1例重症肺炎患者的抗感染治疗与药学监护

伍三兰，叶晓芬，蔡映云，韩勇，师少军

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉 430022；2.复旦大学附属中山医院药剂科，上海 200032；3.复旦大学附属中山医院老年病科，上海 200032)

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1例重症肺炎患者的抗感染治疗与药学监护

伍三兰1，叶晓芬2，蔡映云3，韩勇1，师少军1

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉 430022；2.复旦大学附属中山医院药剂科，上海 200032；3.复旦大学附属中山医院老年病科，上海 200032)

目的 小结临床药师在重症肺炎患者药物治疗中药学监护作用。方法 临床药师积极参与1例重症肺炎患者抗感染治疗方案的调整及疗效评估，监护药物不良反应，提供用药教育，对重症肺炎患者提供有效药学监护。结果 通过临床药师参与药学监护，及时发现和处理患者药物治疗中潜在的主要问题，提高治疗效果。结论 临床药师参与重症肺炎患者的抗感染治疗，可提高患者药物治疗的有效性和安全性，促进药物的合理使用。

临床药师；肺炎，重症；药学监护

重症肺炎是严重危害人类健康的疾病之一，除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，病死率高，为20%～50%，居感染性疾病死因之首。重症肺炎的治疗较复杂，通常包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。研究证明，及早开始抗菌药物治疗是影响重症肺炎预后的最重要因素之一[1]。因此，对重症肺炎患者积极实施抗菌药物治疗是其救治的核心，在整个治疗过程中采用合理、安全、有效的抗感染治疗方案极为重要。临床药师作为治疗团队的一员，通过积极地参与重症肺炎患者抗感染治疗方案的设计与实施药学监护，有助于提高重症肺炎患者的治疗效果。笔者通过1例临床药师参与重症肺炎患者抗感染治疗的药学监护实践展现临床药师在患者药物治疗中的作用。

1 病例概况

患者，男，75岁。身高168 cm，体质量66 kg。患者于20 d前受凉后出现发热伴咳嗽、咯痰，体温不详，痰为白色黏痰，量不多，无痰中带血，无胸痛、胸闷，无喘憋、气急，于2013年2月26日在A医院就诊，先后给予“头孢西丁、左氧氟沙星、头孢吡肟”抗感染治疗效果不佳，咳嗽、咯痰未见好转，痰为黄色黏痰，量多，体温持续在37～38 ℃。2013年3月5日转入B医院治疗，给予“哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星”抗感染治疗，复查胸部CT示双肺感染，两侧少量胸腔积液，病灶进展，改为“比阿培南联合莫西沙星”治疗后，病情仍未见好转。现咳嗽、咯痰，痰为黄黏痰，痰中带少量血丝，量多，伴气促、气急、喘憋，无胸闷、胸痛，病情持续加重，为求进一步诊治于2013年3月13日收住复旦大学附属中山医院呼吸科监护室。既往高血压史7～8年，一般(135～145)/(85～95) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，抗高血压药物不详，无其他基础疾病史。否认食物与药物过敏史。入院体检：体温36.5 ℃，脉搏 82 次·min-1，呼吸33次·min-1，血压154/88 mmHg。口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。

血常规：白细胞(white blood cell，WBC)17.5×109·L-1，中性粒细胞百分比(the percentage of neutrophil，NE)94.1%。血气分析：pH 7.41，二氧化碳分压(PaCO2)64 mmHg，氧分压(PaO2)48 mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)89%。D-二聚体>40 mg·L-1。肝功能：天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)59 U·L-1，血清γ谷氨酰转移酶：117 U·L-1。血钾3.04 mmol·L-1。C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)21.9 mg·L-1。其他无异常。肺部CT：双肺多发条絮状模糊影及絮状淡片影，提示双肺广泛炎症。入院诊断：重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，高血压。

2 治疗经过

患者入院后及时采集痰标本做病原学检查，并完善其他相关检查，同时给予呼吸机辅助呼吸。给予美罗培南1.0 g，静脉滴注，q8 h，联合盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4 g，静脉滴注，qd；鼻饲给予营养支持；同时给予盐酸氨溴索、氯化钾、还原型谷胱甘肽等辅助支持治疗。至入院第3天痰培养结果示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)(++)，对万古霉素、利奈唑胺敏感。调整抗感染给药方案，停用莫西沙星，换用利奈唑胺注射液，0.6 g，静脉滴注，bid。治疗2 d后患者诉腹泻，黄色稀水样便，每天3或4次，共约450 mL。停用利奈唑胺注射液，换用万古霉素0.5 g，静脉滴注，q8h。入院第6天，胸部CT示双肺纹理增多，双肺斑片状结节样渗出性模糊影，两肺炎症较前稍有吸收。但血常规未见明显好转，CRP 34.5 mg·L-1，较入院第3天升高。痰培养检出草绿色链球菌(++)，无临床意义，暂未调整治疗方案。

第10天时患者咳嗽、咯痰明显减轻，痰量减少，治疗初见成效。至第13天时患者双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量干啰音。低氧状态及低蛋白得以纠正，复查 WBC 10.05×109·L-1，NE 82.4%，CRP 16.9 mg·L-1，均较前好转。胸部CT示双肺见广泛斑片状密度增高影，双下肺为甚，内见空气支气管征，所见支气管腔通畅，病灶较3月18日稍有吸收。患者病情好转，停用美罗培南，换用头孢哌酮/舒巴坦(2：1)3 g，静脉滴注，q8 h。继续治疗3 d后患者仍有咳嗽咯痰，但痰量较前明显减少。

3 治疗实践与药学监护

3.1 抗感染治疗药物的选择和疗效评估 该患者为老年男性，病程较长，多次外院就诊，曾使用头孢西丁、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、比阿培南等多种抗感染药物治疗，效果不佳。根据重症肺炎的诊疗指南[2]，重症肺炎的治疗首先应选择广谱强效抗菌药物，并应足量、联合用药经验性治疗，待病情稳定后再根据病原学进行针对性治疗，或行降阶梯治疗。本次入院给予美罗培南、莫西沙星联合治疗，两药联合虽可基本覆盖除MRSA外的大部分病原菌，但临床药师认为，该患者已在外院使用比阿培南联合莫西沙星治疗效果不佳，入院初始给予美罗培南联合莫西沙星恐难获得良好疗效，建议初始治疗考虑到MRSA等耐药菌感染的可能性，同时由于该患者肝功能轻度异常，选用药物时应使用对肝功能影响小的药物，给予美罗培南联合糖肽类或利奈唑胺等药物治疗更佳，但医师未持相同意见。

该患者治疗48 h以后评估病情，呼吸38～40次·min-1，咳嗽、咯痰未见明显好转，可能与初始方案覆盖病原菌谱不全有关。第3天患者痰培养结果报MRSA(++)，对万古霉素、利奈唑胺敏感。虽然仅1次痰培养结果，但结合患者既往用药史，考虑MRSA可能性大，医师结合药师建议及时调整莫西沙星。根据IDSA指南[3]及国内专家共识推荐，临床药师对比医院现有几种对MRSA有效的抗菌药物：万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺，建议将莫西沙星更换为利奈唑胺。虽然万古霉素一直被认为是MRSA肺炎的标准治疗，但其临床治疗失败率已≥40%[4]，与之相比，利奈唑胺抗菌谱更广，对万古霉素耐药的粪肠球菌和屎肠球菌也有较强活性，且具有更好的药动学特征，尤其对危重患者，口服生物利用度高(90%)，组织穿透性更强，在肺泡中浓度较高，适用于肺部感染。另外，对年龄>65岁的老年患者、肾功能不全患者、轻至中度肝功能不全患者无需调整剂量[5]。因此，建议该患者将莫西沙星更换为利奈唑胺。但由于该患者治疗期间出现腹泻，虽然考虑可能为肠内营养所致，但也不能排除利奈唑胺可能，因而停用肠内营养的同时将利奈唑胺更换为万古霉素。

3.2 患者腹泻的处理与监护 药师在患者治疗过程中密切监护其不良反应。入院第4天患者诉有腹泻，呈黄色稀水样便，每天3或4次，约450 mL。药师积极协助医师分析该患者出现腹泻的原因，并给予相关处理建议。腹泻是肠内营养最常见的并发症，且该患者具有肠内营养导致腹泻的高危因素：并发使用抗菌药物、低蛋白血症[8]；同时可排除因肠内营养输注方式导致的腹泻。根据患者发生腹泻的时间因果关系，肠内营养导致该患者腹泻的可能性极大，因而立即停用肠内营养。鉴于该患者仍能少量进食，建议更换为米粉予以营养支持，同时给予奥曲肽辅助治疗。由于患者此时已使用利奈唑胺2 d，虽然应用时间较短，可能性不大，但利奈唑胺最常见的不良反应为腹泻、恶心、呕吐，因而不能完全排除。为确保患者的治疗安全，排除所有的腹泻诱因，药师建议同时停用利奈唑胺，换用万古霉素。患者在后续治疗中未再出现腹泻等不良反应。

3.3 对患者及医护人员用药指导 该患者病情较严重，治疗过程中使用多种治疗药物，祛痰药、肠内营养、清蛋白、护肝药、降压药等。嘱护士使用利奈唑胺前后应使用0.9%氯化钠溶液冲管，避免与其他药物混合产生沉淀；万古霉素持续静脉滴注时间应不少于1 h；为避免发生QTc间期延长，莫西沙星注射液0.4 g的剂量宜在90 min内输注，同时积极监护患者的心电图。由于患者住院期间病情较重，口服药物稍有困难，且无家人看护，嘱患者服用奥美拉唑肠溶胶囊时注意不要嚼碎，以免药物在胃内过早释放而影响疗效。患者出院带药为莫西沙星片、盐酸氨溴索片及苯磺酸氨氯地平片、缬沙坦片；嘱患者服用莫西沙星片时避免在紫外线及日光下过度暴露；服用苯磺酸氨氯地平与缬沙坦片时不要随意停药，坚持每天测量血压，改变体位时宜动作缓慢。同时嘱患者注意休息，避免劳累及受凉；注意饮食营养，提高机体免疫力；保持呼吸科随访，如遇不适或出现皮疹、头痛等情况及时就诊；2周后复查胸部CT以及血常规、CRP以及肝肾功能等。

4 讨论

回顾整个治疗过程，该重症肺炎患者的抗感染治疗有效。临床药师积极参与治疗，配合医师为患者提供精细的药学监护是该患者抗感染治疗取得良好疗效的重要因素之一。

首先在治疗方案上，及时根据患者痰培养结果及症状体征的变化调整和选择适宜的抗菌药物。该患者虽仅1次痰培养结果为MRSA，但药师结合患者外院治疗经过，判断MRSA可能性极大，在针对MRSA治疗的同时，积极根据患者体征状态及药物特点选择肺部组织分布浓度高，且对肝功能影响较小的药物，有助于提高患者治疗效果、减少用药损害。同时，药师积极评估药物治疗效果，特别注意患者血气分析、血常规及CRP等感染指标及影像学CT的变化与药物治疗的关系，及时根据患者治疗效果提醒医师更换抗感染治疗方案，提高了患者抗感染治疗效果。

其次，由于该患者治疗过程中使用药物品种较多，药师积极提供药学监护与用药指导，关注患者用药过程中可能发生的药物不良反应，积极监护患者的用药安全。如患者治疗过程中发生的腹泻，药师协助医师分析原因、积极处理，确保了患者的用药安全。

在本案例中，药师的积极干预与监护对患者治疗成功发挥了重要作用。临床实践是药师不断成长的必然途径，针对类似重症肺炎等复杂病例，药师可充分发挥自身专业优势，协助医护人员提高患者药物治疗的有效性和安全性，提高患者治疗的依从性；在不断提升自身能力的同时，提高药学服务的水平，提高患者治疗满意度。

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DOI 10.3870/yydb.2015.06.035

2014-05-05

2014-05-28

伍三兰(1981-)，女，重庆人，主管药师，硕士，研究方向：临床药学。电话：027-85351703，E-mail：sanlan2000@163.com。

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1004-0781(2015)06-0824-03