浅谈椎间盘源性下腰痛的诊断与鉴别诊断

胡 涛,朱明双,龚 维,向发松，杨明杰,傅 平

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院 骨伤科，四川 成都 610072)



浅谈椎间盘源性下腰痛的诊断与鉴别诊断

胡 涛1,朱明双2,龚 维1,向发松1，杨明杰1,傅 平1

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院 骨伤科，四川 成都 610072)

目的：探讨椎间盘源性下腰痛发生机制，总结该疾病的诊断方法及其与常见下腰痛的鉴别诊断，指导临床工作。方法：通过文献检索获取该疾病的临床相关研究，对文献材料加以整合和对比分析。结果：结合病史、临床表现、查体、影像学表现四个方面总结椎间盘源性下腰痛的诊断方法具有实用价值。结论：通过对这一常见疾病的总结，对该疾病有新的认识，为日后的临床工作奠定了基础，但仍需开展相关深入研究。

椎间盘源性下腰痛； 诊断； 鉴别

下腰痛是骨伤科临床常见疾病之一，特别是在工业化如此发达的当今社会。下腰痛常发生于45岁左右人群，甚至更早的年龄。而医治腰痛对临床医生来说本身就是一个巨大的挑战，因其病因复杂，症状多变，因而最大的困难就是准确诊断。大部分医务工作者长期以来认为椎间盘突出是下腰痛的主要原因，腰椎间盘突出压迫神经根引起的腰痛经研究统计实际不足30%，大部分下腰痛常伴或者不伴牵涉痛，缺乏典型的神经根受压症状和体征。通常医学界普遍认为这种腰痛症状提示它是一种腰椎肌骨骼组织内的体壁起源的疼痛。这种腰痛症状主要来源于腰椎间盘内部，而腰椎间盘外形正常，最常见的类型是椎间盘纤维环的破裂，X线平片、脊髓造影和CT扫描表现正常，并无腰椎间盘突出的影像学表现。这种由椎间盘内部结构变化引起相应炎性物质释放所促发的腰痛，即椎间盘源性腰痛[1]。

1 诊断

1.1 病史

椎间盘源性腰痛患者常有腰部创伤病史，Frymoyer[2]认为前屈、轴向负荷的突然加大、扭转等外力是常见的致伤原因。常见于突然抬举重物，从高处落地腿或臀部直接着地，突然扭转腰部的一个动作。

1.2 临床表现

该病常表现为下腰部正中深部位置疼痛，L4-5、L5-S1棘突间、髂后、大转子等处的酸胀感。在活动后疼痛会明显加重，如抬重物、弯腰等活动，不能久坐久站，咳嗽、喷嚏都会加重症状，症状持续时间可长达数月。这种腰痛通常会发生根性放射痛，而往往不会存在麻木无力等神经损伤症状。患者常描述坐下或从椅子上站立等动作困难。

1.3 查体

患者常无明显腰部触压痛，有或无腰肌紧张，伸屈、旋转、侧弯等活动受限。股神经牵拉试验阴性，坐骨神经神经牵拉试验阴性，直腿抬高试验及加强试验常引起腰痛。无神经损伤症状，有时触压腹部引起腰痛症状[3]。

1.4 影像学检查

CT表现：椎间盘源性下腰痛病人的腰椎CT显示往往正常。无腰椎间盘突出，有时或仅仅是简单的轻微膨出，因此对椎间盘源性下腰痛诊断无参考价值。

MRI表现：MRI对诊断椎间盘源性下腰部疼痛有一定意义,病变椎间盘为T1WI、T2WI均呈低信号改变，即所谓的“黑椎间盘”。MRI在预测椎间盘造影形态学异常的准确性几乎达到100%,因而MRI对显示引起症状的相应椎间盘的敏感性很高[4],但特异性不高。黑椎间盘在正常老化的椎间盘中很常见,且在造影时并不一定都诱发出疼痛反应,仅可作为诊断的筛选方法。

腰椎间盘造影术：椎间盘造影术(discography)又称髓核造影术，即是通过将造影剂注射到椎间盘内，从而观察髓核的形态，以此来反映椎间盘的病理特点[1]。Walsh等制定了现在通用的椎间盘造影阳性的判断标准：①相邻对照椎间盘无疼痛；②病变椎间隙外层纤维环有造影剂溢出，提示存在纤维环撕裂；③注射对比剂时增加椎间盘内压产生与病变间隙一致的疼痛[5]。

2 鉴别诊断

2.1 棘间韧带源性下腰痛

患者常有外伤史，多发生于搬抬重物所致的急性腰扭伤，亦可见于长期弯腰或不正确的坐姿[6]。起初表现为腰部局部的胀闷酸痛、乏力、不适感，后可逐渐发展为疼痛，向骶部或臀部放散，站立或卧位时疼痛减轻，弯腰时疼痛明显加剧。查体可见棘突间片状或条索状的病变组织，棘突间正中的压痛，有时还有韧带剥离的浮动感[7]。棘间韧带造影有助于鉴别诊断，腰棘间韧带造影可发现部分断裂、完全断裂、松弛或发生穿孔。

2.2 骶髂关节源性下腰痛

病史：骨盆遭遇扭转外力或骶髂关节韧带松弛造成关节错位。通常表现为顽固性下腰痛，单侧或双侧骶髂关节部疼痛，两侧髂嵴最高点不对称，偶可见双下肢不等长，下腰部酸痛、胀痛或隐痛。查体：骶髂关节部压痛明显，同侧臀部肌肉可见轻度萎缩，“4”字试验、骨盆挤压、分离试验(+)。影像学X片通常无明显异常，偶可见骶髂关节间隙变宽，耻骨联合可有轻度上下移动，两侧髂翼高度不对称[8]。其与椎间盘源性下腰痛最有效的鉴别方法是在CT引导下行骶髂关节内封闭术，注射后45min内患者疼痛缓解75%，则可诊断为骶髂关节源性下腰痛[9]。

2.3 小关节源性下腰痛

多继发于椎间盘退变，无明显外伤史。表现为腰部持续性钝痛或酸痛，小关节处固定深压痛，晨起时腰部常自觉僵硬不适，下肢肌力及感觉正常。X片可为阴性或仅仅提示腰椎退行性变；CT可见腰椎间小关节肥大增生，小关节间隙狭窄，关节囊钙化，椎间下关节半脱位[10]；SPECT同位素骨扫描：断层及三维重建成像可见病变小关节处有放射性阳性聚集；MRI可显示增生的小关节对椎管及神经根管的压迫、关节囊的水肿等；对于此类下腰痛缺乏明确的诊断体征和病史，目前最有效的依据是诊断性注射局麻药和激素,方法包括关节腔内注射和脊神经后内支阻滞。实行关节腔内注射时造影剂呈S形位于关节腔内,实行脊神经后内支阻滞时造影剂位于上关节突和横突间凹槽。分次实行关节腔内注射和脊神经后内支阻滞注射,如果都出现注射后症状明显缓解，则支持椎间小关节源性腰痛的诊断成立[11]。国外研究表明，这种诊断性注射方式产生的结果准确,可作为诊断小关节源性下腰痛的金标准[12]。

3 结语

椎间盘源性下腰痛是临床常见疾病，其发病源于椎间盘内部结构的改变，目前认为盘源性疼痛的主要原因与椎间盘纤维环破裂、化学刺激等因素有关。纤维环破坏的位置与疼痛具有密不可分的关系，同时纤维环破环的范围也与疼痛的程度密切相关，通过椎间盘造影术可定位相应的责任椎间盘。退变的椎间盘释放大量炎性物质，包括IL-1b、前列腺素E2、NO、P物质(SP)和转化生长因子β等，导致局部出现自身免疫炎症反应，从而产生疼痛刺激的症状。然而引起下腰痛的疾病众多，且症状多相似，难以通过单一的体征和病史去鉴别。对于盘源性腰痛的诊断，强调立足于其发病机制，认识到与类似疾病的不同点，同时结合现代影像学技术，对于疾病的诊断准确率大大提高。总而言之,由于疼痛和功能受限以及复发率高、难以彻底根治的特点,下腰痛严重影响了人们的生活质量和职业能力。对于疾病的正确诊断，是医务工作者开展治疗的前提，为此对于下腰痛的病理机制、治疗预防等仍需要更加深入的研究。

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(责任编辑：宋勇刚)

2015-07-01

胡涛(1990-)，男，成都中医药大学硕士研究生，研究方向为骨伤科疾病。

R274

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1673-2197(2015)23-0064-02

10.11954/ytctyy.201523026