标志的。杨老师认为，心绞痛的治疗不能单纯的从西医对本病的认识出发而盲目的将活血化瘀类中药进行堆砌，他指出:本病的病机关键是本虚标实，以心之阳气不足为本，肾之阴阳亏虚为根，以气滞、寒凝、痰浊、血瘀为标，且临床证候多见虚实夹杂，故而在审证求因、辨证论治的基础上应通补兼施、标本兼治。杨老师根据多年临床诊疗心绞痛经验，结合临床观察研究结果，自拟方舒心汤化裁治疗心绞痛临床疗效显著。处方:淫羊藿15 g，龟板20 g(先煎)，怀牛膝 10 g，当归15 g，麦冬12 g，丹参15 g，川芎 15 g，三七粉6 g(冲)，黄芪30 g，瓜蒌10 g，薤白10 g。方中淫羊藿温补肾阳为君，龟板滋肾潜阳，益肾健骨，养血补心，怀牛膝补肾填精固涩共为臣，当归、丹参补血活血养心，麦冬养阴生津清心，三七粉、川芎活血行气化瘀，黄芪补气扶正，瓜蒌、薤白化痰理气共为佐使。全方温而不燥烈，补而不滋腻。若夜休欠佳者加炒枣仁30 g，远志10 g，合并水肿者加炒葶苈子30 g(包煎)，鲜生姜10 g，合并眩晕者加钩藤15 g，天麻15 g，伴阴虚者加天花粉15 g，伴胃脘不适者加砂仁6 g，白术15 g。杨老师在治疗心绞痛中对于常用活血化瘀类中药有独特的认识，如三七必须配伍活血类药物同时使用才能凸显其活血化瘀通脉之效，他主张将三七研末装胶囊用汤剂冲服，可一定程度的增强疗效。杨老师强调:通法是该病的基本治法，关键在于把握通与补二者之间的关系，须据病情的标本虚实，轻重缓急，掌握好以通为主，抑或以补为主，还是通补兼施，须恰当运用通与补，从而达到祛邪通脉不伤正，扶正补虚不碍邪的目的［3］。

4 病案举例

王某，男，65岁，2012年8月15日初诊。主诉:发作性胸骨后、心前区闷痛不适，伴心悸气短4年，加重1周。4年前突发胸骨后及心前区闷痛不适，伴憋气，气短，冷汗，多次就诊均诊断为冠心病心绞痛，间断治疗效果不佳，反复发作，病情加重。查体:心音低钝，心律齐，双肺(－);腹平软，肝大，肝区压痛(+)，双下肢轻度压陷性水肿。舌紫黯，苔薄白润，脉细涩。诊为胸痹，辨为肾气虚衰，寒凝血瘀，心脉痹阻;治法:温肾散寒，化瘀通脉。方选舒心汤(经验方)加减。处方:淫羊藿15 g，龟板20 g(先煎)，制附片6 g，细辛3 g，黄芪 30 g，丹参 15 g，赤芍15 g，三七6 g(冲服)，檀香15 g，川芎15 g，生山楂15 g。7 剂，1 剂/d，制附片开水先煮20 min，余药温水浸泡1 h，再混合文火煎煮40 min，2次/d，并嘱其每日睡前药渣浴足30 min。7剂后2诊:服上方后心绞痛发作次数明显减少，疼痛时间、程度明显缩短，气短、胸部憋闷均明显减轻，查其舌质紫而不黯，苔薄白，脉细，继用前方1周。3诊:心绞痛未发作，胸闷、气短基本消除，呼吸平稳，查其舌质转红，苔薄白少津，脉弦。前方去附片、细辛，加西洋参6 g，麦冬15 g，远志10 g，炒枣仁30 g。连续服用2周，双下肢水肿完全消退，期间胸痛、气短、胸部憋闷未再发作。随访半年未发。

按:本案辨证紧扣老年患者多肾虚，久病及心，寒凝血瘀，心失濡养基本病机。施治抓住本虚，兼顾标实，药用淫羊藿以温补肾气为君，制附片、细辛温阳散寒，黄芪、三七养心通脉，以上4药共为臣，丹参、川芎、赤芍、檀香活血化瘀、理气行滞为佐，山楂健脾开胃，运化中焦为使。本案重视治病求本，补肾固本以复心气;再辅以散寒通痹，活血化瘀通脉之品，加之每日睡前双足药浴以取疏经通络，调理脏腑功能之效，从而取强身健体祛邪之功。

［1］梁卫勇.中医思维对辨症的影响［J］.长春中医药大学学报，2012，28(1):1-2.

［2］张华，刘平.中医病因病机理论研究的问题与思考［J］.中医杂志，2012，58(8):631-634.

［3］杨培君.实用中医心血管疾病诊疗学［M］.北京:中国中医药出版社，2008:67.