仿生物理治疗联合补中益气丸对子宫全切术患者盆底功能康复效果的影响

罗晓梅,骆迎春,杨 静,谢冬华,罗 军,曾海燕,罗 燕,刘 莉

(湖南省妇幼保健院，湖南 长沙 410008 )

仿生物理治疗联合补中益气丸对子宫全切术患者盆底功能康复效果的影响

罗晓梅,骆迎春,杨 静,谢冬华,罗 军,曾海燕,罗 燕,刘 莉

(湖南省妇幼保健院，湖南 长沙 410008 )

目的 探讨仿生物理治疗联合补中益气丸对腹式非脱垂子宫全切术后患者盆底功能康复效果的影响。方法 将108例行腹式非脱垂子宫全切除术患者随机分为治疗组与对照组。治疗组给予低频电刺激+生物反馈+补中益气丸治疗，对照组给予低频电刺激+生物反馈治疗。统计2组手术前、术后3个月、疗程结束即时、术后6个月、术后12个月压力性尿失禁发生情况，观察2组盆底肌肉肌力及肌电位、肛提肌裂孔和阴道顶端脱垂情况。结果 治疗后2组压力性尿失禁发生率明显降低，漏尿量明显减少，肌力及肌电位明显提高，且治疗组改善情况均优于对照组(P<0.05或P<0.01)。治疗后2组肛提肌裂孔内结构完整紧凑，肛提肌裂孔面积缩小，与治疗前相比差异均有统计学意义(P均<0.05)，且治疗组肛提肌面积缩小情况优于对照组(P<0.05)；疗程结束即时、术后6个月、术后12个月治疗组C点绝对值明显高于对照组(P均<0.05)。结论 仿生物理治疗联合补中益气丸可以明显降低子宫切除术后患者压力性尿失禁发生率，提高盆底肌肉肌力，延缓阴道顶端下移，维持阴道紧缩度，且改善盆底功能受损效果更持久。

电刺激；生物反馈；全子宫切除术； 压力性尿失禁；盆底肌力

女性因各种疾病需切除子宫的情况较为常见，我国每年子宫切除术例数在280万以上，而手术导致的盆底功能障碍如压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、阴道松弛脱垂、性生活质量不满意等严重影响子宫切除术后女性的生活质量[1-2]。补中益气丸补中益气、升阳举陷，临床上用于轻中度子宫脱垂的辅助治疗已多年。本研究采用生物反馈电刺激治疗结合补中益气丸，从压力性尿失禁、盆底肌肉肌力及肌电位、肛提肌裂孔变化等方面观察了二者联合治疗对腹式非脱垂子宫全切术后患者盆底功能康复情况的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2013年6—12月收治的住院行腹式非脱垂子宫全切除术患者108例，均有子宫全切除指征。排除盆腔器官脱垂者，有重大手术史(剖宫产、双输卵管结扎术除外)者，呼吸系统疾病(如慢性支气管炎、支气管哮喘等)、阴道出血、泌尿生殖系统急性炎症、肾脏疾病、需要植入心脏起搏器者，合并恶性盆腔脏器肿瘤、痴呆或不稳定癫痫发作者。随机分为治疗组和对照组，随访至术后12个月，治疗组失访 2例，对照组失访2例，共有104例患者纳入该研究。治疗组52例，年龄39～51(45.35±2.72)岁；体质量指数19～30(24.82±7.11)kg/m2；妊娠次数(2.49±0.18)次；疾病：子宫肌瘤30例，子宫腺肌病13例，子宫内膜不典型增生3例，卵巢4例，盆腔脓肿2例。对照组52例，年龄40～52(44.65±2.61)岁；体质量指数18～31(25.25±7.08)kg/m2；妊娠次数(2.47±0.27)次,疾病：子宫肌瘤28例，子宫腺肌病14例，子宫内膜不典型增生5例，卵巢3例，盆腔脓肿2例。2组年龄、体质量指数、产次比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均开腹行标准全子宫切除术。治疗组术后3个月开始由专职康复医师，利用法国PHENIX USB4神经肌肉刺激仪进行个体化仿生物理治疗，主要包括电刺激和生物反馈，指导患者按照生物反馈模块收缩和放松盆底肌肉，进行盆底肌肉收缩功能基线值的检测。一般每次治疗20～30 min，每周2次，12次为1个疗程；同时口服补中益气丸(九芝堂股份有限公司生产，国药准字Z43020143)，每次8～10丸，每天3次，连服2个月。对照组仅进行个体化仿生物理治疗，不服用药物。

1.3 观察指标 专职康复师在手术前、术后3个月、疗程结束即时、术后6个月、术后12个月对2组患者进行尿失禁及盆底功能的妇科-泌尿病例问卷调查(统计压力性尿失禁发生率)及1 h尿垫试验(测量1 h漏尿量)，利用盆底功能检查仪检查盆底肌肉肌力及肌电位值，同时经会阴三维超声检查肛提肌裂孔面积(ALH，耻骨联合内侧缘与耻骨内脏肌内侧缘之间的面积)、阴道顶端脱垂情况(采用POP-Q定量分期法，测量C点，C点表示子宫切除后阴道顶端所处的最远端到处女膜缘的距离。因超声看不到处女膜，故阴道顶端脱垂测量以阴道顶端为标记点，以耻骨联合后下缘的水平线为参考线，测量标记点与该参考线的垂直距离)。压力性尿失禁的诊断及分级标准按照国际尿控制学会(ICS)1990年的标准：压力性尿失禁的定义是腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩或膀胱壁对尿液的压力引起的。主观分度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次为轻度；尿失禁发生在走路快等日常活动时为中度；尿失禁在站立位时即发生为重度。客观分度：以尿垫试验为基准(根据其质量的增加来评价尿失禁的程度)，1 h尿垫试验小于2 g为轻度，1 h尿垫试验2～10 g为中度，1 h尿垫试验10～50 g为重度。

1.4 统计学方法 本研究所取得数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析。定量资料采用均数±标准差描述，2组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用率、百分比进行统计描述，采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组压力性尿失禁发生情况 术前和术后3个月2组压力性尿失禁发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组疗程结束即时、术后6个月及术后12个月压力性尿失禁发生率均低于术前和术后3个月(P均<0.05)，且治疗组压力性尿失禁发生率明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组压力性尿失禁发生情况比较 例(%)

注：①与术前及术后3个月比较，P<0.05。

2.2 2组漏尿量比较 术前和术后3个月2组漏尿量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组疗程结束即时、术后6个月及术后12个月漏尿量均明显低于术前及术后3个月(P均 < 0.05)；疗程结束即时，2组漏尿量比较差异无统计学意义，而术后6个月及12个月治疗组漏尿量明显低于对照组(P均<0.01)。见表2。

表2 2组漏尿量比较

注：①与术前及术后3个月比较，P<0.05。

2.3 2组盆底肌肉肌力及肌电位比较 术前和术后3个月2组肌力和肌电位比较差异均无统计学意义(P均 > 0.05)。治疗后2组肌力和肌电位均较术前及术后3个月明显增加(P均<0.05)，且治疗组疗程结束即时、术后6个月及12个月肌力改善情况明显优于对照组(P均<0.05)；疗程结束即时，2组的肌电位值比较差异无统计学意义，而术后6个月、12个月治疗组肌电位值明显高于对照组(P均<0.05)。见表3及表4。

2.4 2组肛提肌裂孔面积比较 术后3个月部分患者肛提肌裂孔内部结构疏松且对称性差，ALH稍增大，但与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组肛提肌裂孔内结构完整紧凑，ALH缩小，与治疗前相比差异有统计学意义(P均<0.05)，且术后6个月、术后12个月均低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表3 2组盆底肌力比较 例

注：①与术前及术后3个月比较，P<0.05。

表4 2组盆底肌电位值比较

注：①与术前及术后3个月比较，P<0.05。

表5 2组静息状态下ALH值比较

注：①与术前及术后3个月比较，P<0.05。

2.5 阴道顶端脱垂情况比较 2组随访至术后12个月无一例达到阴道顶端脱垂诊断标准，虽部分患者术后3个月出现C点绝对值下降，但与术前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；疗程结束即时、术后6个月、术后12个月，治疗组C点绝对值明显高于对照组(P均<0.01)。见表6。

表6 2组阴道顶端C点绝对值比较

注：①与术前及术后3个月比较，P<0.05。

3 讨 论

全子宫切除术是临床广泛应用的治疗子宫良性疾病的常见术式。手术可经腹、阴式和腹腔镜3种途径完成，术式不同，对盆底造成的损伤也有所不同。但无论何种手术方式均改变了盆底的解剖结构，尤其是盆底支持结构，不可避免地改变了盆腹腔压力的分布和方向，长期施压可导致盆底肌肉超负荷而损伤，肌肉肌力下降，尿失禁发生率增加[3]。Altman等[4]研究发现无论经阴道或经腹子宫切除术后，术第1年都会新出现或加重尿失禁的发生。同时Altman等[5]对手术后压力性尿失禁风险与子宫切除术之间的相关性进行了研究,发现手术后压力性尿失禁的发生风险增高。罗军等[1]和许园园等[2]研究也发现切除子宫后患者压力性尿失禁发生率增加。而从解剖学角度分析，无论哪种手术方式，手术均需打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，难免会对周围神经纤维造成损伤，同时也可能导致膀胱、尿道的血流供应受到影响；术中切断了与宫颈相连的主骶韧带，对膀胱侧窝的副交感神经及部分输尿管外神经纤维及盆丛神经造成了损伤；同时手术可导致尿道膀胱连接处或逼尿肌的平滑肌纤维损伤，逼尿肌活性增高，术后常并发膀胱功能障碍，表现为膀胱麻痹和尿失禁等[6]。目前研究表明盆底康复训练可降低子宫全切术后压力性尿失禁的发生率，提高盆底肌肉肌力[7-8]，但长期治疗效果尚不令人满意，因此仍需不断寻找治疗压力性尿失禁更好的方法。

压力性尿失禁属于中医 “遗溺”“小便不禁”等范畴，基本病因是气血不足、脾肾亏虚，或有肝郁不舒、湿热下注等。依据《内经》“虚者补之、陷者举之”为治疗原则，以益气升提固脱为主，而益气升提法代表方为补中益气丸。补中益气丸由黄芪、党参、甘草、升麻、柴胡、白术、当归组成，具有提气补血、增强体质的功能，方中黄芪、党参能抑制组织内单氨氧化酶活力，增强网状内皮系统的吞噬功能，使白细胞数量增加，提高免疫力，调节合成代谢，吸收炎性病灶[9]。本研究发现，2组治疗后压力性尿失禁发生率、漏尿量均明显下降，患者肌力、肌电位值明显提高，且治疗组改善情况均优于对照组，说明仿生物理治疗联合补中益气丸的效果优于单纯仿生物理治疗，与黄美施等[10]、王小红等[11]研究结果一致。

本研究还利用会阴三维超声成像技术清晰显示了盆底肛提肌裂孔的解剖形态，分别测量了治疗前后静息状态下ALH变化，结果发现术后患者肛提肌裂孔内部结构疏松且对称性差，ALH增大，治疗后肛提肌裂孔内结构完整紧凑，ALH缩小，阴道残端C点绝对值随时间延长降低，但治疗组效果相对更明显、更持久，这说明补中益气丸可改善患者身体机能。Dietz[12]用三维超声对肛提肌裂孔的长度和宽度进行测量，也认为肛提肌裂孔的大小与盆腔脏器脱垂程度有明显相关性。由于超声检查安全可靠、无创无痛苦且费用低，可以为盆底结构成像研究和临床应用提供一个新的平台，但目前国内关于超声盆底肌力评估法仍处于初步研究阶段，本研究仅初步观察了静息状态下ALH变化，对于腹压增加状态下(如valsava动作)、缩肛状态下ALH变化未进行更深入地研究。

综上所述，全子宫切除术后给予补中益气丸配合仿生物理治疗可明显降低压力性尿失禁发生率，增强盆底肌肉的收缩能力，改善盆底功能受损症状，而且疗效更持久稳固，加之中药价格便宜，可在临床推广应用。但本研究样本量不够大，观察时间不够长，扩大样本后，是否能取得较满意的疗效仍需进一步研究。

[1] 罗军，李昂，方超英.全子宫切除术对女性盆底功能的影响[J].医学临床研究，2013,10(30)：1943-1945

[2] 许园园，黄东，李群，等.次全子宫切除术患者盆底功能近期影响的研究[J].中国医药科学，2012，6(11)：156

[3] 傅才英，吴佩煜，翁霞云.妇科手术学[M].北京：人民军医出版社,2004:223-228

[4] Altman D,Lopez A,Falconer C,et al.The impact of hysterectomy on lower urinary tract symptoms[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction, 2003,14(6):418-423

[5] Altman D,Granath F,Cnattingius S,et al.Hysterectomy and risk of stress urinary incontinence surgery: nationwide cohort study[J].Lancet,2007,370(9597):1494-1499

[6] Benedetti-Panici P,Zullo MA,Plotti F,et al.Long-term bladder function in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy[J].Cancer,2004,100(10):2110-2117

[7] Lorenzo Gomez MF,Silva Abuin JM,Garcia Crado FJ,et al.Treatment of stress urinary incontinence with perineal biofeedback by using superficial electrodes[J].Actas Urol Esp,2008,32(6):629-636

[8] 侯改改，王晖，李晓燕.子宫全切术后患者盆底功能康复的疗效分析[J].中国药物与临床，2013，9(13)：1225-1227

[9] 杨金泉，何海波.黄芪的药理作用研究进展[J].医学理论与实践，2010，23(2)：148-149

[10] 黄美施，周迎春，曾文壁，等.补中益气汤加味治疗妇女压力性尿失禁临床研究[J].中国中医药信息杂志，2012，5(19)：13-16

[11] 王小红，李灿东，李奕祺，等.益气升提干预治疗盆腔器官脱垂的临床研究[J].中华中医药杂志，2011，26(5)：1098

[12] Dietz HP.Quantification of major morphological abnormal ities of the levator ani[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,29(3):329-334

Effect of biofeedback and electrical stimulation combined with Buzhong Yiqi Pill on the female pelvic floor function after total abdominal hysterectomy

LUO Xiaomei, LUO Yingchun, YANG Jing,XIE Donghua, LUO Jun, ZENG Haiyan, LUO Yan, LIU Li

(The Maternal and Child Healthcare Hospital of Hunan province, Changsha 410008, Hunan, China)

Objective It is to analyze the effect of biofeedback and electrical stimulation combined with Buzhong Yiqi Pill on the female pelvic floor function after abdominal non-prolapsed total abdominal hysterectomy.Methods 108 undergoing abdominal non-prolapsed total abdominal hysterectomy were randomly divided into treatment group and control treatment: the treatment group was treated with biofeedback and low frequency electrical stimulation combined with Buzhong Yiqi Pill, while the control group were treated with low frequency electrical stimulation and biofeedback therapy only.The occurrence of stress urinary incontinence before operation, in 3 months after operation, at the end of treatment course, in 6 and 12 months after operation in both groups were counted and the pelvic muscle force and myoelectric potential, anal levator hiatus, prolapse of top of vagina were observed.Results After treatment, the occurrence and quantity of stress urinary incontinence were decreased, and pelvic muscle force and myoelectric potential were increased significantly in both groups, and the improvements in treatment group were better than those in control group (P<0.05 orP<0.01).On the other hand, the construction was complete and close in anal levator hiatus while the area decreased in both groups, compared with that before treatment, the differences were significant (P<0.05), and the decrease was more significant in treatment group than that in control group (P<0.05).The absolute values of C point at the end of treatment course, in 6 and 12 months after operation in treatment group were higher than those in control group (P<0.05).Conclusion Biofeedback and electrical stimulation combined with Buzhong Yiqi Pill could effectively low down the occurrence of stress urinary incontinence, strengthen pelvic muscle force, delay down moving of top of vagina, and the improving effects on pelvic floor dyssynergia were more durable.

electrical stimulation; biofeedback; total abdominal hysterectomy; urinary stress incontinence; pelvic floor muscle force

罗晓梅，女，副主任医师，博士在读，研究方向为女性盆底功能障碍性疾病的诊治。

湖南省中医药管理局课题(2014119)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.002

R0713.42

A

1008-8849(2015)20-2171-04

2015-02-28