子宫内膜异位症中医内治法研究进展

马遇春，孙　博(综述)，丛慧芳(审校)

(1.黑龙江中医药大学针灸推拿学院，哈尔滨150040； 2.黑龙江中医药大学附属第二医院妇科，哈尔滨 150001)



子宫内膜异位症中医内治法研究进展

马遇春1△，孙博1△(综述)，丛慧芳2※(审校)

(1.黑龙江中医药大学针灸推拿学院，哈尔滨150040； 2.黑龙江中医药大学附属第二医院妇科，哈尔滨 150001)

摘要：子宫内膜异位症属妇科领域的疑难病，以进行性加重的痛经为主要临床表现，以不孕为常见临床结局。其病理过程的进展往往加重临床表现，使病理产物增加，而病理产物的增加又促进病理过程的进展，从而导致恶性循环，严重影响女性身心健康。近年来，中医立足“瘀血”为其基本病机，无论从实验研究还是临床研究角度治疗该病均取得了很好的成效。该文就子宫内膜异位症中医内治法的研究进展予以综述。

关键词：子宫内膜异位症；中医；治疗

子宫内膜异位症(内异症)，指子宫内膜组织种植生长在子宫腔以外的部位，以持续加重的痛经、盆腔粘连、不孕为主要临床表现，近年来其发病率有逐年上升趋势。现代医学对内异症多采用激素保守治疗,不良反应较大；中医则从整体调控出发,通过辨证论治,在改善临床症状、提高受孕率等方面有较好的疗效,且不良反应小,停药后复发率低[1]。近些年涌现了大量中医内治法治疗内异症的基础与临床研究，为内异症的治疗提供了新的思路与可观前景。现就内异症中医内治法的研究进展予以综述。

1内异症中医内治法的基础研究

1.1中医病机目前，“瘀血”已经成为内异症公认的病理因素，“瘀血阻滞胞宫、冲任”是其基本病机[2]，而一系列的研究亦显示，用“活血化瘀”功效的中药可以从抑制血管生成、调节内分泌和调节免疫功能等方面抑制异位子宫内膜的生长并取得良好疗效，说明以“血瘀”立论的正确性[3]。内异症通常发病隐匿、病程较长，待出现痛经、不孕等临床症状时基本已经形成子宫内膜异位组织，组织呈性激素依赖性，可在机体性激素周期性变化过程中同正常子宫内膜一样不断生长，故内异症治疗棘手，且治疗周期通常较长。叶天士在《临证指南医案》中曰“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”“初为气结在经，久则血伤入络。”指出“久痛伤络”“久病伤络”的病机。内异症的病理因素“瘀血”停滞于子宫腔以外的部位生长种植，成为有形的瘀血病灶，病程长且不易治，以逐渐加重的痛经为主要症状，正符合叶天士“久病伤络”“久痛伤络”的病变过程和发病特点，因此内异症的主要病机为“瘀血阻滞络脉”。另外，张天婵和丛慧芳[4]认为，内异症的发病方式及致病特点与伏邪致病特点及发展、传变规律符合，提出在内异症无明显临床症状时,应着手解决驱逐伏邪的问题。

1.2基本证型瘀血阻滞络脉是内异症的病机所在，根据兼证不同，内异症可分为以下几种。①肾虚血瘀型：明代傅山在《傅青主女科》中曰：“经水出诸肾”“妇人受妊，本于肾气旺也，肾旺则以摄精”“肾主生殖”“胞胎系于肾”等，阐明了肾在女性生理病理上的主导地位，因此在内异症中“肾虚血瘀”型占重要位置[5]。②寒凝血瘀型：内异症可由寒邪与气血相搏引起，血遇寒则凝形成血瘀，胞脉阻滞[6]。③气滞血瘀型：《杂病源流犀烛》云：“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血凝矣，气凝在何处，则血亦凝在何处。”体现血因气病的病理机制；妇人血常不足，肝易失养，且常有不得隐曲，情怀不畅，使肝郁不舒，气机阻滞，血行受阻，而致血瘀[7]。④气虚血瘀型：“正气存内，邪不可干。”素体气虚或由于本病迁延日久耗伤正气，气虚运血无力出现血流不畅而致瘀，血瘀迁延日久再耗伤正气，形成恶性循环，如此反复，在内异症的病机理论中，气虚导致了血瘀的发生，而血瘀又加重了气虚[8]。⑤痰瘀互结型：内异症瘀血停滞于宫腔以外的位置，影响正常气机升降运行，气不利则水道不通、津液运化代谢失常，久而聚之成痰，形成痰瘀互结[9]。

1.3实验研究

1.3.1单味药血管生成是内异症异位病灶生长发展的重要因素，研究表明，很多中药及其有效成分具有抑制血管生成的作用，如活血化瘀类药及其提取物(如莪术油、郁金、雷公藤红素、川芎嗪、姜黄素、羟基红花黄色素A、乳香水、去甲斑蝥素、丹参注射液、参麦注射液、苏木等)、祛痰除湿类药(如昆布多糖、薏苡仁等)及益气类药(如人参皂苷Rg3、云芝多糖等)，均为内异症的治疗提供了基础依据[10-11]。在内异症模型的实验研究中，人参皂苷Rg3、青蒿素和姜黄从抑制血管生成角度对内异症病灶的缩小作用已经得到证实[12-14]。

1.3.2中药复方研究显示，小柴胡汤能从促进内膜细胞凋亡角度抑制内异症大鼠异位内膜的生长[15]；出自《普济本事方》的琥珀散在治疗内异症时能改善辅助性T细胞(helper T cell，Th细胞)2偏移，可能通过改变内异症大鼠的Th1/Th2免疫失衡达到治疗作用，推测这是琥珀散在临床上有效治疗内异症的机制之一[16]；桂枝茯苓胶囊由《金匮要略》桂枝茯苓丸改剂型而来，实验证实，其能显著降低实验性高雌孕激素模型大鼠异常升高的血雌二醇和黄体酮的水平，提示桂枝茯苓胶囊是治疗雌激素水平异常升高所致内异症的有效药物[17]。李祥云[18]以菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、水蛭、路路通、三棱、莪术等灌服内异症家兔模型，发现补肾活血中药可改善内异症模型的内分泌情况，并可抑制异位内膜生长。连方等[19]的祛瘀解毒方(红藤30 g、玫瑰花30 g、金银花15 g、连翘15 g、丹参15 g、赤芍15 g、丹皮12 g)可以从调节免疫状态、促进细胞凋亡角度治疗内异症，改善该病血瘀蕴毒证候。李卓恒等[20]研究发现，由三棱、莪术和黄芪组成的加味三棱丸能显著降低病灶组织中某些黏附因子、炎性因子的表达，并可抑制异位组织的血管生成，从而使异位组织萎缩消失。余晓辉和何珍[21]的活血化瘀中药复方(蒲黄10 g、灵脂10 g、三棱15 g、莪术15 g、玄胡15 g)有促进细胞凋亡的功效，能使内异症大鼠异位内膜Bcl-2蛋白表达下降。裘氏内异方(红藤12 g、忍冬藤15 g、白毛藤15 g、半枝莲12 g、皂角刺10 g、藤梨根15 g、野葡萄根15 g、鳖甲 10 g、龙葵9 g、土茯苓12 g、夏枯草9 g、威灵仙10 g、莪术9 g)能明显降低内异症大鼠体内基质金属蛋白酶2水平，并增加基质金属蛋白酶组织抑制剂2水平，可能通过抑制异位内膜组织的侵袭能力达到治疗的目的[22]。复宫宁(菟丝子、巴戟天、仙灵脾、白芍、三棱、莪术、红花、蒲黄、元胡等)对大鼠内异症有明显的抑制作用，机制与其诱导细胞凋亡有关[23]。

2内异症中医内治法的临床研究

2.1分型治疗

2.1.1瘀血阻滞型丹莪妇康煎膏主要成分为三七、丹参、莪术、浙贝、血竭、苡仁、赤芍、淡竹叶、甘草、柴胡、当归等，具有活血化瘀、软坚散结、调经止痛的功效，可调节性腺和肾上腺功能，有效缓解疼痛、缩小和软化包块、调理月经、使不孕者受孕，对女性内分泌生理无影响[24]；金旭艳等[25]的研究进一步证实，丹莪妇康煎膏治疗内异症安全有效且不良反应少；李富娟[26]研究发现，大黄蛰虫胶囊能明显降低内异症疼痛，有效改善临床症状体征。

2.1.2肾虚血瘀型班文芬等[27]运用自拟方补肾活血汤(黄芪40 g、三七30 g、丹参25 g、赤芍25 g、杜仲15 g、赤芍15 g、五灵脂15 g、桃仁9 g、香附12 g、莪术10 g、柴胡8 g、牡丹皮12 g、甘草6 g)治疗肾虚血瘀型内异症，结果显示，能有效降低雌二醇、孕酮水平，推测其作用机制可能是通过调节患者紊乱的内分泌而起到良好的治疗效果；李祥云[5]用补肾祛瘀自拟方内异消(菟丝子、三棱、莪术、水蛭、土鳖虫、穿山甲、仙灵脾等)治疗内异症，结果显示，痛经有效率为92.64%，包块缩小率为75.31%，不孕治愈率为62.39%。

2.1.3气滞血瘀型任艳丽等[28]用行气活血药物组成的祛瘀通经汤(三棱、莪术、丹参、郁金、赤芍、鸡内金、浙贝母、鳖甲、当归)治疗内异症，总有效率为89.1%；黄艳辉等[29]应用莪棱胶囊(三棱、莪术、丹参、赤芍、郁金、浙贝母、鸡内金、鳖甲)治疗内异症，显示对痛经、卵巢巧克力囊肿作用明显，并能有效降低血清中糖类抗原125和泌乳素水平。

2.1.4寒凝血瘀型唐华伟[30]自拟温阳活血药物组成的痛经汤Ⅲ号(当归、生黄芪、川芎、桂枝、茯苓、党参、白术、三棱、莪术、香附、熟地黄、丹参)治疗内异症，总有效率为88.8%；王雨波[31]自拟温阳化瘀消异汤(巴戟天、菟丝子、党参、黄芪、丹参、淫羊藿、当归、赤芍等)治疗内异症，总有效率为93.6%。

2.1.5气虚血瘀型陈俊英[32]采用黄芪、当归、血竭、桂枝、茯苓、桃仁、丹参、炮穿山甲、夏枯草、三棱、莪术等药物治疗内异症，有效率为94.24%；张慧珍[33]采用桂枝茯苓丸合当归补血汤治疗血瘀兼气虚型内异症，总有效率为92.1%。

2.1.6痰瘀互结型吴涢婷[34]以当归、丹参、赤芍药、延胡索、香附、浙贝母、薏苡仁、川芎、桃仁、红花、枳壳、茯苓、刘寄奴、甘草、橘核治疗内异症，总有效率为85.7%。

2.2分期治疗

2.2.1按年龄论治陈芊等[35]认为，青春期内异症患者以肾虚血瘀为多，治疗时应在活血基础上加用仙灵脾、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等补肾药物；生育期重点在于对肝、脾、肾功能的顾护，治疗时在活血化瘀基础上加疏肝、健脾、补肾的药物，如加逍遥丸、地黄丸、二陈汤等；经断前后内异症患者的治疗重点在于对阴阳的调节，有效抑制排卵，促进顺利停经。

2.2.2按月经周期论治马湖蕊和贾云[36]根据长期临床实践筛选总结出经验方“血竭安异方”(血竭15 g、三七9 g、甘松15 g、当归10 g、桑椹子15 g、官桂10 g)以活血散瘀、定痛通络生肌，经期加用丹参、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、香附、益母草；经后期加用熟地黄、菟丝子、枸杞子、山茱萸、黄精、何首乌、肉苁蓉；经间期加用桂枝、淫羊藿、当归、赤芍、桃仁、红花、路路通；经前期加用淫羊藿、仙茅、鹿角片等。王燕美和周亚红[37]的补肾调周方为经后：炒当归10 g、赤芍10 g、白芍10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、熟地黄12 g、山药10 g、怀牛膝10 g、山茱萸10 g、炒谷芽10 g、菟丝子10 g、鬼剪羽10 g、木馒头10 g；经前：巴戟天10 g、续断10 g、菟丝子10 g、牡丹皮10 g、紫丹参10 g、白芍12 g、党参12 g、炒白术10 g、制苍术10 g、广木香10 g、杜仲15 g、茯苓10 g、泽泻10 g、鬼剪羽10 g、木馒头10 g；经期：钩藤15 g、紫贝齿10 g、丹参10 g、赤芍10 g、五灵脂10 g、莪术10 g、延胡索12 g、肉桂5 g、广木香9 g、续断12 g、茯苓12 g、全蝎4 g。

2.2.3按排卵前后期论治刘海燕和陈秀英[38]用补肾祛瘀法分排卵期前和排卵期后治疗内异症性不孕，排卵期前用熟地黄20 g、菟丝子20 g、当归15 g、丹参15 g、鸡血藤15 g、制香附15 g、莪术12 g、川牛膝12 g、茯苓15 g、桂枝15 g、延胡索15 g、五灵脂15 g、赤芍15 g；排卵期后用菟丝子20 g、淫羊藿15 g、鹿角霜10 g、当归15 g、鸡血藤15 g、乌药25 g、茯苓 15 g、艾叶15 g、桂枝15 g、延胡索15 g、炒白芍15 g、甘草10 g；经行量多者排卵期后改艾叶为艾叶炭，加仙鹤草15 g；腰酸明显者加杜仲、桑寄生各15 g；乳房或两胁胀痛加柴胡12 g、薏苡仁15 g、川楝子15 g；结果证实，补肾祛瘀法对内异症的内分泌紊乱和免疫功能有很好的调节作用，并能进一步提高受孕率。

3小结

内异症以局部病灶为外在病理表现，但其存在复杂、多端的全身性致病因素，如免疫系统异常等问题，所以除却以病灶的缩小为主要治疗效果的判断，针对全身性的治疗才是内异症治疗的突破口，也是防止其复发的主要手段。中医历来重视“整体观”，中药汤剂的选方灵活是其治疗内异症的最大优势，相信在今后的临床及研究中，中医药会得到更为广阔的发展空间。

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Research Progress of Internal Therapy of Chinese Medicine in EndometriosisMAYu-chun1，SUNBo1，CONGHui-fang2.(1.CollegeofAcupunctureandMassage,HeilongjiangUniversityofChineseMedicine，Harbin150040，China； 2.DepartmentofGynecology,theSecondHospitalAffiliatedtoHeilongjiangUniversityofChineseMedicine，Harbin150001，China)

Abstract：Endometriosis is a type of stubborn disease in gynecology,with progression of dysmenorrheal as the main symptoms and dysgenesis as the clinical result, affecting women′s physical and mental health badly due to the vicious circle of pathological process and products.In recent years,therapy of Chinese medicine has a good effect on endometriosis from the basic pathogenesis of ″blood stasis″.Both the experimental study and the clinical study have seen good results.Here is to make a review of the progress of internal therapy of Chinese medicine in endometriosis.

Key words：Endometriosis； Chinese medicine； Therapy

收稿日期：2014-10-21修回日期：2015-01-06编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.043

中图分类号：R271.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)11-2036-03