醒脑开窍针刺法对重度颅脑损伤患者血浆MBP、GFAP含量的影响

许建霞，邢之华，黄 卫，刘卫平

(湘雅医院，湖南 长沙 410008)

论 著

醒脑开窍针刺法对重度颅脑损伤患者血浆MBP、GFAP含量的影响

许建霞，邢之华，黄 卫，刘卫平

(湘雅医院，湖南 长沙 410008)

目的观察醒脑开窍针刺法对重度颅脑损伤(STBI)患者血浆髓鞘碱性蛋白(MBP)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)含量的影响。方法将60例STBI患者随机分成针刺组和对照组，对照组予西医常规治疗，针刺组在此基础上加用醒脑开窍针刺法治疗。分别于治疗前及治疗后3，7，14 d检测2组患者血浆MBP、GFAP含量，评估2组患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)；观察2组治疗7，14 d苏醒例数、苏醒时间；于治疗14 d后根据格拉斯哥预后评分(GOS)评定预后。结果2组治疗后血浆MBP、GFAP含量均较治疗前逐渐下降，针刺组治疗后7，14 d血浆MBP和GFAP含量均明显低于对照组(P均<0.05)，其中针刺组治疗后3 d血浆 GFAP含量也明显低于对照组(P<0.05)。针刺组治疗后3，7，14 d GCS评分均明显高于对照组(P均<0.05)；治疗后7，14 d苏醒率均高于对照组(P均<0.05)，苏醒时间均较对照组明显缩短(P均<0.05)；治疗后14 d总有效率明显高于对照组(P<0.05)。结论醒脑开窍针刺法可有效降低STBI患者血浆MBP、GFAP含量，促进STBI受损神经修复，有效抑制继发性脑损伤的发生，提高苏醒率，缩短苏醒时间，改善患者预后。

醒脑开窍针刺法；重度颅脑损伤；髓鞘碱性蛋白；胶质纤维酸性蛋白

神经损伤是重度颅脑损伤(STBI)患者神智及肢体功能障碍的重要病理生理基础，对神经损伤进行定量研究能直接反映神经损伤程度，对于判断病情严重程度和评估预后有着重要的作用。当STBI发生时，神经损伤主要标志蛋白髓鞘碱性蛋白(MBP)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)通过破坏的髓鞘和星形胶质细胞释放入血，通过检测其血浆中的含量可以对神经损伤直接进行定量，及时反映出神经损伤程度。目前醒脑开窍针刺法是治疗颅脑损伤较好的中医治法，但其作用机制尚未完全清楚。故本研究从观察神经损伤标志蛋白的变化探讨了醒脑开窍针刺法治疗STBI的机制，以期为醒脑开窍针刺法用于STBI的治疗提供更充分的依据。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2012年4月—2013年12月我院收治的60例STBI患者，均符合以下纳入标准[1]：①有明确的颅脑外伤史，伤后2周内入院；②经CT、MRI影像学检查确诊有颅脑损伤；③年龄12～60岁；④格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分；⑤颅脑损伤后昏迷6 h以上，或伤后24 h内再次出现昏迷达6 h以上；⑥患家属知情并同意。排除入院前1个月内有手术及创伤史者，入院前在其他医疗机构行针刺治疗者，有严重的重要脏器疾病和其他严重的原发性颅脑疾病者，合并严重的多发伤如合胸腹重大损伤及严重的四肢损伤者，治疗过程中合并严重的并发症如CNS严重感染者，治疗期间因病情恶化需行手术治疗(如开颅血肿清除术+去骨瓣减压术或脑室穿刺外引流术)者，家属不同意行针刺治疗或中途放弃治疗者。60例STBI患者采用随机数字表法按入院顺序随机分成2组：针刺组31例，男19例，女12例；年龄(39.75±17.86)岁；病程4～14(9.60±2.03)d；GCS评分3～8(6.00±1.80)分；弥漫性轴索损伤15例，脑挫裂伤合并颅内血肿12例，原发性脑干损伤3例，原发性脑干损伤合并脑挫裂伤1例。对照组29例，男18例，女11例；年龄(38.64±19.20)岁；病程3～13(8.79±1.78)d；GCS评分3～8(5.90±1.70)分；弥漫性轴索损伤16例，脑挫裂伤合并颅内血肿9例，原发性脑干损伤2例，原发性脑干损伤合并脑挫裂伤2例。2组性别、年龄、病程、GCS评分、疾病分型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组予以西医常规促醒治疗，主要包括药物促醒、营养神经、止血、脱水降颅压、抗癫痫、抗感染、高压氧疗、营养支持等。针刺组在对照组基础上加用醒脑开窍针刺法治疗。参考石学敏主编的《针灸学》取内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中。患者取仰卧位，常规消毒针刺穴位皮肤，采用无菌针灸针(华佗牌，苏州医疗用品有限公司生产)针刺治疗。内关：手臂向掌心方向平放取穴，直刺1～1.5寸，提插捻转泻法，持续1 min；水沟：对准鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，雀啄法，直至眼球湿润；三阴交：沿胫骨后缘与皮肤呈45°斜刺1～1.5寸，提插补法，使肢体抽动3次为度；极泉：上臂外展避腋毛取穴，直刺1～1.5寸，提插泻法，使肢体抽动3次为度；尺泽：曲肘呈120°取穴，直刺1寸，使肢体抽动3次为度；委中：直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，提插泻法，使肢体抽动3次为度。2次/d，持续14 d。

1.3观察指标 ①分别于治疗前及治疗后3，7，14 d抽取2组患者外周静脉血4 mL，置入高速离心机2 000 r/min离心15 min，取血浆1.5 mL置于冻存管中，放-80 ℃冰箱保存。采用双抗体夹心酶联免疫法(ELISA)测定MBP、GFAP含量，试剂盒由武汉华美生物工程有限公司提供, 所有操作程序均严格按照说明书进行。②分别于治疗前及治疗后3，7，14 d对2组患者进行GCS评分，参照文献[2]有关标准，分别从睁眼、言语、运动3个方面给予计分：自行睁眼4分，呼唤挣眼3分，刺痛净眼2分，无反应为1分；回答正确5分，回答错乱4分，语句不清3分，只能发音2分，无反应1分。能按吩咐完成动作6分，刺痛时可定位者5分，肢体有回缩者4分，肢体屈曲者3分，肢体伸直者2分，刺痛无反应者1分。③观察2组治疗7，14 d苏醒例数、苏醒时间，苏醒时间指患者自纳入本研究起至苏醒当日所经历的时间。④于治疗14d后根据格拉斯哥预后评分(GOS)评定预后。5分为治愈(恢复良好)：可以独自学习和工作，生活能自理，但可能留有各种后遗症；4分为显效(中度残疾)：有认知、性格和行为障碍，有轻度残疾，可勉强独立；3分为有效(严重残疾)：有意识，但有严重残疾，需他人照顾；21～2分为无效(植物生存/死亡)：无意识，长期昏迷，有心跳及呼吸，偶尔有局部运动反应。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料比较采用2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后血浆MBP、GFAP含量比较 2组治疗前血浆MBP、GFAP含量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后血浆MBP、GFAP含量均逐渐下降，至第14天基本接近正常人水平。针刺组治疗后7，14 d血浆MBP和GFAP含量均明显低于对照组(P均<0.05)，其中针刺组治疗后3 d血浆 GFAP含量也明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组治疗前后GCS评分比较 2组治疗前GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后3，7，14d GCS评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且针刺组明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗后7，14 d苏醒情况比较 针刺组治疗后7，14 d苏醒率均高于对照组(P<0.05)，苏醒时间均较对照组明显缩短(P均<0.05)。见表3。

2.42组治疗后14 d预后比较 治疗后14 d针刺组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

目前颅脑损伤的病理机制尚未完全清楚。根据脑损伤发生的时间分为原发性脑损伤(PBI)和继发性脑损伤(SBI)。PBI 是外界暴力作用于头部立刻发生的脑损伤，一般这种损伤是不可逆的，故SBI一直以来是研究的重点。SBI是指在原发性脑损伤后，由于脑缺氧缺血、脑水肿、过度炎症反应、颅内高压等对脑组织造成的二次损伤，它将进一步加重受损脑组织的缺氧、缺血与水肿等病理过程。

表1 2组治疗前后血浆MBP、GFAP 含量比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表2 2组治疗前后GCS评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗7 d及14 d后苏醒情况比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗后14 d预后比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

MBP是构成中枢神经系统髓鞘的一种碱性蛋白, 在中枢神经的少突胶质细胞和周围神经的雪旺氏细胞内合成，对于维持中枢神经系统髓鞘结构和功能的稳定以及髓鞘形成具有重要作用[3]。颅脑损伤时，受损神经髓鞘崩解，MBP进入脑脊液，再经破坏的血脑屏障进入血液。李卫等[4]通过动物实验发现血清MBP在脑组织受损后立即上升，在第10天达到最大值，考虑因缺血等引起的持续性脑损伤导致，30d后MBP明显下降，主要与蛋白酶的分解有关。

GFAP是一种相对分子质量为50kD的酸性蛋白,是中枢神经系统所独有的特异性细胞骨架蛋白[5]，是构成星形胶质细胞的重要骨架成分[6]，可作为星形胶质细胞的特异性标志[7]。GFAP对构成和维护血脑屏障、调节细胞代谢、维持星形细胞形态和功能有重要作用[8-9]。但当颅脑损伤时，星形胶质细胞死亡，GFAP分解为可溶性胶质纤维酸性蛋白片段释放到周围组织，刺激星形胶质细胞迅速分裂、增殖，并以形成胶质瘢痕方式进行修复，阻碍了神经组织的再生与功能重建[10]。颅脑损伤时星形胶质细胞完整性被破坏、血脑屏障受损，大量GFAP进入血液循环，但目前研究显示血清中GFAP开始升高时间不尽相同，最早为伤后30min，一般在伤后2周内升高最明显。

本研究结果显示，入院前2组患者病程均在3d以上，超过了原发性颅脑损伤导致MBP、GFAP升高的早期时间，故认为入院时血浆神经损伤标志蛋白MBP、GFAP的升高主要是继发性脑损伤所致。二者升高的原因考虑为：①原发性颅脑损伤常导致机械性髓鞘崩解、胶质细胞破坏和血脑屏障损害，加上脑血流改变和细胞代谢变化，均会导致患者脑细胞完整性破坏，从而使MBP、GFAP进入血液循环；②由于继发性脑损伤导致胶质细胞迟发性功能障碍或持续死亡，血脑屏障进一步破坏，从而导致MBP、GFAP继续升高；③在神经组织自我修复过程中新翻译或代谢不断产生MBP、GFAP，胶质细胞反应性增生更明显，导致产生更多MBP、GFAP。治疗3d后，2组血浆MBP含量比较差异无统计学意义，考虑继发性脑损伤较重，髓鞘持续崩解，不断有MBP进入血液，同时少突胶质细胞增生同样也使MBP含量下降不明显。治疗7，14d后，2组血浆MBP、GFAP含量均逐渐降低，且针刺组MBP、GFAP含量明显低于对照组。提示MBP、GFAP含量下降除与胶质细胞、髓鞘细胞的自我修复能力有关外，还与醒脑开窍针刺法能够促进STBI患者受损神经胶质细胞更快修复，改善脑缺血缺氧[11]，促进血脑屏障尽快修复，改善脑代谢，抑制脑组织细胞钙超载[12]，抑制炎性细胞因子过量产生[13]等有明显关系。本研究结果还显示，针刺组苏醒时间更短，苏醒率、GCS评分更高，预后更好，表明联用醒脑开窍针刺法后更有益于STBI患者脑损伤的修复，更有益于神志恢复，并能改善预后。

综上所述，醒脑开窍针刺法可有效降低STBI患者血浆神经损伤主要标志蛋白MBP和GFAP含量，可促进STBI受损神经修复，有效抑制继发性脑损伤的发生，提高苏醒率，缩短苏醒时间，改善患者预后。推测醒脑开窍针刺法可能通过降低血浆GFAP含量，减少神经胶质瘢痕的形成，改善神经组织的再生与功能重建来加快受损神经的修复。但怎样才能使GFAP维持在一个最佳水平，既可以减少GFAP含量过高的有害作用，又可以最大限度利用GFAP促进神经修复，还需要进一步研究。醒脑开窍针刺法是否也通过降低血浆MBP含量从而促进脑损伤修复，亦需要深入研究。

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Effect of Xingnao-kaiqiao acupuncture on the plasma levels of MBP and GFAP in patients with severe traumatic brain injury

XU Jianxia，XING Zhihua，HUANG Wei，LIU Weiping

(Xiangya Hospital, Changsha 410008, Hunan, China)

Objective It is to observe the effect of Xingnao-kaiqiao acupuncture on the plasma levels of MBP and GFAP in patients with severe traumatic brain injury. Methods Sixty cases of patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into an acupuncture group and a control group. The control group were treated with routine western medicine. The acupuncture group were additionally treated with Xingnao-kaiqiao acupuncture. The serum levels of MBP and GFAP in the patients in both groups were detected at the time of admission, 3days, 7days and 14 days after therapy, and their Glasgow Coma Scale (GCS) was evaluated. Arousal time and rate after 7days and 14 days of two groups were observed and compared. The prognosis was evaluated according to Glasgow Outcome Score (GOS) in 14 days after treatment. Results The differences of MBP level in the acupuncture group at the time of 3days after therapy have no statistically significant compared with the control group.The serum level of MBP of the acupuncture group was significantly lower than the control group at the time of 7days and 14 days after therapy(P<0.05).The serum level of GFAP of the acupuncture group was significantly lower than the control group(P<0.05). The GCS of the acupuncture group was significantly higher than the control group(P<0.05).The arousal time of the acupuncture group was significantly shorter while the arousal rate was significantly higher than the control group(P<0.05). The total effective rate of the acupuncture group was significantly higher than the control group(P<0.05). Conclusion Therapy with Xingnao-kaiqiao acupuncture can decrease the plasma levels of MBP, GFAP, promote restoration of the injured nerve and effectively restrain the occurrence of secondary brain injury, increase arousal rate, and decrease arousal time, and improve the patients’prognosis.

Xingnao-kaiqiao acupuncture；severe traumatic brain injury；MBP；GFAP

许建霞，女，硕士，研究方向为针刺醒脑开窍法的疗效。

刘卫平，E-mail:846255090@qq.com

湖南省科技计划基金项目(2011FJ4171)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.001

R0651.15

A

1008-8849(2015)28-3079-04

2014-10-16