肝癌介入后上消化道出血临床分析

2015-02-09四川省绵阳市人民医院放射科621000

医学理论与实践 2015年7期

王　军　杨　娜　何　平　四川省绵阳市人民医院放射科　621000

肝癌介入后上消化道出血临床分析

王军杨娜何平四川省绵阳市人民医院放射科621000

摘要目的：分析肝癌介入性化疗栓塞术后，并发上消化道出血的产生机制及相关因素，并提出相应的预防措施。方法：收集我院2012年6月-2014年6月，原发性肝癌介入性化疗栓塞治疗术后合并上消化道出血的13例患者的资料，就患者术前肝功能状态、门脉扩张程度及手术插管位置等原因进行回顾性分析。结果：3例术后24h内发生上消化道出血，10例术后1~3d发生出血。10例经内科保守治疗，1例经内科治疗加三腔管压迫治疗后出血得到控制；2例抢救无效死亡。结论：术前严格掌握适应证和禁忌证，预先处理合并症，术中尽量超选择性插管栓塞，术后进行恰当处理，可最大限度的预防和减少术后上消化道出血。

关键词肝癌介入上消化道出血

由于肝癌起病隐匿，绝大多数患者在就诊时往往已处于中晚期，失去了行外科手术治疗最佳时期。而经导管肝动脉栓塞化疗术已逐渐成为中晚期肝癌的首选治疗方式。虽然选择性肝动脉插管介入化疗栓塞创伤小、疗效可靠，但仍偶有一些严重并发症发生，甚至可致患者死亡。2012年6月-2014年6月我院进行原发性肝癌介入栓塞治疗共168例，其中13例患者术后出现上消化道出血。本文收集了这13例患者病历资料，进行回顾总结，分析肝癌介入治疗术后上消化道出血的原因及预防处理方法。

1资料和方法

1.1一般资料2012年6月-2014年6月我院进行原发性肝癌介入栓塞治疗共168例，其中13例患者术后出现上消化道出血，男8例，女5例，年龄35～69岁；术前根据患者临床表现、生化、超声、CT及血管造影临床确诊为原发性肝癌，未做病理活检；其中1例为肝癌术后半年AFP升高；4例为介入治疗后再次治疗。8例伴有肝硬化、门静脉高压；4例有食道胃底静脉曲张，2例伴有腹水症状。术前大便隐血实验均为阴性，HbsAg阳性9例。介入术前按Child分级，肝功能A级4例，B级9例。术前均未作钡餐及内镜检查。

1.2介入治疗方法全部采用seldinger技术，经股动脉穿刺行选择性或超选择性肝动脉插管，将导管超选择送入肝左右动脉或肝段肿瘤供血动脉内，缓慢灌注5-氟尿嘧啶1.0～1.5g，顺铂60～80mg，丝裂霉素10～20mg；然后用超液态碘化油加丝裂霉素栓塞，部分患者加用明胶海绵碎块，至病灶碘油良好沉积或出现少量反流即停止，碘化油用量5~20ml。

2结果

13例患者栓塞效果满意，瘤区碘化油沉积好，术中患者未诉明显不适。3例于术后24h内出现上消化道出血症状，另外10例患者上消化道出血出现于术后1~3d。主要表现为：呕吐咖啡色样物，每日数次，呕吐量多在200ml内，1例量超过400ml；解柏油样大便，大便隐血实验阳性；有3例表现为大呕血。10例经内科保守治疗，静脉输入止血药并进行保肝处理，出血很快控制；1例经静脉给药同时使用三腔管压迫止血后出血得以控制；2例经抢救治疗无效临床死亡。

3讨论

急性上消化道出血是介入术后最常见、最严重的并发症[1，2]。急性上消化道出血引起有效血容量降低，诱发急性肝功能衰竭、肝性脑病，严重出血者甚至可发生出血性休克导致患者死亡[3]。因此，寻找肝癌栓塞治疗并发上消化道出血的原因并加以预防非常重要。

3.1原发性肝癌患者本身存在诱发上消化道出血的病因我国原发性肝癌患者多为慢性肝炎、肝硬化发展而来[4]；肝功能常较差，凝血因子合成减少,存在凝血功能障碍[5]；且对皮质类激素灭活能力下降，患者易发生消化道溃疡、胃肠黏膜病变。同时患者多合并有门静脉高压、食管胃底静脉曲张等病变，介入栓塞治疗又使部分肝组织失去功能，从而加重肝功能损害；而治疗中的化疗药物有抑制骨髓导致血小板减少、凝血功能下降等副作用，这些均可能诱发消化道出血[6]。本组13例患者多数伴有肝硬化、门脉高压及食管静脉曲张；而抢救失败临床死亡病例，同时伴有以上3种并发症。因此，术前应进行相关检查了解是否存在静脉曲张、胃肠道黏膜等病变并加以处理；术后动态监测肝功能及凝血功能，临床治疗时注意保护肝功能，增强凝血功能。这样可以预防并减少上消化道出血发生的几率[7]。

3.2异位栓塞或为肝癌栓塞治疗后并发上消化道出血的主要原因介入治疗时药物及栓塞剂进入胃、十二指肠供血动脉，可引起患者呕吐、腹痛等症状。而剧烈的呕吐可引起胃贲门与胃壁黏膜撕裂导致大出血。异位栓塞甚至还会造成误栓的脏器缺血，损伤胃十二指肠黏膜，引起胃黏膜坏死、出血，诱发溃疡出血，这可能是介入术后上消化道出血的主要原因[8]。肝总动脉、胃左动脉、脾动脉起源于腹腔干，而肝总动脉分为肝固有动脉及胃十二指肠动脉；插管位置不当、超选差、返流则极易造成误栓；此外血管解剖变异也可引起误栓。栓塞剂返流主要与注入速度过快、过多有关；特别是多次施行介入治疗可致肝动脉严重狭窄或闭塞，更易造成返流[9]。本组病例术中插管有4例在肝固有动脉，8例在肝动脉左右支平面，1例在肝亚段动脉；说明插管时超选越好，导管头离靶血管越近，出现误栓导致上消化道出血的可能性越小。因此在进行栓塞手术时，应尽可能行超选择性动脉插管、栓塞，栓塞剂释放速度要慢并控制用量，不宜过分追求碘油沉积率而增大碘油用量，从而避免返流导致的异位栓塞。对超选困难者，有学者认为可先用明胶海绵栓塞胃十二指肠动脉，这样有助于避免返流引起胃肠道黏膜损害[10]。

3.3介入栓塞碘化油能逆行性阻塞门静脉分支，加重门脉高压肝脏存在门静脉和肝动脉双重供血，以门静脉供血为主；肝动脉系统与门静脉系统之间存在多种方式交通：肝动脉与门静脉直接交通；经胆管周围动脉从交通；肝窦水平功能性动门静脉吻合；经门脉滋养动脉交通。有学者报道，肝动脉化疗栓塞时门脉可充盈碘化油显影，其显影率与注射的碘化油量有关，在注入10ml时，门静脉显影率20%，10~20ml时，门静脉显影率67%，20ml以上为86%；人体显微病理亦发现随碘化油用量的增加，从肝动脉分流到门静脉分支的碘化油逐渐增多，由此逆行性地阻塞门静脉分支对癌灶的供血[11]；引起和(或)加重门静脉高压诱发胃底食道静脉曲张破裂[8，12]，造成上消化道出血。熊小平等认为碘油逆流入门静脉引起门脉高压和(或)加重原有门静脉高压是肝动脉栓塞术后并发消化道出血的直接原因[13]。本组3例上消化道出血病例术前发现有门脉分支癌栓；其中2例在介入术后1个月进行了CT复查，发现癌栓处碘化油沉积，说明动脉碘化油栓塞也可影响门静脉。因此，在进行动脉栓塞治疗时，应严格控制碘化油用量；尽可能的采取节段性栓塞、夹心面包式栓塞；对存在肝动脉-门静脉瘘的患者尽可能在堵住瘘口后再进行栓塞治疗，避免增大门静脉压力；这样对肝功能影响较小，且有助于减少上消化道出血发生。

3.4精神、情绪等其他因素国内外研究表明患者的情绪对疾病发展、治疗进程有一定影响。在肝癌患者中，患者精神紧张、恐惧，可能导致副交感神经功能紊乱，诱发应激性溃疡、出血，使病情恶化。因此，对肝癌患者多关心、安慰，适当心理疏导，消除其紧张恐惧情绪，对疾病治疗有一定好处[14]。术后患者过早进食硬性食物等可增加胃黏膜及食道胃底静脉机械性损伤机会，造成消化道出血，应及时进行饮食指导。

肝癌患者行经导管肝动脉栓塞化疗术时，术前应仔细分析，注意有无肝硬化、门静脉癌栓等并发症，严格掌握栓塞治疗指征。并根据患者的肝功能储备状况选择栓塞药物及栓塞剂量。在介入治疗前后适当应用镇吐、保护胃黏膜的药；术中尽量进行超选择性插管栓塞，避免返流误栓。术后动态监测肝功能及凝血功能，必要时使用药物治疗，加强心理护理，及时行饮食指导等措施能最大限度地预防和减少上消化道出血发生。

参考文献

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