硬膜外麻醉下进行老年骨科手术时辅助小剂量轻比重腰麻的效果分析

王言武

(襄阳市中心医院北院麻醉科，湖北 襄阳 441003)

硬膜外麻醉下进行老年骨科手术时辅助小剂量轻比重腰麻的效果分析

王言武

(襄阳市中心医院北院麻醉科，湖北 襄阳 441003)

摘要：目的探讨硬膜外麻醉下进行老年骨科手术时辅助小剂量轻比重腰麻的临床效果及安全性。方法将2011 年8月至2014 年8月襄阳市中心医院北院骨科收治的行骨科手术的60例行骨科手术的老年患者，按照数字表法随机分为研究组和对照组，各30例。研究组患者行骨科手术时给予0.75%罗哌卡因1 mL+灭菌注射用水2 mL，对照组患者给予0.75%罗哌卡因2 mL+灭菌注射用水1 mL，术中酌情给予0.25%罗哌卡因维持麻醉。对比两组患者术中的血流动力学指标，术后感觉、运动阻滞恢复时间，不良反应发生情况。结果麻醉后，研究组患者的血流动力学指标相对比较稳定，对照组患者麻醉后30 min、60 min、术后心率、收缩压和舒张压均显著降低[心率：(68±10) 次/min,(73±8) 次/min,(71±12)次/min； (80±10) 次/min,(75±9) 次/min,(74±12) 次/min、收缩压：(121±13) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),(124±11) mmHg；(120±9) mmHg：(128±13) mmHg,(126±12) mmHg,(121±9) mmHg，舒张压(66±16) mmHg,(73±12) mmHg,(74±9) mmHg； (78±11) mmHg,(77±10) mmHg,(74±9) mmHg](P<0.05)。但麻醉后30 min研究组患者的血流动力学指标显著高于对照组(P<0.01)。研究组患者感觉阻滞恢复时间、运动阻滞恢复时间均显著短于对照组[ (1.2±0.3) h比(1.9±0.5) h，(1.3±0.4) h比(1.8±0.6) h ](P<0.05)。研究组患者的不良反应发生率显著低于对照组[10%(3/30)比33%(10/30)](P<0.05)。结论硬膜外麻醉下进行老年骨科手术时辅助小剂量轻比重腰麻安全有效，具有临床应用价值。

关键词：老年骨科手术；硬膜外麻醉；小剂量轻比重腰麻

由于老龄人口的增加，我国逐步进入老龄化社会，而老年人的全身性生理功能下降，由于生活能力受限加之骨质疏松使骨折等骨科疾病发病率较高，随之出现的老年人骨折手术也日益增加。手术是治疗骨科的常用治疗手段，老年人骨科手术的可选麻醉方法较多，硬膜外麻醉由于可以保持患者意识因此使用率较高[1]。然而硬膜外麻醉存在用起效慢、药量较大以及不良反应较多等问题，影响了其应用效果[2]。因此，在麻醉方法的选择上，应尽可能考虑对老年人生理干扰小、安全性大，便于调整的方案。现代麻醉中,腰-硬联合麻醉是一种新型的椎管内麻醉技术，具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优势，已得到了越来越多的应用[3]。然而目前临床使用的腰-硬联合麻醉方案中多为重比重腰麻，对术中血流动力学干扰较大，术后恢复速率较低[4]。因此，探讨合适比例的腰-硬联合麻醉方案具有重要意义。本研究主要分析硬膜外麻醉下进行老年骨科手术时辅助小剂量轻比重腰麻的效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年8月至2014 年8月襄阳市中心医院北院骨科收治的行骨科手术的60例老年患者，将其按照数字表法随机分为研究组和对照组，每组30例。纳入标准：①参照美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)标准分级入选患者为ASAⅠ级或Ⅱ级；②年龄均>60岁；③脑卒中、肝功能不全、神经和精神系统异常，以往应用过相关药物的患者除外。研究组中男19例、女11例，年龄60～82岁，平均(69.8±2.1)岁，体质量52～69 kg,平均(61.2±2.6) kg；对照组中男17例、女13例，年龄60～82岁，平均(70.7±2.9)岁，体质量52～69 kg,平均(59.5±2.9) kg。两组患者的性别、年龄、体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性。本研究经本院伦理学会批准，患者或其家属均被告知且签署了知情同意书。

1.2方法研究组患者行骨科手术时实施硬膜外麻醉同时行辅助小剂量轻比重腰-硬联合麻醉，对照组患者行重比重腰-硬联合麻醉。研究组患者进入手术室后即刻进行心电图、心率、血压及脉搏氧饱和度的监测，在患者的上肢搭建外周静脉通路，视患者禁食时间长短静脉滴注不同剂量的乳酸钠林格液(河南华利药业有限责任公司生产，批号：20110513)，速率应控制在5～10 mL/(kg·h)。患者应患侧朝上侧卧位，进行消毒杀菌、平铺毛巾，于脊椎的L2、L3段或L3、L4段的间隙进行穿刺，若穿刺针穿进硬膜外腔，则可将25 G笔尖式腰穿针置入其内，视有脑脊液流出则可以判断穿刺成功，注入3 mL罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司生产，10 mL:100 mg，批号：20101225)，研究组(0.75%罗哌卡因1 mL+注射用水2 mL)，对照组(0.75%罗哌卡因2 mL+注射用水1 mL)，将腰麻针取出，在头侧硬膜外置管3～4 cm以达到使硬膜外导管固定的目的。患者患侧朝上10 min之后取平卧位。硬膜外腰麻15 min后，检测能否达到镇痛的要求，若能则开始手术，再视术中情况的不同判断是否需要于硬膜外追加浓度为0.25%的罗哌卡因，用于麻醉效果的维持。硬膜外腰麻15 min后，若未达到手术镇痛的要求，于硬膜外追加剂量为5～10 mL浓度为0.25%的罗哌卡因，若能达到，则开始手术；若如果仍未能达到镇痛要求，则追加高浓度的罗哌卡因或应用其他的麻醉方法，而该病例视为失败。

1.3观察指标检测两组患者麻醉前，麻醉后10、30、60 min；术后的血流动力学指标(心率、收缩压、舒张压)，术后感觉阻滞恢复时间(手术结束至患者感觉伤口疼痛之间的时间)、运动阻滞恢复时间(手术结束至患者下肢活动不受限制的时间)，麻醉后2 d内不良反应(恶心、呕吐、寒战、低血压、心动过缓、神经并发症)发生情况。

2结果

2.1两组患者基线资料比较两组患者麻醉时间及术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者术中血流动力学比较麻醉后，研究组患者的血流动力学指标相对比较稳定，对照组患者麻醉后30 min、60 min、术后的心率、收缩压及舒张压均出现显著降低(P<0.05)，对照组较研究组降低更为迅速(P<0.05)，两组在组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

研究组：行骨科手术时给予0.75%罗哌卡因1 mL+灭菌注射用水2 mL；对照组：给予0.75%罗哌卡因2 mL+灭菌注射用水1 mL，术中酌情给予0.25%罗哌卡因维持麻醉

研究组：行骨科手术时给予0.75%罗哌卡因1 mL+灭菌注射用水2 mL；对照组：给予0.75%罗哌卡因2 mL+灭菌注射用水1 mL，术中酌情给予0.25%罗哌卡因维持麻醉；1mmHg=0.133kPa

2.3两组患者感觉、运动阻滞恢复时间比较研究组患者感觉阻滞恢复时间、运动阻滞恢复时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4两组患者不良反应发生情况的比较研究组患者的不良反应发生率为10.0%(3/30)，显著低于对照组33.3%(10/30)(χ2=4.812，P<0.05)。见表4。

研究组：行骨科手术时给予0.75%罗哌卡因1 mL+灭菌注射用水2 mL；对照组：给予0.75%罗哌卡因2 mL+灭菌注射用水1 mL，术中酌情给予0.25%罗哌卡因维持麻醉

研究组：行骨科手术时给予0.75%罗哌卡因1 mL+灭菌注射用水2 mL；对照组：给予0.75%罗哌卡因2 mL+灭菌注射用水1 mL，术中酌情给予0.25%罗哌卡因维持麻醉

3讨论

骨科手术种类多样，但一般手术在2 h内可以完成，因此可以选择的手术方法较多，包括局部麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉、神经阻滞和全身麻醉等[5]。由于腰-硬联合麻醉具有见效快、操作简单、效果确切等特点已经得到了越来越多的重视。目前腰-硬联合麻醉的临床用药方法与腰麻的用药无太多差异，虽然可以发挥良好的镇痛效果，但用药量较大导致术后运动功能和神经功能恢复较慢，阻碍了其临床应用的推广[6]。目前使用小剂量、低浓度腰麻快速起效配合硬膜外麻醉持续镇痛的麻醉方法已被证实在Okasha手术的麻醉中具有良好效果[7]。布比卡因是腰麻中最为常见的临床用药，但其对运动神经阻滞程度较高且持续时间较长，患者术后可能会感觉下肢不适[8]。罗哌卡因是一种新型的酰胺类麻醉药物，相比于布比卡因其在蛛网膜下腔阻滞时对运动神经的阻滞效果更弱[9]。Kristensen等[10]研究证实在浓度低于2%时罗哌卡因对脊髓血流无影响。因此在本研究中选用了罗哌卡因作为麻醉用药。本研究选择轻比重腰麻其优势如下：可实现单侧麻醉减少药物用量和麻醉面积；重比重液多由葡萄糖溶液配制而葡萄糖对神经细胞具有生理毒性；轻比重液对循环功能的影响较重比重液更多。

本研究结果显示，研究组患者的术中血流动力学更为稳定，其手术开始至手术结束各时间的心率、收缩压、舒张压水平差异均无统计学意义，而对照组在术中30 min时心率和血压均显著降低。其原因是重比重罗哌卡因腰麻会导致肌肉过于松弛而失去对血管的挤压，引起血压过低。而老年患者的心血管代偿功能相较于中青年更差因此低血压的发生率更高。而使用低比重罗哌卡因麻醉使下肢仍保留部分肌肉张力，避免了过低的血压。且麻醉多为单侧麻醉，降低了麻醉对患者的整体影响。运动-感觉分离现象是罗哌卡因的特点，而在本研究中，小剂量轻比重的治疗方案依旧可以取得满意的单侧阻滞效果。在术后恢复中，研究组患者的感觉阻滞恢复时间和运动阻滞恢复时间短于对照组，两组间差异有统计学意义。提示应用小剂量轻比重的腰硬联合麻醉方案对神经的抑制作用充分却不过量。在对术后不良反应的比较中显示，研究组患者仅出现1例低血压且总不良反应例数仅为3例，与对照组相比不良反应发生率差异有统计学意义。与小剂量、低浓度局部麻醉下不良反应发生率降低的报道相符[11]。

综上所述，通过应用小剂量轻比重的腰-硬联合麻醉可以有效地对老年骨科手术进行镇痛，并且术中血流动力学稳定，感觉阻滞完善，术后恢复快，不良反应少，具有临床应用价值。

参考文献

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Clinical Efficacy of Small-dose and Hypobaric Spinal-epidural Combined Anesthesia on Orthopedic Surgery in the Elderly PatientsWANGYan-wu.(DepartmentofAnesthesiology,XiangyangCentralHospitalNorthBranch,Xiangyang441003,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of small-dose and hypobaric spinal-epidural combined anesthesia on orthopedic surgery in the elderly patients.Methods A total of 60 elderly patients admitted to Xiangyang Central Hospital North Brach from Aug.2011 to Aug.2014 were randomly divided into study group and control group,30 patients in each group.The patients in the study group received anesthesia with 0.75% ropivacaine 1 mL+ saline 2 mL,and patients in the control group received anesthesia with 0.75% ropivacaine 2 mL+ saline 1 mL.Intraoperative 0.25% ropivacaine was given to maintain anesthesia according to the situation.The intraoperative hemodynamic changes,postoperative feeling and motion block recovery time,an adverse reactions of the two groups were compared.ResultsThe hemodynamic index of the study group was stable,30 min,60 min after anesthesia,postoperative HR,SBP and DBP were significantly decreased [HR：(68±10) beats/min,(73±8) beats/min,(71±12) beats/min；(80±10) beats/min,(75±9) beats /min,(74±12) beats/min,SBP(121±13) mmHg,(124±11) mmHg,(120±9) mmHg；(128±13) mmHg,(126±12) mmHg,(121±9) mmHg,DBP(66±16) mmHg,(73±12) mmHg,(74±9) mmHg；(78±11) mmHg,(77±10) mmHg,(74±9) mmHg](P<0.05).But the hemodynamic parameters at 30 min after anesthesia of the study group were significantly higher than those in the control group(P<0.01).The sensory block time and motion block time in the study group was significantly shorter than those in control group[(1.2+0.3) h vs (1.9±0.5) h,(1.3+0.4) h vs (1.8+0.6) h](P<0.05).The adverse reaction in the study group was significantly less than that in the control group[10%(3/30) vs 33%(10/30)](P<0.05).ConclusionThe small-dose and hypobaric spinal-epidural combined anesthesia has a good clinical effect and safety on orthopedic surgery in the elderly patients,thus is worth of clinical application.

Key words:Orthopedic surgery in elders; Epidural anesthesia; Small-dose and hypobaric spinal anesthesia

收稿日期：2015-02-15修回日期：2015-07-04编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.064

中图分类号:R614

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)24-4592-03