陈健民教授采用麻杏苡甘汤治疗儿童特应性皮炎临证经验

张肖琴,陈健民

(1.中国电力工程顾问集团华东电力设计院有限公司保健站，上海 200063; 2.复旦大学附属华山医院 中西医结合科，上海 200040)



陈健民教授采用麻杏苡甘汤治疗儿童特应性皮炎临证经验

张肖琴1,陈健民2

(1.中国电力工程顾问集团华东电力设计院有限公司保健站，上海 200063; 2.复旦大学附属华山医院 中西医结合科，上海 200040)

陈健民教授认为儿童特应性皮炎病机以湿为主，因其皮肤屏障功能障碍，汗不得出，阻碍了湿邪的出路，需顺势采用帮助出汗的方法，发越水气方可治愈。在经方中选择麻杏苡甘汤来治疗特应性皮炎，获得了显著疗效。

儿童特应性皮炎；麻杏苡甘汤；陈健民；临证经验

特应性皮炎(Atopic Dermatitis，AD) 又名异位性皮炎、遗传过敏性皮炎，是一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病。临床表现多种多样，主要以剧烈瘙痒、湿疹样皮损为临床特点，并呈一定的年龄阶段性特点，病程长、治疗难，被医学界视为湿疹中最难治的一种。迄今为止，现代医学依然是采用抗组胺药和激素治疗，但其疗效往往与其不良反应成正比。

传统中医学中没有完全与之对应的病名，而是根据疾病发展的不同阶段予以命名，如婴幼儿期称之为“胎敛疮”“奶癣”；儿童、成人期归为“湿疮”“四弯风”范畴。该病病因至今尚未完全明确，确切发病机制也尚不清楚，但并不妨碍中医的治疗，这正是中医辨证论治的优势。中医认为，本病为禀赋不耐，脾失健运，湿热内生，感受风湿热邪，郁于腠理而发病，常反复发作，缠绵不愈，而致脾虚血燥，肌肤失养。本病与脾、心、肝关系密切，以风、湿、热、毒为主要表现。因其临床证型复杂，表现多样，不同医家针对不同病因对症治疗，可概括为“祛风、化湿、清热、凉血、解毒、脱敏除痒”诸法，后期则采用“健脾养血、养阴润燥”等方法治疗[1]，重在辨证论治，不拘一格。

陈健民教授系全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中西医结合临床、科研、教学工作40余年，经验丰富，笔者在上海华山医院进修期间，有幸跟师学习，获益良多。陈教授从大量临床病例中观察到，AD患者均有不易出汗的现象，若汗出则瘙痒减轻。参考国外的研究报道，AD患者有皮肤屏障功能障碍，汗腺功能不正常，导致出汗减少，而出汗减少会进一步导致皮肤干燥，又加剧了特应性皮炎的症状，这些与陈教授在临床中观察到的情况非常吻合，所以他提出治疗AD需顺势采用帮助出汗的方法，发越水气方可治愈，并在经方中选择麻杏苡甘汤来治疗，取得了良好效果。试以2例儿童特应性皮炎患者的诊治情况来介绍陈教授的辨治思路，以飧读者。

1 病案举隅

1.1 病案一

丁某，女，3岁。自出生15日起，患婴儿湿疹(又称“奶癣”)，涂抹激素类药膏后好转。但此后反复发作，时轻时重，西医诊断为特应性皮炎。患儿平素不易出汗，情绪易躁，来诊时全身泛发皮疹，以头面、躯干及双下肢屈侧为主。皮损灼热，见红斑、丘疱疹、水疱，部分皮疹渗出、糜烂，瘙痒难忍，伴有鼻塞流涕，口不干，无汗，纳可，寐安，便调，舌尖红苔薄白。中医诊断为小儿“湿疮”，证属太阳表邪不能宣透，风寒湿毒蕴结肌肤，治当疏风散寒、透邪解毒，方用麻杏苡甘汤加味，药用麻黄3g、生薏苡仁3g、杏仁3g(后下)、甘草3g、连翘3g、 生姜3片、大枣6枚。每日1剂，水煎100mL分次频服。服药3剂，患儿微微出汗，皮疹渗水明显减少，瘙痒症状改善。二诊，原方麻黄加量至5g，继服3剂，颈部、背部、腿部皮疹已基本消退，遗留色素沉着，四弯部仍有少许皮疹。三诊，原方去麻黄，加用荆芥3g、防风3g，继服，患肤颜色变浅，不再瘙痒，皮肤光滑，情绪好，基本痊愈。次年3月，患者再次出现皮疹小发作，仍以前方加减治疗而有效。

1.2 病案二

陈某，男，10岁。于2004年2月20日初诊，患特应性皮炎，自小发作，多方就医，病情时轻时重且反复发作，平素不易出汗，汗出则皮疹减轻。刻下，面部皮肤干燥、脱屑，头皮、背部、颈项、肘窝、腘窝等皮肤皱褶处出现大片污秽色肥厚性皮疹，阵发性瘙痒剧烈，抓挠出血，血痂斑斑。手指拇指和中指指端皮肤渗水、糜烂。口不渴，舌质偏暗，舌体偏胖，边有齿印，苔薄而滑润，脉沉略弦。中医诊断：湿疮，证属水湿郁表，肌肤不濡，治以发越水气、利湿解毒。方用麻杏苡甘汤加味，药用麻黄6g、生薏苡仁15g、杏仁6g(后下)、甘草6g、连翘6g、荆芥10g、防风10g、生姜6片、大枣12枚。服药7剂，患儿汗出畅快。二诊见皮疹明显消退，渗出、糜烂消失，躯干、四肢偶见淡红色小丘疹，瘙痒减轻，皮肤干燥脱屑减轻，面部、颈部、背部皮肤渐显光滑。原方麻黄增至10g，继服药14剂，皮疹全部消退。随访1年，未见复发。

2 辨治分析

儿童AD以湿为主，因其皮肤屏障功能障碍，汗腺功能不正常，不易出汗，阻碍了湿邪的出路。患儿皮疹肿胀，渗液糜烂，舌质淡红，舌体胖大，舌苔白，说明体内有湿；太阳玄府闭塞，故汗不得出；皮肤瘙痒剧烈，干燥脱屑提示有水湿郁表，肌肤不濡。这里需注意，AD反复发作，耗伤阴血，肌肤失养，可见皮肤干燥脱屑，舌苔净或光，然而本文案例舌体胖大，苔润滑，提示并非因为阴血耗伤不濡肌肤，而是因为太阳玄府闭塞，不能透发，肌肤失濡所致。而汗出畅快则皮疹、瘙痒症状明显好转，此提示水湿蕴阻肌肤、玄府闭塞之病机的存在，也提示人体具有的“汗出皮疹好转”的“自然疗能”[2]，若能因势利导，顺其“自然疗能”而扶助之、驱策之，则病愈可期。故陈师选用经方麻杏苡甘汤，并重用麻黄，以鼓舞正气，开通玄府，疏通毛窍，发越水湿，使蕴阻于肌肤之水湿随汗而去。

3 选方思路

麻杏苡甘汤出自《金匮要略》，方由麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草组成，主治风湿袭表引起的“一身尽疼，发热，日晡所剧者” 。在小儿湿疹中用麻黄宣通阳气，开玄府，利九窍，畅行气血；配合杏仁以利肺气，肺气通调水道而可利水消肿；薏苡仁甘淡微寒，既可淡渗利湿，又有解凝作用，对反复发作、缠绵不愈之湿疹顽症更有效[3]；甘草扶中益气，调和诸药；生姜既可助麻黄宣透，又与大枣和胃以资汗液。酌加连翘，性凉而升浮，清心解毒，又宣散透邪。诸药合用，则稽留肌表之水湿、风湿、湿热皆得以驱除，与本文2例AD患儿的病机相吻合，故用之应手。

方中麻黄并非解表，乃发越水气之法。一般认为麻黄为发汗解表之药，辛热开泄，性温力猛，易于化热助火，有亡阳劫液之弊，因此儿科临床中多不用或者少用。但陈教授认为此方中麻黄尤为治疗之关键，麻黄味苦性温，为肺经专药，最能发越人体阳气，有发汗透邪、宣散肺气和利水的作用。运用麻黄发汗，透散邪毒，从阴出阳。组方中，用生姜助其发汗解表，再用薏苡仁、连翘压制麻黄之悍，如此，使麻黄的功效发挥至极致而又避免了化热助火之弊，确为张仲景之匠心独运。发作急迫，瘙痒剧烈时，麻黄为必用之药，或再合用荆芥、防风、羌活、独活之类解表疏风药，可获捷效；病情好转或不甚急迫时，一般可用荆芥、防风代替麻黄宣发透邪。

陈教授认为特应性皮炎病情复杂，机制不明，治疗颇难。此种宣通阳气发越水湿之法适用于太阳玄府闭塞，水湿郁于肌表，肌肤不濡之证，只是为大家提供了治疗AD的一种思路，并不能涵盖所有证型，临诊仍须辨证论治。

[1] 单书健，陈子华.《古今名医临证金鉴》(外科卷)[M]. 第1版.北京：中国中医药出版社，1999.

[2] 陈达灿.特应性皮炎[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2013.

[3] 冯世纶.胡希恕经方用药心得十讲[M].第1版.北京：中国医药科技出版社，2011.

(责任编辑：宋勇刚)

2015-07-02

张肖琴(1970-)，女，中国电力工程顾问集团华东电力设计院有限公司保健站主治医师，研究方向为中医临床。

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1673-2197(2015)23-0076-02

10.11954/ytctyy.201523034