PELD与TLIF治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄疗效比较

禤天航，曹正霖，关宏刚，王 刚，肖隆艺，付忠泉

(1. 广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000；2. 广州中医药大学，广东 广州 510405)

PELD与TLIF治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄疗效比较

禤天航1,2，曹正霖1，关宏刚1，王 刚1，肖隆艺1，付忠泉1

(1. 广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000；2. 广州中医药大学，广东 广州 510405)

目的比较经皮椎间孔镜髓核摘除术(PELD)和经椎间孔入路腰椎体间融合术(TLIF)治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄的临床疗效。方法根据治疗方法不同将38例腰椎间盘突出症并神经根管狭窄患者分为2组：17例行PELD术治疗者作为PELD组，21例行TLIF术治疗者作为TLIF组，2组均随访12个月。比较2组手术完成情况，术中及术后并发症发生情况，治疗前后VAS评分、ODI评分变化，随访12个月手术疗效。结果PELD 组手术切口小于TLIF组(P<0.05)，手术时间、住院时间均短于TLIF组(P均<0.05)。2组并发症发生率比较差异无统计学意义。PELD组术后1 d VAS评分明显低于TLIF组(P<0.05)，2组术后1，6，12个月VAS评分比较差异无统计学意义。2组术后12个月ODI评分及改良Macnab疗效评价优良率比较差异均无统计学意义。结论PELD与TLIF均是治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄的有效手段。尽管前者学习曲线更陡峭，但其相对于后者更具微创性，对邻近节段的影响更小。

腰椎间盘突出症；神经根管狭窄；经皮椎间孔镜；椎间融合术；微创手术

神经根管狭窄是老年患者中较常见疾病，其往往伴有椎间盘突出，导致神经压迫更加明显。临床上治疗该病常用的方法是经椎间孔入路腰椎体间融合术(TLIF)，但不可避免出现邻椎病(adjacent segment disease，ASD)的问题，尤其对于老年患者而言，其创伤性及麻醉风险较高，术后康复时间长。而随着椎间孔镜技术及器械的发展，经皮椎间孔镜技术(PELD)治疗该病逐渐成为一种新的可能。本研究通过对比PELD和TLIF治疗腰椎间盘突出症并神经根管狭窄的临床疗效，探讨了PELD治疗该病的可行性及优势，旨在为临床提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年6月—2014年6月在佛山市中医院治疗的单节段腰椎间盘突出症并神经根管狭窄患者38例，患者均有腰腿痛、直腿抬高试验及加强试验(+)等典型椎间盘突出表现，均在术前行腰椎正侧位、动力位片，CT或MRI检查证实单节段腰椎间盘突出症并神经根管狭窄，同时无伴有腰椎不稳、滑脱、病理性疾病。根据治疗方法不同分为2组： PELD组17例，男12例，女5例；年龄45～73(58.24±6.67)岁；腰4—5椎间盘突出10例，腰5—骶1椎间盘突出7例；中央型突出2例，旁中央型突出14例，极外侧型突出1例；15例患者有间歇性跛行症状。TLIF组21例，男14例，女7例；年龄43～75(57.62±8.33)岁；腰3—4椎间盘突出1例，腰4—5椎间盘突出12例，腰5—骶1椎间盘突出8例；中央型突出5例，旁中央型突出16例；17例患者有间歇性跛行症状。2组性别、年龄、病情比较差异均无统计学意义。

1.2手术方法

1.2.1PELD组 患者取俯卧位，在C臂X射线机下确定好穿刺点后用利多卡因局部浸润麻醉，后在C臂下穿刺，根据椎间盘突出方向及所在位置选择对应椎间隙上关节突进针，再用利多卡因在关节突周围逐层麻醉。然后用穿刺针穿入对应突出的椎间盘内并注入欧乃派克与亚甲蓝混悬液以观察椎间盘破裂情况。之后安置导丝，插入扩张导管逐级扩张软组织，并用环锯扩大狭窄的椎间孔及神经根管，同时询问患者有无神经根性疼痛，以防损伤神经。完成上述操作后置入直径7.5 mm工作通道并放入椎间孔镜，并选用不同的环钻、椎板咬骨钳、髓核钳等器械清除致压物，侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄者需用环钻绞除施压的骨赘以扩大相应致压区域，后用双极射频止血消融并对纤维环裂口皱缩成形。在确认神经松解后，注入2 mL得保松，缝合切口，结束手术。

1.2.2TLIF组 插管全麻后患者取俯卧位。常规消毒铺巾后取后路正中切口，逐层剥离皮肤、皮下组织、腰背筋膜和肌肉，显露病变一侧椎板至上关节突外缘，在C臂X射线透视监测下，在病变节段上下椎体上关节突根部置入椎弓根螺钉。用咬骨钳、骨刀、椎板咬骨钳等工具切除上下关节突及部分椎板以进行神经根管减压；仔细刮除软骨终板到达骨面，摘除突出的椎间盘组织，确认神经松解后，植入骨或融合器，并用明胶海绵封闭纤维环切口。 最后上钉棒并逐层缝合后敷上无菌敷料结束手术。

1.2.3术后处理 PELD组次日可佩带腰围逐步起床活动，无术后并发症者可在术后72 h内出院。TLIF组术后1～2 d拔除引流管，术后1周左右佩带支具下床活动出院。

1.3观察指标 ①比较2组手术完成情况，术中及术后并发症发生情况。②采用VAS评分分别评估术前及术后1 d、1个月、6个月、12个月疼痛程度，用ODI评估术后6个月与12个月功能。③采用改良型Macnab标准评定术后12个月手术疗效。

1.4改良型Macnab疗效评定标准 优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

2 结 果

2.12组手术完成情况 PELD组手术切口小于TLIF组(P<0.05)，手术时间、住院时间均短于TLIF组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组手术完成情况

2.22组术中及术后并发症发生情况 2组手术均顺利进行，未出现硬膜撕裂、神经根损伤等并发症。术后PELD组有5例患者出现一过性麻痹，1例患者仍存在下肢放射痛，予神经营养等治疗3个月内症状缓解。TLIF组有6例患者出现一过性麻痹，其中3例患者伴肌力轻度下降，2例患者术后仍存在下肢放射痛，予神经营养等治疗4个月内症状缓解或消失；另有1例患者在术后第11个月出现手术上一节段椎间盘突出，予PELD手术后痊愈。2组并发症发生情况比较差异无统计学意义。

2.32组手术前后VAS评分比较 2组术后VAS评分均较术前明显降低(P均<0.05)；PELD组术后1 d VAS评分明显低于TLIF组(P<0.05)，2组术后1个月、6个月、12个月VAS评分比较差异均无统计学意义。见表2。

表2 2组手术前后VAS评分比较，分)

注：①与术前比较，P<0.05。

2.42组治疗前后ODI评分比较 2组术后ODI评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义。见表3。

表3 2组治疗前后ODI评分比较，分)

注：①与术前比较，P<0.05。

2.52组临床疗效比较 PELD组优11例，良5例，可1例，差0例，优良率为94%；TLIF组优13例，良6例，可1例，差1例，优良率为90%。2组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

腰神经根管是神经根通行的主要通道，广义的神经根管包括盘黄间隙、侧隐窝、上关节沟突旁、椎弓根下沟和椎间管。神经根管狭窄患者常因小关节的增生，黄韧带的增生钙化等退行性病变，对走行在管内的神经根造成压迫，而在这些病变基础上再伴有椎间盘突出，症状会更加严重。一般椎间盘突出合并神经根管狭窄者除需椎间盘减压外，还要进行各种软组织及骨性组织的减压[1]。传统的减压方式主要从后方入路，需要切除足够的椎板、关节突关节以获得充分减压效果，若不进行融合术可能会造成脊柱失稳[2],因为后方组织过多丢失使得腰椎后伸活动度增加[3]。而为了维持脊柱稳定性，目前手术治疗该病最常用的方式是TLIF，其优点是手术节段固定牢靠，不会出现复发性椎间盘突出症，但其缺点是手术创伤大，麻醉风险高，需要切开肌肉组织，对后方骨性组织进行破坏减压后，再通过融合及钉棒固定以维持手术节段的稳定性，但融合带来的问题不容忽视。有文献报道5年随访后路融合导致的有症状的邻椎退变发生率为30.3%，影像学发生率可达42.6%，术后10年随访影像学邻椎退变率可到100%[4-5]。Cardoso等[6]研究发现融合节段后方结构丢失会使该椎体屈伸及轴向旋转运动失去平衡，同时不对称应力会加速邻椎病的发生。也有学者认为融合内固定后邻椎应力的增加是导致该病发生的重要因素,而且内固定强度越大越易造成邻近节段的不稳，原因是内固定节段刚度增加，活动度明显减少，脊柱的活动度将重新分配到其余节段，导致其活动增加，而且内固定强度越大，应力越集中，邻近节段代偿的越多[7]。据统计，非内固定腰椎融合者邻椎退变的发生时间约10年，内固定术后时间缩至3年[8]。故寻找更好的治疗方法成为研究的热点。

PELD技术既往主要应用于椎间盘及软性致压物的摘除，而难以对骨性组织进行有效减压，所以椎间盘突出合并椎管狭窄曾一度是该手术的禁忌证。而随着微创经皮椎间孔镜技术及器械如咬骨钳、环钻、气动钻的不断发展与应用，使得这一技术治疗该病逐渐成为可能。经皮椎间孔镜采用后外侧入路对侧隐窝及椎间孔等减压，主要通过分级扩大成形：1级扩大成形时上关节突腹侧及外侧部分骨质被环钻绞除，关节突关节的关节面及关节囊无任何破坏，这样使得椎间孔下半部分被有效扩大而不会影响稳定性[9]；2级扩大成形时椎间孔及侧隐窝得到更大程度的减压，椎间孔下方骨性组织继续被绞除，下位椎体上关节突上方结构也被绞除，即使同时少量切除关节突及关节囊，但后方棘突、韧带、椎板及下关节突等结构仍保持完整，故对脊柱稳定性影响不大。李振宙等[10]通过解剖及生物力学试验证实了环锯对腰椎间孔进行扩大成形时,切除上关节突腹外侧部分骨性结构,对关节突关节的关节面及关节囊无任何破坏,腰椎稳定性无明显改变。与此同时PELD入路的特殊性使其损伤背侧支的概率较TLIF低，可减少因多裂肌损伤失神经支配造成的肌肉萎缩，降低术后腰背痛发生率[11]；并且其特制的环钻、气动钻等有利于对椎间孔及侧隐窝等骨性管道进行有效扩大，配合髓核钳及椎板咬骨钳等可对扩大的椎间孔附近的韧带或骨性组织进行清除减压，使手术减压效果得到保障。

除后外侧入路之外，椎板间入路进行减压技术也逐渐引起人们的探讨，该技术尤其适用于中央管狭窄。中央管狭窄主要由退变椎间盘及骨赘向后突出，肥厚增生的黄韧带、后纵韧带及下关节突压迫而造成[10]。Ahn等[9]将减压技术分为3种：I-PED减压技术主要用于中央型或者侧隐窝型椎管狭窄，对椎间孔型及极外侧型无效； T-PED减压技术主要用于侧隐窝伴或不伴狭窄,对中央型狭窄不适合；ELF减压技术适用于椎间孔狭窄及极外侧椎间孔狭窄。后两者在神经根管狭窄减压时常用到，其临床效果不俗[12-13]。 Komp等[14]使用了单侧入路向两侧减压，随访2年，70.8%患者疼痛减轻，86.5%患者自觉症状满意，疗效与开放手术无异。不过其减压的范围与脊柱失稳的相关性还未有相关文献报道，故对于中央管狭窄的患者能否进行经皮椎间孔镜I-PED减压仍持保留态度。本研究PELD组患者采用后外侧减压方式行神经根管扩大成形，减压技术类似于T-PED及ELF，结果显示减压效果与TLIF基本无异，且较TLIF切口小，手术时间、住院时间短。

综上所述， 只要掌握好适应证与禁忌证，PELD有限减压技术治疗腰椎间盘突出症伴有神经根管狭窄症也可以取得不错的效果，同时其与TLIF比较有如下优势：①手术时间短，手术创伤少，术后康复快。②手术及麻醉风险更小，术中医患沟通可避免损伤神经根。③可保持脊柱稳定性，避免因手术破坏后方结构需融合固定所带来邻椎病的发生。不过纵使其优点较多，但PELD技术减压范围有限，加之该病的责任节段往往不止一个，常需要大范围减压，因而TLIF或MIS-TLIF仍是较好的选择，同时，TLIF手术适应证更加广泛[15],对处理伴有腰椎其他并发症的患者可能更好，尤其是伴有滑脱、峡部裂等不稳定因素时则需选择TLIF椎间融合。本研究TLIF组仅有1例出现邻近节段的退变，这与文献[2-3]报道的出现率不相符，可能与随访时间有关，相关文献报道出现邻椎病随访时间均较长，均随访3～10年[4-5]。与此同时,PELD发展时间还较短，虽然从解剖学及生物力学而言其发生邻椎病的概率低，但缺少长时间随访结果，因此还需大样本多中心长期的随机研究去证实。

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Comparison of clinical effects between percutaneous endoscopic lumbar discectomy and transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis

XUAN Tianhang1,2, CAO Zhenglin1, GUAN Honggang1, WANG Gang1, XIAO Longyi1, FU Zhongquan1

Objective It is to compare the clinical effects between the percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD) and transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) in the treatment of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis. Methods 38 patients with lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis were divided into two groups according to their treatment method: 17 cases treated with PELD as PELD group, and other 21 patients received TLIF as TLIF group, both the two groups were followed up for 12 months. The operation finishing, occurrence of complications during and after surgery, the changes of visual analogue scale(VAS) and Oswestry disability index(ODI) before and after the operation were compared between the two groups. Results The cut area of PELD group was smaller while operation time and hospitalizaion time were shorter than that of TLIF group (Pall<0.05). There was no significant difference in the occurrence rate of complication between the two groups. The VAS scores in one day after operation was lower in PELD group than that in TLIF group (P<0.05), but the differences were not significant in 1, 6, 12 months between the two groups. There was no significant difference in ODI scores and good rate evaluated by modified Macnab criteria in 12 months after operation between the two groups. Conclusion Both PELD and TLIF are the effective methods of treatment for lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis. Relative to the TLIF ,although the former's learning curve is more steepen, it shows advantages in representing more minimally invasive, lowering health care costs and influencing less on adjacent segment.

lumbar disc herniation；nerve root canal stenosis; percutaneous transforaminal endoscopic；interbody fusion；minimally invasive surgery

禤天航，男，硕士研究生，医师，研究方向为脊柱骨科。

曹正霖，E-mail：fstcmcaozhenglin@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.003

R0681.53

A

1008-8849(2015)28-3085-04

2015-04-10

(1. Foshan Hospital of TCM, Foshan 528000, Guangdong, China；2.Guangzhou University of TCM, Guangzhou 510405, Guangdong, China)