我国艾滋病医疗保障相关政策和法规发展历程及存在的问题

熊建菁杨　光黄丽花许燕君万　瑾陈　春王　颖上海市闸北区疾病预防控制中心，上海，0007；复旦大学公共卫生学院，上海，000；大理州疾病预防控制中心，大理，67000；上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海，000；温州医科大学人文管理学院，温州，0

我国艾滋病医疗保障相关政策和法规发展历程及存在的问题

熊建菁1杨光2黄丽花3许燕君4万瑾2陈春5王颖21
1上海市闸北区疾病预防控制中心，上海，200072；2复旦大学公共卫生学院，上海，200032；
3大理州疾病预防控制中心，大理，671000；4上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海，200011；5温州医科大学人文管理学院，温州，325035

对建国以来我国已颁布或出台的艾滋病相关医疗保障政策进行系统收集与规范整理，明确我国艾滋病医疗保障相关政策法规发展历程，肯定取得的成绩，指出存在的问题，拟定发展策略。艾滋病感染者及病人医保政策从2000年开始有所涉及，2003年后系列政策逐步出台，国家对该人群医疗保障及社会救助力度不断加强；但现有医疗保障报销比例偏低，范围狭窄且覆盖面小，政策落实存在地区差异，政策间缺乏有效衔接。为提高艾滋病保障水平，亟需技术性完善已有社会医疗保障体系，并在现有医疗保障基础上融合救助资源，完善专业化及可持续化的艾滋病医疗保障与救助体系。同时，以早期发现、早期规范治疗为原则，切实发挥艾滋病抗病毒治疗的积极作用。

医疗保障；卫生政策；艾滋病

艾滋病病毒感染者及病人（People Living with HIV/AIDS，PLWHA）作为一个特殊的群体，承受着巨大的生理痛苦、心理压力以及沉重的经济负担。如何给予该群体以关怀和保障，早已引起世界各国的重视。美国于上个世纪80-90年代先后颁布了多部法律法规，对艾滋病人的生活、医疗、心理及教育等进行救助［1］；在英国，PLWHA与普通公民一样享受免费或象征性付费的医疗救助，政府也为其提供教育和住房救助。随着国际社会对艾滋病防治的高度重视，我国政府也从上世纪末开始逐步关注艾滋病的防治及PLWHA的保障工作。1998年以来，我国政府陆续出台39项政策，内容涵盖艾滋病防治的宣传教育、监测检测、母婴阻断、综合干预、抗病毒治疗、保障经费投入、政策组织保障、国际合作及科研等各方面，其中有30.8%与艾滋病人医疗保障相关，48.7%与艾滋病人医疗救助相关，但仍有研究指出，PLWHA的医疗保障依然面临医保定点机构匮乏、保障范围窄、保障水平低等系列问题［2-4］。本研究从国家已经颁布的艾滋病相关政策收集及梳理出发，系统分析政策内容，分析政策的作用及力度，明确存在的问题并提出完善建议。

1　我国PLWHA相关医疗保障政策和法规历史沿革

1.12000-2002年国家开始重视PLWHA医疗保障问题

2000年，《卫生部关于印发＜国家有关部委局（团体）关于预防控制艾滋病性病工作职责＞的通知》首次明确提出针对艾滋病人的医疗保障，要求劳动保障部协同有关部门，研究制定解决城镇职工中PLWHA基本医疗保险问题的办法。次年，国务院颁布《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2001-2005年）》，确认了艾滋病人的医疗保障权力：“参加城镇职工基本医疗保险的艾滋病艾滋病患者和病毒感染者，应同等享受基本医疗保险待遇”。

1.22003-2005年PLWHA医疗保障问题提上议事日程

随着2003年SARS的爆发，重大公共卫生问题得到社会各方越来越多的关注［5］，艾滋病病毒感染者及病人的保障政策也陆续出台。2004年国务院《关于切实加强艾滋病防治工作的通知》首次规定“国家对孕妇实行免费的艾滋病防治咨询、筛查，并免费提供抗艾滋病病毒的药品进行预防性治疗，以降低经母婴途径的艾滋病病毒传播率”；“国家将抗艾滋病病毒的药品纳入城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗报销目录以及城乡医疗救助支出范围，向农民中艾滋病患者和城镇中经济困难的艾滋病患者免费提供抗艾滋病病毒治疗药品，对经济困难艾滋病患者相关疾病治疗药品费用给予适当减免”；“国家实施艾滋病自愿免费血液初筛检测和相关咨询”。

同年，《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》、《卫生部、财政部关于印发艾滋病抗病毒治疗和自愿咨询检测办法的通知》（试行）以及劳动和社会保障部《关于落实艾滋病抗病毒治疗政策的通知》等政策，明确规定纳入城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗报销目录的抗艾滋病病毒药品品种。《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录（西药部分）》涉及的艾滋病抗病毒药品部分更是单列出包括3类6种艾滋病抗病毒治疗药品，并提出“艾滋病流行严重地区，由中央财政安排抗病毒治疗的免费药物、母婴阻断的免费药物和婴儿检测试剂费用，其他地区艾滋病病人抗病毒治疗免费药物等费用由地方政府负担”；“常见机会性感染的治疗药物减、免费用，以及开展艾滋病及常见机会性感染免、减费药物治疗的药物管理、人员培训、组织动员、宣传发动等费用由地方财政安排。”首次从全国层面明确了艾滋病病人常见机会性感染治疗药品费的减免，同时明确严重流行地区的抗病毒治疗费用由中央财政支付，其他地区的抗病毒治疗药品费以及机会性感染药品费的减免均由当地政府承担。

2005年，卫生部《关于将依非韦伦列入艾滋病免费抗病毒治疗药品名录的通知》颁布后，医保中有关艾滋病的药物目录得到进一步补充。同年，卫生部《关于印发＜复方新诺明（预防艾滋病主要相关机会性感染技术指南＞的通知》将复方新诺明（又名复方磺胺甲恶唑，为医保的磺胺类药品的甲类药）纳入报销范围。

1.32006年全国PLWHA保障法规化

2006年1月29日国务院颁布，自2006年3月1日起施行的《艾滋病防治条例》将“四免一关怀”政策制度化、法规化，并对“四免一关怀”作出了详细具体的界定。“四免”是向农村的艾滋病病人和城镇中经济困难的艾滋病病人免费提供抗艾滋病病毒治疗的药品；适当减免农村和城镇中经济困难的PLWHA抗机会性感染治疗药品的费用；免费向接受艾滋病咨询、检测的人员提供咨询和初筛检测；免费向感染艾滋病病毒的孕产妇提供预防艾滋病母婴传播的治疗和咨询服务。“一关怀”则是指将生活困难的艾滋病病人纳入政府的救助范围，按照国家相关规定予以必要的生活救济。该条例还规定要积极扶持有生产能力的艾滋病病人开展生产活动以增加其收入，加强艾滋病防治知识的宣传以避免对艾滋病感染者和病人的歧视。

1.42010年后PLWHA医疗保障进一步加强

2010年，《国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》发布，明确要进一步加强PLWHA的医疗保障，减轻其医疗负担。发展改革、卫生、人力资源社会保障、财政、食品药品监管等部门要根据艾滋病治疗需要和医保基金、财政等各方面承受能力，在基本药物目录中适当增加抗艾滋病病毒治疗和机会性感染治疗药品的种类，扩大用药范围。

2012年，《国务院办公厅关于印发中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划的通知》指出，要进一步完善艾滋病治疗药品的供应保障体系，并健全药物采购、配送、支付和储备等系列制度；发展改革、财政、人力资源社会保障、工业和信息化等部门要根据艾滋病治疗的需要，结合医保基金和财政的承受能力，适时将抗机会性感染的必需药品纳入国家基本药物目录，并做好与基本医疗保险制度的衔接工作。

2013年12月13日国家卫生计生委提出，“尚未将艾滋病机会性感染纳入新农合大病保障范围的省份，要在2014年6月底前完成纳入”，此举表明我国将进一步提高对艾滋病感染者的关怀救助水平。同年，民政部等部门提出，艾滋病机会性感染病人在定点医疗卫生机构就医发生的政策范围内住院或门诊的医疗费用，经医疗保险和大病保险补偿报销后，剩余自负部分通过医疗救助给予一定补助，各地根据当地艾滋病机会性感染人数、医疗救助资金规模和医疗需求等因素，科学制定救助实施方案，合理确定救助标准，救助方案不设定医疗救助起付线。这一政策降低了艾滋病患者机会性感染的负担，也形成了免费抗病毒治疗、医疗保险（职工、新农合、居民等3种不同制度）和医疗保障的体系。

综上所述，PLWHA医保政策从2000年开始提及到2003年之后涉及面不断扩大，表明PLWHA的医疗保障问题已经逐渐受到了政府的关注。其中，该人群的基本医疗保障从一开始仅限于城镇职工基本医疗保险目录，到目前将机会性感染纳入新农合大病保障范围；在药品提供方面，从起初仅仅向农民患者和城镇经济困难的患者免费提供抗病毒治疗药品，到目前免费抗病毒治疗药品全面开放，药品目录进一步扩充，且明确常见机会性感染治疗药品费的减免。另一方面，针对特殊群体，如贫困人群、妇女儿童等方面的政策，特别是“四免一关怀”政策制度化、法律化。政策与法规的历史史沿革，充分体现了国家对PLWHA的医疗保障及社会救助力度在不断提升。

2　我国PLWHA医疗保障政策的施行有待加强

我国PLWHA医疗保障政策取得成绩的同时，也面临着重重问题及严峻的挑战。通过上述的政策梳理不难发现，对PLWHA的医疗保障政策日趋完善，但走的是所在地基本医疗保障路线，围绕着当地已有的基本医疗保障制度，将艾滋病病人及HIV感染者作为特殊的对象，也就无法避免施行中存在许多问题。

2.1报销比例偏低，范围狭窄且覆盖面小

如前所述，目前我国基本医疗保障对于艾滋病费用报销比例和封顶线报销封顶线设置过低［3-4］，相对艾滋病病人，尤其是进行机会性感染治疗的病人，报销金额相对其高额的医疗费用而言可谓杯水车薪，无法真正达到减轻艾滋病病人负担的目的。艾滋病作为一种长期性疾病给病患及其家庭带来的经济压力是非常大的，相关研究表明，一个危重艾滋病人1年的医疗费用达25万元以上［4］。艾滋病人需要长期用药，在抗病毒药物实行免费之后，艾滋病病人的机会性感染和严重不良反应等治疗费用依然是沉重的负担［3，5］。

目前针对艾滋病比较公认的治疗方法除了调理性疗法外，主流治疗方案主要有抗病毒治疗及针对艾滋病机会性感染的治疗［6］，然而目前我国的保障政策仅对于抗病毒治疗实行免费，机会性感染治疗适当减免，而调理性疗法和药品毒副反应相关费用不在其列［7］。我国的基本医疗保障仅纳入了11种抗病毒药物，而国际上可供选择的药物有20多种，美国FDA（食品与药品管理局）则已经批准了21种抗艾滋病毒治疗药物［3］。医疗保障范围的狭窄以及抗病毒治疗药物种类不足导致我基本医疗保障无法完全满足艾滋病病人长期治疗的需求［7］，总体来说，药物种类覆盖尚需扩大。

“四免一关怀”政策仅向农民中的艾滋病病人和城镇经济困难的艾滋病病人免费提供抗艾滋病病毒治疗药品，其他PLWHA未包含在当地免费抗病毒治疗计划中，其中包括流动人口、吸毒及性传播感染人群。多数地区的基本医疗保险对于“因吸毒或性传播疾病等发生的医疗费用”均不予报销支付，而在PLWHA中因吸毒、卖淫和嫖娼等行为感染的比例非常高，很多PLWHA被排除在医疗保障之外，无法享受到政策的实惠。在符合要求的“四免一关怀”对象中也仅仅是适当减免抗机会性感染治疗药品费用，甚至未提及报销范围、报销比例以及封顶线等，现实中缺少可操作性；病人抗病毒治疗之后常见的严重不良反应治疗费用的报销情况也均未涉及。

2.2政策落实存在地区差异，政策间缺乏有效衔接

有关政策规定，除艾滋病严重流行地区外，其他地区的抗病毒治疗药品费以及机会性感染药品费的减免均由当地政府承担。由于各地区经济发展水平差异，各地方财政安排对于艾滋病保障的投入力度大小不一，导致政策在实施过程中缺乏强制力和执行力，造成各地区政策落实情况存在差异，总体呈现经济发达地区不断落实，少数经济欠发达地区基本空白的现象。

此外，我国各地现行政策对艾滋病的保障办法是没有明确规定的。基本医疗保障、“四免一关怀”政策和医疗救助政策制度缺乏有效衔接，卫生、医保、民政等部门缺乏统一管理，各部门责任不清，工作沟通交流不顺畅，无法切实保障PLWHA的权益。

2.3医疗保障相关资源较为短缺

由于艾滋病在我国出现较晚，较长一段时间内没有引起有关部门足够的重视，对艾滋病的防治在人力、物力和财力上均有所欠缺，直至1995-2000年间艾滋病每年新增感染病例以30%的惊人速度增长才引发各界对于艾滋病防治的强烈认同。因此，目前我国开展免费抗病毒治疗的定点医疗机构数量尚十分有限，相关配套设施也不完善，很多地方只有1-2家医院为定点医疗机构［2］，这势必会给艾滋病人就医造成不便，甚至导致一些偏远的病人放弃享受医保的机会［4］。与此同时，我国艾滋病医疗保险的筹资相对较单一，保险的种类不多，缺乏针对艾滋病的专门的商业保险，现有的包含艾滋病保险责任的险种对赔付条件的限制非常严苛；而补充医疗保险方面仍是空白，医保基金面临艾滋病的高额医疗费用的冲击［3］。

3　完善我国艾滋病医疗保障的政策建议

艾滋病对国家、家庭及个人的影响都是巨大而沉重的，无论是政府或是社会成员都应该高度重视艾滋病医疗保障。立足我国国情，在积极实施艾滋病救治工作的同时，有必要深入研究艾滋病医疗保障工作，选择合适的艾滋病医疗保障策略对减轻艾滋病人自身负担，完善我国社会保障体系乃至合理配置社会资源都可起到积极的促进作用。

3.1技术性完善现有社会医疗保障以抵御就医经济风险

针对当前医疗保障存在的如报销范围窄，报销水平有限等问题，需对当前城镇职工医保、城镇居民医保和新农合3种医疗保障下PLWHA人群的就医经济风险、因病致贫状况，以及医疗保障能够有效缓解的程度进行科学的研究与分析，明确就医经济风险的分布。利用医疗保险理论，从降低起付线、提高封顶线以及报销比例和范围等入手，切实提高我国已有医疗保障帮助艾滋病病人及感染者抵御就医经济风险的能力，有效缓解艾滋病人群中医疗费用负担过高和“因病致贫、因病返贫”等现象。此外，考虑到目前我国抗病毒治疗药物种类不足的现状，建议根据我国PLWHA的实际需求进一步扩大免费抗病毒治疗药品种类。

3.2医疗保障衔接救助资源，完善专业化及可持续化的艾滋病医疗保障与救助体系

艾滋病防治人力、物力及财力等资源不足，免费抗病毒治疗等资源提供是巨大的挑战。考虑到目前我国针对艾滋病人的救助大多游离于现有的医疗保障体系（如新农合、城镇职工医保、城镇居民医保和商业医疗保险等）之外，存在着执行机构专业性不强、个别地方对国家政策执行不力等情况，同时艾滋病人对医疗资源需求的日益增加也是对社会资源合理、公平利用的挑战。

相关部门在创新医疗保障及救助模式、扩大医疗救助范围的同时，应当探索将艾滋病人的医疗救助逐步常态化的机制，探讨将针对艾滋病人的医疗救助纳入到新农合、社会医疗保险等常规医疗保障体系的可行性，这样才能给感染者家庭以最大保障，减轻家庭的医疗费用压力，体现对卫生资源利用的公平性。

3.3以早期发现、早期规范治疗为原则，切实发挥抗病毒治疗的积极作用

2010年世界卫生组织提出，高效抗逆转录病毒治疗的规范使用，尤其在疾病早期，会大量降低发病率、死亡率和减少遭受的痛苦［8］，极大地降低艾滋病病毒感染者及病人的费用负担，减轻艾滋病人对医疗保障的高需求。

2013年6月，世界卫生组织发布《使用抗逆转录病毒药物治疗和预防艾滋病毒感染合并指南》，再次强调及早启动高效抗逆转录病毒治疗有助于降低PLWHA血液中病毒数量，帮助感染者活得更长久、更健康，且能大幅度降低HIV的传播。当然，也有研究发现，高效抗逆转录病毒治疗的依从性必须达到95%以上［9］，否则不仅达不到预期的效果，还易产生耐药毒株，为后期治疗埋下隐患［10］。

因此，全国各地已经逐步放宽了抗病毒治疗的要求与规范，如免费VCT检测及不论CD4水平的高低，只要病人愿意治疗即可纳入免费治疗。本次政策梳理发现，国家层面的规定已有此导向，但是各地落实及操作差异较大，有序监测和管理成为巨大的挑战，且大范围纳入抗病毒治疗容易导致艾滋病人的不依从性及病毒的耐药性。因此建议医疗保障与救助制度的设计上，充分考虑早期发现和规范治疗的原则，切实保障发挥艾滋病感染者抗病毒治疗的积极作用。

［1］凯塞家庭基金会.美国艾滋病病例和趋势［EB/OL］. （2004-10-13）.http：//www.aizhi.net/Article-show. asp？ArticleID=84.

［2］裴劲松，高琼，聂宁宁.我国艾滋病人的医疗保障问题研究及对策分析［J］.中国卫生事业管理，2011（1）：85-87.

［3］赵峻，袁玲.完善艾滋病人医疗保险政策的对策探讨［J］.医学与哲学，2006，27（2）：44-46.

［4］姜毅.艾滋病群体社会保障问题分析［J］.中小企业管理与科技：上旬刊，2010（2）：79.

［5］鲁玉桂，阎春生，李红玉.突发性公共卫生事件的防控与管理探讨［J］.中国自然医学杂志，2010（4）：111-113.

［6］韩宁，梁洪远，吴亮，等.艾滋病相关机会性感染的诊断和临床特点研究［J］.中国艾滋病性病，2009（3）：25-27.

［7］刘婷，钟敏，张锋镝，等.哈尔滨市艾滋病病人高效抗反转录病毒治疗效果评价［J］.中国艾滋病性病，2010，16 （3）：305-306.

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［9］吕维柏.中医药治疗艾滋病的最新进展和对策［J］.河南中医学院报，2004（19）：1-4.

［10］国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

Problems and History of the Policies on Medical Insurance for People Living with HIV/AIDS in China

Xiong Jianjing et al
Zhabei Center for Disease Control and Prevention，Shanghai，200072

All policies on medical insurance for people livingwith HIV/AIDSwere collected and analyzed tomake clear the history，development and issues onmedical insurance for people livingwith HIV/AIDS.The first related medical insurance policy was issued at2000 and a serious of policies came on gradually after 2003.More and more attention was paid to corrected medical insurance and assistant system by Chinese government.However，there were stillmany problems，such as low reimbursement rate and narrow scope.Related departments should try to integrate resources，improve specialization and keep it sustainable development of correlated insurance.Meanwhile，early detection and early treatment for people living with HIV/AIDS should be implemented as the first principle to improve the role of antiviral treatment.

Medical Insurance；Heacth Policy；AIDS

R19-0

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.001

艾滋病全球基金项目，编号为2010年第（243）号；国家自然科学基金，编号为71473046；国家自然科学基金，编号为71373008；全球卫生政策制定和治理核心机构（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代码为GHSP-CSOP3-02。

王颖，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2014-11-01； 编辑 邱心镜）