食管癌术后肺部感染的危险因素及临床药师对抗生素选择的干预效果

郑晓峰,张 鑫

(甘肃省张掖市人民医院,甘肃 张掖 734000)

食管癌术后肺部感染的危险因素及临床药师对抗生素选择的干预效果

郑晓峰,张 鑫

(甘肃省张掖市人民医院,甘肃 张掖 734000)

目的 探讨食管癌术后肺部感染的危险因素及临床药师对抗生素选择的干预效果。方法 将接受食管切除术的食管癌患者306例依据术后有无出现肺部感染分为感染组和未感染组，并进行危险因素分析。再将术后并发肺部感染者随机分为3组，给予莫西沙星(A组)、头孢哌酮舒巴坦(B组)和左氧氟沙星(C组)治疗，由临床药师比较3组综合疗效、病原菌清除率和安全性。结果 306例患者中术后肺部感染发生率为27.78%。感染组患者年龄、病程和术中出血量均显著大于未感染组(P均<0.01)，感染组合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血症、有吸烟史、术中采取双肺通气方式以及有并发症的比例显著高于未感染组(P均<0.05)。A、B 2组总有效率和病原菌清除率均显著高于C组(P均<0.05)，A、B 2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。A、B 2组不良反应发生率均低于C组，但3组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 年龄大、病程长、术中出血量大、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血症、有吸烟史、术中采取双肺通气方式以及有术后并发症均是食管癌术后肺部感染的高危因素。莫西沙星与头孢哌酮舒巴坦控制肺部感染的疗效相当，但均优于左氧氟沙星。

食管癌；肺部感染；并发症；危险因素；莫西沙星

目前食管癌的根治方法仍以手术为主，而术后肺部感染和吻合口瘘是其较为常见的并发症。随着手术器械和技术的不断革新，吻合口瘘的发生率已大幅度降低，但是肺部感染的发生率仍然居高不下。一旦并发肺部感染，会增加患者生理和心理上的痛苦、延长住院时间、加重家庭经济负担，如果治疗不当或患者身体基础情况较差还可能导致急性呼吸道功能不全，甚至多器官功能衰竭，引发死亡[1]。因此，食管癌术后肺部感染已成为影响患者预后以及未来生活质量的重要因素之一。抗生素的正确选择可有效控制肺部感染的进程，加快手术愈合，而临床药师的干预可在保证安全性的情况下最大限度地提高抗感染效果，缩短病程[2]。本研究对食管癌术后肺部感染的危险因素以及临床药师对抗生素选择的干预效果进行了对照分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年5月—2013年5月在我院接受食管切除术的食管癌患者306例，术前均经胃镜检查及病理活检后明确诊断为食管癌，经胸腹部CT、颈部彩超等检查排除远处转移灶存在，TNM分期在T3N1M0后的患者可先给予新辅助化疗，患者及家属自愿参与本次研究，并签署知情同意书。其中男209例，女97例；年龄40～78(53.56±5.88)岁；病变位于上段48例，中段157例，下段101例；病理类型为腺癌97例，鳞癌159例，腺鳞癌50例；经右胸三切口食管切除、胃-食管-颈吻合术48例，经右胸腹食管切除、胃-食管胸内吻合术83例，经左胸食管切除、胃-食管-颈吻合术72例，经左胸食管切除、食管-胃胸内吻合术103例。

1.2 方法

1.2.1 危险因素分析 依据术后有无出现肺部感染将306例患者分为感染组和未感染组，统计肺部感染发生率，并比较2组性别、年龄、病程、基础疾病史、吸烟史、肺功能、是否接受新辅助化疗、术中通气方式、手术时间、术中出血量、切口长度、胸部引流管拔除时间以及有术后并发症的差异。

1.2.2 治疗方法 临床药师下临床，联合临床医生进行查房、会诊、病例讨论以及抗感染方案的制定。将术后并发肺部感染的患者随机分为3组，分别给予莫西沙星注射液(A组，n=30)、头孢哌酮舒巴坦注射液(B组,n=28)以及左氧氟沙星注射液(C组,n=27)治疗，3组性别、年龄、病情比较差异无统计学意义(P均>0.05)。观察治疗前后3组患者临床症状、体征的变化，并进行痰培养、血常规、胸片等检查以评价综合疗效和病原菌清除率，同时比较不良反应发生率。

1.3 临床评定标准

1.3.1 肺部感染评定标准[3]①出现咳嗽、咳痰等肺部感染症状；②连续2 d以上体温>38 ℃；③血常规检查显示白细胞计数>1.5×109/L；④肺部听诊可闻及啰音；⑤胸片显示肺部有浸润性病变；以上5项标准满足其中4项即可诊断。

1.3.2 临床疗效评定标准 依据《抗菌药物临床研究指导原则》将综合疗效分为痊愈、显效、进步和无效：以症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常为痊愈；以病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常为显效；以用药后病情有所好转，但上述4项中有2项未完全恢复正常为进步；以用药72 h后病情无明显改善或进一步加重为无效。以痊愈+显效+进步计算总有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件对本组数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，比较行2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 危险因素分析 306例患者中术后出现肺部感染85例(27.78%)。感染组年龄、病程、术中出血量均显著大于未感染组(P均<0.01)，感染组合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血症、有吸烟史、术中采取双肺通气方式以及有术后并发症的比例均显著高于未感染组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组患者危险因素比较

2.2 3组综合疗效比较 A、B 2组总有效率均显著高于C组(P均<0.05),而A、B 2组之间无显著性差异(P>0.05)，见表2。

表2 3组综合疗效比较 例(%)

注：①与C组比较，P<0.05。

2.3 3组病原菌分布及清除率比较 85例患者共检出79株菌株，3组间病原菌分布差异无统计学意义(P均>0.05)。A、B 2组病原菌清除率均显著高于C组(P均<0.05)，但A、B组间差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.4 不良反应 A组发现1例恶心呕吐和1例头痛患者；B组发现1例腹泻、1例皮疹患者；C组发现1例腹泻、1例恶心呕吐、2例头晕头痛以及1例皮疹患者。A、B、C 3组不良反应发生率分别为7%(2/30)、7%(2/28)和19%(5/27)，A、B组均低于C组，但3组间差异无统计学意义(P均>0.05)。

表3 3组病原菌分布及清除情况比较 例(%)

注：①与C组比较，P<0.05。

3 讨 论

与内科常见的肺部感染不同，食管癌术后肺部感染的发生率较高，且病情较重，进展较快，病死率高，严重影响预后。刘建民等[4]认为，年龄≥60岁、有吸烟史、合并肺基础疾病、合并脑血管疾病、手术时间长、术中出血量多、肺不张、术中超负荷补液等均是食管癌术后并发肺部感染的高危因素。叶韶峰[5]研究显示，食管癌术后肺部感染与多种因素有关，包括年龄大、吸烟、营养不良、合并其他基础疾病、FEV1/FVC低、手术时间长、失血量大、吻合口平面在主动脉弓上、喉返神经损伤以及术后给予自控硬膜外镇痛和抑酸剂的时间较长等。本研究中，306例食管癌患者术后肺部感染的发生率为27.78%，与相关报道[6]基本一致。危险因素分析显示，感染组年龄、病程和术中出血量均显著大于未感染组，感染组合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血症、有吸烟史、术中采取双肺通气方式以及有术后并发症的比例显著高于未感染组，与马春平等[6]及万清廉等[7]的研究结果相符合，说明年龄大、病程长、术中出血量大、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血症、有吸烟史、术中采取双肺通气方式以及有术后并发症均是食管癌术后肺部感染的高危因素。糖尿病患者尤其是血糖控制不佳者由于长期高血糖状态，机体血浆渗透压上升，吞噬细胞功能减弱，免疫功能较为低下，全身各个器官均易发生感染；而且糖尿病患者糖化血红蛋白水平较高，氧释放量下降，容易引发低氧血症，使肺正常气体交换受到影响，也可使肺泡表面活性物质减少，通气/血流比例失调，从而大大增加了肺部感染的发生风险。年龄大的患者机体各方面的生理功能均发生不同程度的衰退现象，且多数患者合并有心血管或呼吸系统疾病，导致正常的系统代偿能力显著下降，一旦遇到相关危险因素，术后更易发生严重并发症，而且施救效果并不十分理想[8]。食管癌术中通气方式以及通气时间是否影响食管患者术后肺部感染的发生率一直是临床研究的热点。目前，单肺通气方式已广泛应用于临床，但仍有部分患者采取的是双肺通气方式。单肺通气方式可有效避免血液及分泌物进入健肺，保持手术视野清晰，利于相关操作进行，并减少操作对开胸侧肺泡的损伤，保护了肺功能；双肺通气方式下，开胸侧肺泡容易受到相关操作的挤压和摩擦等，从而引起肺损伤。但是，单肺通气方式并非正常的生理性通气方式，如果手术时间过长，导致单肺通气时间延长，术后低氧血症、复张性肺水肿以及肺不张等并发症的发生率则会随之升高，也会带来严重的不良后果。临床上食管癌术后并发症较多，如果处理不当可引起严重后果，因此对其预防和治疗方面的研究一直是重中之重[9]。

本研究中将常见并发症如术后心律失常、心功能不全、吻合口瘘、胸腔积液、胃排空延迟等作为统计标准，结果显示感染组术后出现并发症的比例显著高于未感染组，这可能是由于出现术后并发症的患者需要进行相关治疗，住院时间延长，因此导致肺部感染发生率增加。因此，积极预防和控制术后并发症也是有效减少肺部感染的重要措施之一。另外，有吸烟史的患者由于有害物质的长期刺激作用，呼吸道黏膜分泌物较多，支气管自我清除能力显著下降，还可能引起小气道狭窄，严重影响术后肺功能的恢复；术中出血量较大，导致机体失血严重，手术结束后可能无法立即纠正不良营养状态，导致机体免疫力处于较为低下的状态，此时容易并发感染；低蛋白血症的患者体液免疫和细胞免疫功能均受到不同程度的损伤，对于病原菌的灭活作用较弱，极易导致感染发生[7]；合并有慢性阻塞性肺疾病的患者由于气道上皮细胞及绒毛运动功能受损，导致气道分泌物增多，炎性反应增强，有利于病原菌在呼吸道内的繁殖和定植，显著增加了肺部感染的风险。

随着我国抗菌药物整治活动的进展，药剂科对于临床科室在规范抗菌药物使用方面进行了多方面参与。本研究中，临床药师对食管癌术后肺部感染患者采取了不同治疗方案，以比较其抗菌作用及安全性。莫西沙星为第四代喹诺酮类广谱抗菌药，主要作用机制是Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶，抑制细菌DNA的复制、修复和转录过程，使抗菌谱较前几代进一步扩大，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌等。另外，莫西沙星具有较高的生物利用度，达峰时间短，半衰期长，且组织穿透能力较强，对难治性耐药菌株的杀灭作用较好，而且该药不经过细胞色素p450酶代谢，药物间相互作用的几率显著降低[10]。头孢哌酮舒巴坦是复合制剂，其中，舒巴坦为广谱酶抑制剂，可显著而不可逆地抑制金黄色葡萄球菌以及大部分阴性杆菌产生的β内酰胺酶作用，但其抗菌活性较弱，而第三代头孢菌素头孢哌酮对阴性杆菌的作用优于一、二代头孢菌素，且对绿脓杆菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌的抗菌活性较强，对阴性杆菌产生的β内酰胺酶稳定性较差，两者联合可发挥协同抗阴性杆菌活性的作用，且这一抗菌作用是头孢哌酮单用的4倍。在不良反应方面，该药可出现头孢哌酮单用时的表现，如皮疹、腹泻、药物热等，但患者耐受性较好，安全性同样有保障。左氧氟沙星第三代喹诺酮类抗生素，其作用机制是抑制细菌DNA旋转酶的活性，从而阻断DNA的合成和复制过程，其抗菌谱较为广泛，包括多数肠杆菌科细菌、革兰阴性菌、革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体等，抗菌活性也较强。该药在组织中药物浓度较高，半衰期长，抗菌后效应较为显著。

本研究中，A、B 2组总有效率和病原菌清除率均显著高于C组，而A、B组间无统计学意义，说明莫西沙星和头孢哌酮舒巴坦控制感染和清除菌落的效果相当，但均显著优于左氧氟沙星。在不良反应方面，A、B 2组不良反应发生率均低于C组，但差异无统计学意义，说明莫西沙星和头孢哌酮舒巴坦的安全性优于左氧氟沙星。尤其是莫西沙星，该药可从肝肾双途径排泄，因此合并有肾功能损害以及轻度肝功能损害的患者无需调整剂量，而且对于老年患者也同样适用，其安全性有保障。

总之，年龄大、病程长、术中出血量大、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血症、有吸烟史、术中采取双肺通气方式以及有术后并发症均是食管癌术后肺部感染的高危因素，需引起临床足够重视。而莫西沙星与头孢哌酮舒巴坦控制肺部感染的疗效相当，但均优于左氧氟沙星，其中莫西沙星的安全性最佳，更适用于年龄大、一般情况较差的患者，因此临床药师的干预更有利于抗菌药物的合理使用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.016

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1008-8849(2015)12-1298-03

2014-06-01