提高内蒙古自治区新农合补偿效果的对策研究

范艳存 杜惠峰 李长乐 康莉莉内蒙古医科大学卫生管理学院，呼和浩特，010110

提高内蒙古自治区新农合补偿效果的对策研究

范艳存 杜惠峰 李长乐 康莉莉
内蒙古医科大学卫生管理学院，呼和浩特，010110

新型农村合作医疗是惠及广大农民的一项国策，如何提高“新农合”的补偿效果，使得农民切实得到实惠，是卫生部门所面临的一个重要难题。针对存在的问题，从基金筹集、补偿机制和人才队伍建设等方面提出提高“新农合”补偿效果的政策建议。

新型农村合作医疗；补偿效果

现行新型农村合作医疗补偿方案执行过程中主要存在三大问题：一是人均住院费用上涨较快，新农合基金安全存在潜在的风险；二是医疗服务利用结构不合理，参合农牧民流向县级以上医疗机构；三是个人自负比例较高，实际住院补偿比例有待继续提高。这些问题是多种社会因素交互作用的结果，其有效解决需要具备多方面的现实条件、需要从多方面入手。一方面，需要建立一种在有效控制医药费用不合理增长的基础上、以城乡居民统筹为导向的稳定的基金增长机制；另一方面，需要实行一种能有效满足基层卫生服务需求的，以基层卫生服务能力为支撑的分级诊疗与保障的制度。

1　以城乡居民统筹为目标导向，建立稳定的基金筹资增长机制

筹资水平和基金总量不是决定农牧民基金受益水平的唯一条件，但它的确是影响农牧民基金受益水平的重要前提。要确保农牧民医保基金的良性运行、不断提高农牧民的基金受益水平，必须改变农牧民医保基金筹资水平、医疗保障水平相对较低的状况，推动建立一种以城乡居民统筹为导向的稳定的基金筹资增长机制，从而实现农牧民医保基金的快速增长和农牧民医疗保障水平的有效提高［1］。

首先，开展以城乡居民医保基金统筹为目标的规划研究，结合国家政策要求与自治区卫生事业发展实际，讨论和制定城乡居民医保基金统筹管理的发展规划，为建立一种以城乡居民统筹为目标导向的稳定的基金筹资增长机制，提供科学的政策依据。

第二，以政府规划或法规的形式，明确城乡居民医保基金统筹的目标和进程；明确国家、地方、农牧民个人在医保基金统筹中的责任和比例；明确城乡居民医保基金统筹管理的步骤和措施；建立逐步缩小城乡、地区、不同收入人群之间保障水平差距的筹资机制（农牧民医保筹资增长速度快于城镇居民医保筹资增长速度的筹资机制），促进多种医疗保障制度的有效衔接，为最终实现全体居民制度框架内基本医疗保障水平的基本统一奠定坚实的经济基础和制度基础，也为更好地发挥医疗保障制度对群众合理就医的引导作用奠定坚实的经济基础，改变农牧民医保筹资标准一年一定的状况，使医保筹资工作走上法制化、规范化的轨道。

第三，着手研究全区统筹的可行性，并以全区统筹为前提，研究和建立制度化的政府间补助金制度和长效的财政支付机制，更好地落实政府在农牧民医保筹资中的责任。根据被补助地区的人均收入、人口规模、当地政府的财政收入状况、农村居民所占比重等一系列相关指标，科学测算各级政府所应承担的筹资额度，对不同经济社会发展水平的地方实行不同水平的补助；按照当地政府财政收入总量及其增长速度，确定政府财政支付农牧民医疗保险费的比例（比如按上年财政收入的1%），使政府的缴费水平随经济社会的发展而发展，保证筹资、特别是贫困地区筹资的可持续发展。

第四，合理确定农牧民个人缴费水平。在提高农牧民个人缴费水平的过程中，一定要考虑不同地区、不同家庭农牧民之间在经济收入上的差距，个人缴费水平应与其收入挂钩（一般以当地上年度农牧民人均纯收入的1%-3%的比例缴费比较合理），以不影响农牧民生活为前提。对贫困地区贫困家庭的农牧民要执行必要的救助政策，应相应地加大救助的力度。要对广大农牧民做好筹资增长机制的政策宣传，使农牧民对筹资增长机制、缴费水平及其受益情况的变化有一个明确的预期，以增强其对政策的认可度。

第五，拓宽农牧民医保基金的筹资渠道、丰富农牧民医保基金的方式。①政府可以在政策和法律允许的范围内，通过税收抵免等措施，引导社会经济组织和个人进行自愿捐赠，以增加农牧民医保基金。如电信部门为新用户赠送“参合卷”、献血办向无偿献血人员发放“合医赠卷”等。②可以通过发行“新农合”等农牧民健康彩票来募集部分社会资金投入农牧民医保制度建设。另外，也可以用职工医保个人账户中的沉淀基金支付其家属参加城乡居民医疗保险的参保费。

2　以补偿机制和支付方式改革为切入点，控制医药费用的不合理增长

更高的筹资水平在多大程度上能够转化为农牧民医药费用的实际补偿，与保障期内医药费用的增长幅度是密切相关的。为使农牧民获得更多的实际补偿，在提高筹资水平的同时，必须有效控制医药费用的不合理增长。近几年，农牧民的医疗实际补偿比未实现与筹资水平同步增长的一个关键原因，就是医药费用的不合理增长。影响医药费用不合理增长的因素很多，其中，旗县级及以上医疗机构不合理的投入补偿机制和单一的按项目付费方式是主要的原因。要想有效控制医药费用的不合理增长，必须在学习和借鉴国内外经验的基础上，推行旗县级及以上医疗机构的投入补偿机制和支付制度改革，并以此为切入点，进一步加强制度建设，强化管理措施，有效控制医药费用［2］。

首先，积极推进旗县级及以上公立医院投入补偿机制改革。政府要切实承担起自己在保持旗县级及以上公立医疗机构公益性中的主要责任，在对旗县级及以上公立医疗机构进行全成本核算的基础上，科学测定其在破除“以药养医”机制后政府所应加大的经费投入额度，以及时到位的政府经费投入开启旗县级及以上公立医疗机构投入补偿机制改革的大门，保证旗县级及以上公立医疗机构实现由政府经费投入、医疗服务收入和药品加成收入三方补偿向由政府经费投入和医疗服务收入两方补偿的转变，从体制机制上，消除旗县级及以上公立医院的趋利行为，抑制医药费用的不合理增长。

第二，积极推行支付方式改革。改变旗县级及以上公立医院付费方式改革过缓的格局。加快支付方式改革的步伐，逐步完善以总额预付为基础，与按病种、人头、服务单元、服务项目付费相结合的混合支付制度，促进旗县级及以上医疗机构主动规范服务行为，控制医药费用。

第三，积极推动县级以上公立医疗机构绩效考核与收入分配制度改革。在投入补偿机制改革顺利进行的前提下，改变旗县级及以上医疗机构主要按医疗收入进行绩效考核和收入分配，个人收入与个人诊疗收入直接挂钩的经济“承包制”的现状，代之以服务数量、服务质量、患者满意度等新的绩效考核与收入分配制度，从制度上切断利益链条，防止大处方、大检查、烂用药等“过度医疗”带来的医药费用的不合理增长。

第四，加强新农合基金的管理。严格执行新农合定点医疗机构管理办法，控制目录外药品费用比例，严格掌握大型设备检查的指征。建立医疗服务监测预警制度，对定点医疗机构实行动态分级管理，落实分级管理与补偿政策挂钩的相关规定。加大新农合医疗服务审查力度，对放宽入院指征、自立收费项目、过度医疗、分解住院等产生的费用坚决予以核减。实行定点医疗机构医疗服务信息发布制度，定期公布定点医疗机构新农合医药费用信息，引导参合农民合理就医，强化社会监督。

3　以人才队伍建设为重点，大力加强基层卫生服务能力建设

农牧民在疾病诊疗上“舍近求远”，更多地流向上级卫生机构，从而导致自身医疗花费的实际补偿比低、个人卫生费用负担重的问题。表面上看，是参合农牧民对卫生服务质量的偏好，即在选择医疗机构时，倾向于选择高技术水平的高级别的医疗机构。实质是基层卫生机构服务能力不强、不能有效解决农牧民基本卫生服务需求。因此，要从根本上解决农牧民就医流向不合理和实际补偿比低的问题，必须采取强有力措施加强基层医疗机构服务能力的建设，特别是人才队伍的建设［3］。

首先，妥善处理好区域内卫生服务需求与区域内卫生机构的数量、规模及其功能定位的关系。应在科学分析本地区居民卫生服务需求发展趋势的基础上，对现有的卫生机构进行必要的整合，合理确定本地区各类各级卫生机构的数量、规模及功能，并根据整合后的各级各类卫生机构的不同规模及功能，合理确定其卫生资源的投入量和投入方式，使有限的资源集中到整合后的卫生机构的建设上。

第二，妥善处理好基层卫生机构的功能定位与物力资源配置的关系。应该根据不同类别不同层级不同规模基层卫生机构实际功能定位，有效配置资源，基于标准化但不局限于标准化，避免“一刀切”带来的资源闲置和资源浪费，提高资源的利用率。

第三，妥善处理好基层卫生机构物力资源与人力资源的关系。在继续加强和改善基层卫生机构物力资源配置的同时，实施“人才优先”政策，大力加强和改善人力资源配置，把新增卫生投入首先用于卫生人力资源的开发与利用上，即用于卫生人员工作积极性的调动和能力素质的提高上。通过人力资源的开发和利用，改变很多基层卫生机构有“物”无“人”所带来的物力资源闲置和浪费的状况，实现物尽其用的目标。

第四，紧紧围绕人才培养、人才使用和人才吸引三个关键环节，大力加强基层卫生人才队伍的建设。建立标准化的毕业后教育培训基地，培养专业化的全科医师队伍，打造科学化的毕业后教育内容，构建规范化的毕业后教育体系。科学设计在职卫生人员继续教育的内容，多方探索继续教育的形式，统一规范在职卫生人员继续教育的管理，在继续发挥脱产进修、集体授课等继续教育方式的作用的同时，利用广播电视、手机短信、互联网等现代技术手段开展继续教育的探索，在保证继续教育质量的前提下，通过“级联”式培训，开发其他教育机构和基层卫生机构的继续教育能力，建设统分结合的基层卫生人才继续教育体系。灵活实施编制管理和岗位管理，多方配备、合理使用卫生人才，提高卫生人才使用效率；在全区基层医疗机构推广“定编不定人”的灵活的人员编制管理制度，保证全员合同聘任制的普遍实施，保证“优胜劣汰”制度的真正执行，为长期留用人员退休后提供保障。切实解决“占编的不在岗、在岗的不在编”、“干活的没有编和岗，有编和岗的不干活”等问题；在全区范围内，通过组建医院集团、建立远程诊疗网、三级甲等医院“托管”旗县医疗机构等上下联动的形式和实施三级甲等医院医生必须下沉旗县医疗机构执业的医师多点执业制度，为旗县医疗机构配备更多更好的卫生人才，提高旗县医疗机构资源的利用率及基层卫生服务能力和服务效果；在实施“一体化管理”的基层卫生机构内部，通过执行“特岗特聘”政策和鼓励大医院退休医生到基层和农村执业的政策，通过实施不同层级卫生机构之间卫生人才工作地点的“定期轮换制”，优化实施“一体化管理”的基层卫生机构内部的卫生人才配备，提高内部卫生人才的使用效率，增强基层卫生机构的整体卫生服务能力。完善相关制度，制定优惠政策，建立健全基层卫生人才吸引的长效机制。对长期在基层工作的卫生技术人员的工资实行“财政全额拨付”，对在基层农牧区和偏远地区工作的卫生人员，提供农村牧区或偏远地区工作的额外补助；对在基层不同层级工作的卫生人员实行“岗位每下沉一层，工资待遇便提高一块”的累进工资制；为编制内卫生人员提供与事业单位同等的各类保险和各种服务，提供各种相应的福利待遇；结合基层卫生机构“一体化管理”和工作地点“定期轮换制”，创建基层卫生人员“城镇居住、农村工作、城里拿工资、农村做服务”的工作模式，解决部分基层卫生人员及其家属和子女的城镇户口问题，为其家属就业和子女教育创造更加便利的条件；落实基层卫生人才在资格考试、职称评聘、评奖评优等各个方面应该享受的各项特殊政策，给予长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、职业发展、社会地位等方面必要政策倾斜；提高基层卫生工作对基层卫生工作人员的吸引力。

4　以基层卫生服务能力的有效提升为支撑，逐步实行分级诊疗制度

同样的疾病，在基层卫生机构诊治和在高层医疗机构诊治，其医疗费用是不一样的。要解决好农牧民就医流向不合理和实际补偿低的问题，必须在不断提高基层卫生机构服务能力的基础上，合理区分不同层级卫生机构的功能，实行分级诊疗制度。

首先，在科学确定各类各级医疗卫生机构功能定位、合理区分各级各类医疗卫生机构的疾病诊疗范围和诊疗项目的基础上，开展全区医疗卫生机构疾病诊疗范围及其诊疗项目的调查分析。通过调查分析，掌握不同层级不同类别医疗卫生机构的疾病诊疗范围和诊疗项目开展情况及其与同类医疗卫生机构在疾病诊疗范围诊疗项目之间的差别，为逐步推进我区分级诊疗制度的有效实施提供科学的依据。

第二，通过各种渠道，扩大基层医疗机构的诊疗范围、增加基层医疗机构的诊疗项目，使其诊疗范围和诊疗项目满足基层医疗机构功能定位的要求，为我区分级诊疗制度的有效实施奠定现实的基础。在全区基层医疗机构的诊疗范围和诊疗项目普遍尚未达到基层医疗机构功能定位的要求之前，可在个别已经达到基层医疗机构功能定位的要求的地区推行分级诊疗制度，为在全区范围内推行分级诊疗制度做准备。

第三，加快其他医药卫生制度改革，为全面推行分级诊疗制度创造良好条件。科学界定不同层级医疗机构的功能定位及其疾病诊疗范围和诊疗项目，对基本医疗服务内的疾病诊治在不同层级医疗机构实行按病种统一收费标准；对大型医疗机构超范围开展基本医疗服务项目的部分，不纳入医保报销；对在城乡基层卫生机构就医的参保人实行基本医疗卫生服务免费提供等。探索和建立与分级诊疗制度相对应的政府投入补偿机制、医疗价格形成机制、药品价格形成机制、人才保障机制、监督检查和绩效考核机制，保证分级诊疗制度有效实施，使多发病常见病的诊疗真正下沉到基层卫生机构，使大型公立医院真正回归到大病和疑难杂症诊治和研究上。

5　以提高实际补偿和引导就医流向为参照，完善“新农合”补偿方案的设计

“新农合”的建立与发展，不仅有助于减轻农牧民经济负担、缓解农牧民“看病贵”问题，而且对农牧民选择何种医疗卫生机构就医的问题也产生重大影响。现行的“新农合”补偿方案在减轻农牧民经济负担、缓解农牧民“看病贵”的问题上发挥了明显作用，但在引导农牧民合理选择就医机构上并未发挥出应有的引导作用。要保证分级诊疗制度的有效实施，提高基层卫生机构的卫生服务利用效率和效益，兼顾农牧民实际补偿比的提高和合理的就医流向，必须改革和完善新农合补偿方案［4］。

第一，鉴于基层卫生机构卫生服务能力相对低下等多方面条件的限制，短期内，可通过调整不同层级医疗机构的医保报销的起付线、封顶线及其政策报销比例，拉大不同层级卫生机构就医的医保报销差距，引导群众在基层选择基本医疗服务。结合不同层级机构的功能定位，对于同一种医疗服务项目在不同层级医疗机构就医实行不同的报销政策，对于本级机构功能范围内的服务项目，制定较高的报销比例，对于本级机构功能范围外的服务项目，制定较低的报销比例甚至不予报销，降低基本医疗服务在城市大医院的报销比例，发挥基本医疗保险制度对居民就医流向的引导作用。

第二，应合理区分不同层级卫生机构的医保报销项目，实行基本医疗项目和非基本医疗项目分级报销的制度。在基层卫生机构实行基本医疗服务项目全额报销、大病重病疑难杂症不予报销的制度，在大型医疗机构实行基本医疗项目不予报销、大病重病疑难杂症高额报销的制度。既充分体现基本医疗卫生制度作为公共产品向全体居民提供的办医理念，又能切实解决广大人民群众的问题。在保险基金总额一定的前提下，优先保障基本医疗服务的提供，优先保障疾病负担严重的医疗服务的提供。

第三，其诊疗范围内完全能够开展的诊疗项目，在不同层级的医疗机构实行按病种执行同一收费标准的制度，改变大医院“大小通吃”，包治“百病”所带来的大型医疗机构盲目扩张抑制基层医疗机构发展的问题。通过使大医院开展相关诊疗项目“无钱赚”的方式，引导大医院发展更高层级的诊疗技术、开展更多更新的诊疗项目，解决基层医疗机构“无钱赚”和“无事干”的问题，促使不同层级医疗机构的合理分工，使大型医院真正成为具有国内先进水平的大病重病疑难杂症诊治中心、医学科学研究中心和优秀卫生人才培养中心，使基层卫生真正实现“小病不出乡村，大病不出旗县”的目标，实现农牧民的就医流向合理，提高农牧民医疗的实际补偿比。

第四，尽快建立并完善重大疾病医疗保障机制。在学习借鉴有经验地区解决重大疾病医疗保障的基础上，积极探索本地区的适宜模式，切实减轻患有重大疾病农牧民的经济负担，防止因病致贫、因病返贫。

6　开展医保基金管理改革，构建城乡居民医保基金统筹管理的新体制

首先，提高基金统筹层次，建立一体化的城乡居民基本医疗保险制度。在总结盟市级基金统筹的基础上，创造条件，进一步提高医保基金统筹层次，实行城乡居民医保基金自治区级统筹，进一步提高医保基金的使用效率和安全性，让城乡居民获得更多更好的医疗保障。与此同时，对现行的城镇居民医保制度和“新农合”进行整合，建立一体化的城乡居民医保制度，实现城乡居民医保基金统筹管理，解决城乡居民医保制度的公平性问题。

第二，加快信息化建设步伐，构建全区统一的信息化网络平台。卫生管理信息化是卫生管理现代化的重要组成部分，也是提高卫生管理能力的重要手段。应与自治区级城乡居民医保基金统筹相适应，整合城乡、地区各自设立的封闭的信息系统，建立全区统一的医保信息网络平台以及与之相应的信息管理机构和人才体系，以管理的信息化推动管理的现代化，通过网络管理实现统一管理，提高基金管理的效益与效率。

第三，整合机构和资源，建立统一管理、管办分开的管理体制。适应自治区级城乡居民医保基金统筹管理的变化，改变城镇居民医疗保险基金和“新农合”基金由社保部门和卫生部门分别管理的局面，本着“管办分离、统一管理”的要求，对现有的管理机构和资源进行必要的整合，将城乡统筹的医保基金交由职能明确、定位清晰、权责一致的管理机构统一管理，发挥专业部门的职能优势，保证城乡居民医保基金的保障作用得到发挥［5］。

［1］代涛，朱坤，张小娟.我国新型农村合作医疗制度运行效果分析［J］.中国卫生政策研究，2012，6（6）：1-8.

［2］陈玉江，江强.新农合医药费用不合理增长成因及控制对策分析［J］.中国农村卫生事业管理，2011，4：335-337.

［3］任中平，吴晓燕，柯雄，等.西部新农合制度运行的成效问题及对策研究——基于四川南充新农合制度运行情况的实证研究［J］.西华大学学报：哲学社会科学版，2012，31（6）：83-94.

［4］许利刚，尹爱田，井珊珊.新型农村合作医疗制度对医疗服务分流的影响机制研究［J］.中国卫生事业管理，2012，3：213-215.

［5］顾海，胡大洋，李佳佳.江苏省构建城乡医保统筹制度研究［J］.江苏社会科学，2009，6：96-101.

The Policy Suggestion for Im proving the Effect of Reimbursement in Inner Mongolia

Qiao Tingting et al
School ofHealth Management，Inner Mongolia Medical University，Hohhot，010059

New Rural Cooperative Medical Scheme（NRCMS）is a national policy which benefits a lot of farmers.Trying to improve the NRCMS’s effect of reimbursement and let the farmersget realbenefits，which isan importantproblem for health department.This study proposes the policy suggestion of how to improve the NRCMS’seffectof reimbursement in sixmajorareaswhich are raising funds，compensationmechanism and talents building and so on.

New Rural Cooperative Medical Scheme；The effect of reimbursement；Policy suggestion；Inner Mongolia

R197.3

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.013

内蒙古自治区社会科学规划项目：“内蒙古自治区社会医疗保障的现状及推进路径”，编号为2012B066。

范艳存；fanyancun_1222@163.com。

（2014-09-01； 编辑 冯达）