前列地尔联合左卡尼汀治疗急性左心功能衰竭合并肾功不全效果观察

高烨，李晓青，吴梦茹，王彩凤，李会玲(西安交通大学医学院第一附属医院，西安710061)

前列地尔联合左卡尼汀治疗急性左心功能衰竭合并肾功不全效果观察

高烨，李晓青，吴梦茹，王彩凤，李会玲
(西安交通大学医学院第一附属医院，西安710061)

摘要:目的探讨前列地尔与左卡尼汀联合应用对急性左心功能衰竭(简称急性左心衰)合并肾功能不全的治疗效果。方法将97例急性左心衰合并肾功能不全患者随机分为观察组50例和对照组47例。两组均常规基础治疗，静脉滴注左卡尼汀2 g(溶于100mL 5%葡萄糖中)，1次/d;观察组在此基础上观察组静脉推注前列地尔10 μg(溶于10mL生理盐水中)，1次/d;两组疗程均为7d。两组于治疗7d后评价临床疗效，记录两组治疗前后的心率、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)、左室射血分数(EF)，以及血清B型前脑钠肽(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)和肌酐(SCr)。结果观察组显效12例、有效35例、无效3例，总有效率94.0%，对照组分别为8、29、10例和78.7%;两组总有效率比较，P＜0.01。与治疗前比较，两组治疗后心率、SBP、DBP均降低，SpO2均升高，P均＜0.05;两组治疗后各指标比较，P均＞0.05。与治疗前比较，两组血清NT-proBNP、BUN、SCr均降低、EF均升高，观察组变化更明显，P均＜0.05。结论前列地尔联合左卡尼汀可明显改善急性左心衰合并肾功能不全患者的心肾功能。

关键词:左心功能衰竭;肾功能不全;前列地尔;左卡尼汀

急性左心功能衰竭(简称急性左心衰)是常见的心血管急危重症，具有发作凶险、发展迅速、病死率高的特点。急性左心衰发作时可激活肾素-血管紧素-醛固酮(RAS)系统，加重心脏后负荷［1］;患者血流动力学不稳定、组织灌注差，血管收缩时可导致肾血流量减少、尿量减少，引起肾功能不全。另外，急性左心衰患者常伴有代谢性酸中毒和(或)电解质紊乱，进一步损伤心脏功能。前列地尔能主要通过改善心脏前负荷，改善微循环来缓解心衰症状，同时增加肾脏灌注量，具有一定的肾脏保护作用［2～4］。而左卡尼汀可以促进脂肪酸氧化代谢产生能量，改善心肌细胞和肾小管上皮细胞氧化供能，从而改善机体各器官组织的新陈代谢［3］。已有大量文献报道，单用这两种药物治疗急性左心衰合并肾功不全均有效，但两者合用的治疗效果报道较少。2011年7月～2013年12月，我们对50例急性左心衰合并肾功不全患者采用前列地尔联合左卡尼汀治疗，并观察其疗效。现报告如下。

1　资料和方法

1.1临床资料选择急性左心衰合并肾功能不全

患者97例，其中男58例、女39例，年龄38～84(63.8±6.3)岁; NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级;扩张性心肌病31例，高血压性心脏病34例，缺血性心肌病32例。纳入标准参考2014年中国心力衰竭治疗指南:①左室射血分数＜40%，血肌酐(SCr)＞133 μmol/ L;②入选前两个月内血SCr变化＜15%。排除行透析(血液透析和腹膜透析)治疗者、尿毒症患者及合并严重心、脑、肺等疾病者。将患者按照随机数字表法分为观察组50例、对照组47例，两组性别、年龄均具有可比性。

1.2治疗方法两组均给予吸氧、硝普钠扩张血管、托拉塞米利尿、西地兰强心等常规治疗，均静脉滴注左卡尼汀2 g(溶于100mL 5%葡萄糖中)，1 次/d;观察组同时静脉推注前列地尔10 μg(溶于10mL生理盐水中)，1次/d;两组疗程均为7d。

1.3疗效评价两组于治疗前及治疗后，记录生命体征，包括心率、SBP、DBP和血氧饱和度(SpO2);收集静脉血，离心后取血清，采用全自动生化分析仪检测两组血清B型前脑钠肽(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)和SCr;行心脏超声检查，计算左室射血分数(EF)。治疗7天参照以往的研究评价疗效［1］:①显效:临床症状、体征及各项指标明显改善，尿量明显增多(＞1 500mL/24 h)，肾功能恢复正常或明显改善(血SCr明显下降50%以上，或SCr＜132.6 μmol/L)，心功能改善至少Ⅱ级;②有效:临床症状、体征及各项指标有一定改善，尿量增多(＞800mL/ 24 h)，肾功能轻度改善(血SCr下降20%)，心功能改善至少Ⅰ级;③无效:患者心功能无明显改善，或心衰加重需给予呼吸支持治疗、血液净化治疗，或因心力衰竭死亡。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组显效12例、有效35例、无效3例，总有效率为94%，对照组分别为8、29、10例和78.7%;两组总有效率比较，P＜0.01。两组治疗前后生命体征比较见表1，血清NT-proBNP、BUN、SCr及EF比较见表2。

表1　两组治疗前后生命体征比较()

表1　两组治疗前后生命体征比较()

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，P均＞0.05。

组别　n　　心率(次/min)　SBP(mmHg)　DBP(mmHg)　SpO2(%)观察组50治疗前　135.7±13.5　166.1±25.7　98.2±14.3　86.2±3.7治疗后　83.2±12.6*　115.6±23.6*　64.3±16.9*　98.1±3.2*对照组　47治疗前　131.3±15.6　164.7±21.3　96.1±13.7　86.8±2.4治疗后　85.8±11.2*　119.9±24.3*　67.2±15.3*　97.7±4.2*

表2　两组治疗前后血清NT-proBNP、BUN、SCr及EF比较()

表2　两组治疗前后血清NT-proBNP、BUN、SCr及EF比较()

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别　n　NT-proBNP(pg/mL)　BUN(mmol/L)　SCr(μmol/L)　EF(%)观察组50治疗前　4 533.76±23.4　19.2±4.5　463.1±56.8　31.3±5.2治疗后　1 281.17±16.1* #　7.9±3.8* #　146.2±23.9* #　56.3±4.7* #对照组　47治疗前　4 586.38±29.2　18.3±6.7　482.3±89.1　35.5±7.1治疗后　2 011.46±17.9*　12.5±2.3*　167.6±37.5*　44.2±5.8*

3　讨论

急性左心衰是急诊科常见的急危重症之一，发作凶险、发展迅速、病死率高。急性左心衰发作时可激活肾素-血管紧素-醛固酮系统，儿茶酚胺分泌明显增加，导致心跳加快、血压升高、外周血管收缩，加重后负荷;同时患者血流动力学不稳、组织灌注差、血管收缩，导致肾血流量减少，尿量减少，引起肾功能不全。另外，此类患者往往存在严重的代谢性酸中毒和(或)电解质紊乱，导致心脏功能进一步恶化［1］。临床上急性左心衰合并肾脏功能异常的情况较多，在治疗中改善心脏功能同时兼顾肾脏功能具有重要的临床意义。前列地尔联合左卡尼汀能理论上同时兼顾心脏和肾脏等重要脏器功能改善，但其用于急性左心衰合并肾功不全的报道较少。

前列地尔即前列腺素E1，是由花生四烯酸在血管内皮细胞通过环氧化作用产生的一种天然前列腺素类高效生物活性物质。具有缓解心衰症状、促进心脏功能恢复的作用，其机制主要有:①升高心肌细胞内cAMP水平，使Ca2 +内流增加，从而增强心肌收缩力;②增加血管平滑肌细胞内的cAMP，抑制钙

离子游离，使血管平滑肌舒张，减轻心脏负荷［3］;③扩张肺动脉，降低肺动脉压［4］;④扩张肾血管，增加肾皮质血流量，尿量增多，从而减少容量负荷;⑤增加血小板膜上cAMP水平，抑制血小板聚集，改善微循环［5］;⑥扩张冠状动脉，改善心肌供血供氧［6］，增加心肌收缩力［7］;⑦减少磷酸肌酸激酶的释放，抑制氧自由基，防止再灌注损伤［8］;⑧下调心房利钠激肽水平，阻止RAS系统的激活。机体前列腺素大部分在肾脏合成，肾功能减退时其合成减少。前列地尔同时也具有肾脏保护作用，可增加肾皮质血流量，改善微循环，防止缺血导致的肾功能恶化;同时扩张肾髓质小动脉，抑制炎症细胞浸润，降低细胞因子活性，减少免疫复合物及抗体的形成，从而减轻炎症反应、保护肾实质［9，10］。此外，前列腺素还可以改善炎症相关的高凝状态，减少尿蛋白，保护残余肾单位;间接促进基底膜蛋白合成，从而改善肾小球基底膜的滤过特性。

近期研究表明，心肌能量代谢失调也是心衰发生的机制之一，既是引起心衰的原因，也是心衰的继发后果［11］。内源性物质左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中的必需物质，促进脂肪酸氧化代谢产生能量从而改善机体各器官组织的新陈代谢［12］。左卡尼汀缺乏，能量供应障碍、脂肪酸代谢的各种酸性中间代谢产物累积而引起机体各器官功能受损。研究证实，心肌内左卡尼汀下降幅度与心功能损害程度一致。左卡尼汀短期缺乏即可引起心肌收缩功能紊乱和收缩储备能力下降;而长期缺乏，尤其是心脏处于高负荷状态时，心室舒缩功能和顺应性均受到影响［13］。心力衰竭合并肾功能不全患者左卡尼汀逐渐消耗酯化，因而心肌病变加重［14］。因此，对心衰患者给予外源性左卡尼汀能够增加其心肌供能，减轻心脏缺血损伤程度，有利于促进心功能恢复［15］。已有大量文献证明，左卡尼汀可以明显改善冠心病、各种心肌病、心肌损伤患者的临床症状。本研究结果显示，两组治疗后血清NT-proBNP均降低，EF均升高，但观察组变化更明显;两组血清BUN、SCr均降低，但观察组变化更明显。说明前列地尔联合左卡尼汀可明显改善急性左心衰合并肾功能不全患者的心功能。

综上所述，前列地尔联合左卡尼汀可以减少急性左心衰合并肾功能不全患者的心脏前负荷，增加肾脏灌注量，同时增加细胞氧化代谢，为损伤的上皮细胞和心肌细胞提供能量，改善心脏和肾脏功能。

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收稿日期:( 2015-02-11)

文章编号:1002-266X(2015)36-0041-03

文献标志码:B

中图分类号:R541.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.015