急性肺血栓栓塞症溶栓后炎症因子的变化

段亚敏，崔慧敏，赵树霞，郝俊生，李运启

(1.河北省保定市骨科医院，河北 保定 071000；2.河北省保定市第一中心医院，河北 保定 071000)

急性肺血栓栓塞症溶栓后炎症因子的变化

段亚敏1，崔慧敏1，赵树霞2，郝俊生1，李运启1

(1.河北省保定市骨科医院，河北 保定 071000；2.河北省保定市第一中心医院，河北 保定 071000)

目的 探讨急性肺血栓栓塞症(APTE)转归中炎症因子的变化规律，寻找反映APTE患者肺损伤程度的敏感指标和溶栓预后的预测指标。方法 选择APTE患者60例作为APTE组，同期健康体检者60例作为对照组。检测2组溶栓前及溶栓后不同时间段血浆超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-10水平。结果 APTE组溶栓前血浆hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6及IL-10水平均明显高于对照组(P均<0.01)。hs-CRP水平溶栓后各时间点呈逐渐下降趋势；TNF-α水平在溶栓后即刻明显增高，之后呈逐渐下降趋势；IL-1β、IL-6水平在溶栓后即刻、溶栓后2 h无明显变化，溶栓后6 h明显下降，溶栓后24 h明显低于溶栓前(P<0.01)。IL-10水平在溶栓前后均保持较高水平。结论 APTE的发生与多种炎症递质有关，TNF-α为预测APTE肺损伤最敏感的因子， IL-1β、IL-6联合hs-CRP可用于监测APTE的发生及溶栓效果，IL-10可起到缓解肺损伤、协助组织修复的作用。

肺血栓栓塞症；肿瘤坏死因子-α；白细胞介素-1β；白细胞介素-6

急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary embolism，APTE)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征[1]。APTE的发生与多种炎症因子有关，如超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、IL-10等，这些炎症因子通过不同途径发挥不同作用，并相互影响。本研究通过观察APTE患者溶栓治疗前后血浆中hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6及IL-10水平的变化，探讨这些炎症因子在APTE转归中的变化规律，旨在寻找反映APTE患者肺损伤程度的敏感指标和判断溶栓预后的预测指标。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2010年10月—2013年11月保定市骨科医院收治的60例APTE患者作为APTE组，诊断标准参照《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》[1]：CT肺血管造影证实且发病在3 d之内，且具备如下适应证：①2个肺叶以上的大块PTE；②血流动力学发生改变；③并发休克和体循环低灌注,如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降等；④PTE后出现窦性心动过速；⑤有呼吸窘迫症状包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等。排除有明确的高血压、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤者，有溶栓禁忌证者。其中男42例，女18例；年龄21～75(58.11±12.36)岁；有吸烟史38例，饮酒史36例。另选择同期健康体检者60例作为对照组，男40例，女20例；年龄22～75(56.32±14.58)岁；有吸烟史36例，饮酒史34例。2组年龄、性别、吸烟史、饮酒史比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 APTE组治疗方法 给予0.9%氯化钠注射液100 mL+瑞替普酶50 mg溶栓，2 h滴完。

1.3 检测指标 对照组空腹，APTE组溶栓前及溶栓后即刻、2 h、6 h、8 h、24 h各取肘静脉血进行以下指标检测。

1.3.1 hs-CRP测定 取静脉血3 mL，分离血浆，采用宁波美康生物有限公司生产的全量程hs-CRP测定试剂盒、日立7600全自动生化分析仪测定，hs-CRP水平，hs-CRP参考值<5 mg/L。仪器严格设定参数，进行定标，设立质控，操作步骤严格按照临床生化室sop文件进行。

1.3.2 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10测定 取静脉血5 mL，用10%依地酸二钠30 μL抗凝，30 min内3 000 r/min 4 ℃离心10 min，分离出血浆立即-20 ℃保存，测量前所有血样冷水复溶，再次3 000 r/min 4 ℃离心10 min，取上清液，采用解放军总医院科技开发中心放免所试剂盒进行各细胞因子水平测定，操作参照各试剂盒说明书进行。

2 结 果

2.1 APTE组溶栓前与对照组各炎症因子水平比较 APTE组溶栓前血浆hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6及IL-10水平均显著高于对照组(P均<0.01)。见表1。

表1 APTE组溶栓前与对照组各炎症因子水平比较

2.2 APTE组溶栓前及溶栓后不同时间点各炎症因子水平比较 hs-CRP水平溶栓后各时间点呈逐渐下降趋势，各时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；TNF-α水平在溶栓后即刻明显高于溶栓前(P<0.01)，但之后呈逐渐下降趋势；IL-1β、IL-6在溶栓后即刻、溶栓后2 h无明显变化(P均>0.05)，于溶栓后6 h明显下降(P均<0.05)，溶栓后24 h明显低于溶栓前(P均<0.01)。IL-10水平在溶栓前后均保持较高水平(P均>0.05)。见表2。

表2 APTE组溶栓前及溶栓后不同时间点各炎症因子水平比较

注:①与溶栓前比较，P<0.05;②与溶栓前比较，P<0.01。

3 讨 论

APTE目前已成为我国常见的心血管系统疾病，其发病率高，仅次于急性冠脉综合征及脑卒中。据资料统计，美国每年新发生静脉血栓栓塞症的患者有65万～70万，其中约1/3为APTE患者[2]。目前研究提示APTE与炎症因子密切相关，肺动脉发生阻塞时，肺组织缺氧缺血，局部发生炎症反应，炎症细胞在局部聚集，刺激血管内皮细胞、单核细胞、肺组织细胞等分泌各种细胞因子，参与血栓形成过程，是激发并介导炎症过程的重要因素，推动着APTE的发生、发展及演变。

血浆hs-CRP水平测定在疾病的急性时相广泛应用，其升高幅度与疾病的程度呈正相关，也是监测疾病治疗效果的指标之一[3]。随着人们对hs-CRP认识的不断深入，作为监测指标之一其被广泛应用于APTE转归的研究中。APTE发生后血管内皮细胞损伤成为hs-CRP产生的重要原因。另外，引起PTE的血栓斑块中存在的被激活的巨噬细胞分泌TNF-α、IL-1、 IL-6等细胞因子，可进一步促进肝脏合成hs-CRP。Chung等[4]研究发现，APTE患者血浆hs-CRP水平明显升高。Nordenholz等[5]和Mitchell等[6]研究证实，hs-CRP联合其他生化指标可以用于筛选APTE。本研究结果显示，APTE患者血浆hs-CRP水平明显高于对照组，确诊APTE时为高峰点，提示血浆hs-CRP水平可反映APTE的急性炎症状态。溶栓治疗后24 h内血浆hs-CRP水平呈逐渐下降趋势，但仍明显高于正常，反映了溶栓治疗后炎症状态的持续。因此根据hs-CRP水平变化可监测APTE溶栓后的动态发展过程。

TNF-α被认为是一种细胞因子级联反应的初级因子和触发成分，且具有多种生物学功能，在APTE时可引起肺组织损伤及诱导一系列的细胞因子产生[7]。APTE后肺组织局部缺血，生成大量的活性氧，通过P38MAPK和NF-κB刺激巨噬细胞产生大量TNF-α，TNF-α是APTE早期起重要作用的促炎症细胞因子，是机体炎症反应的早期标志物，可溶性TNF受体有可能作为PTE的诊断标志物[8]。本研究结果显示，APTE组患者血浆TNF-α水平明显高于对照组，与其他细胞因子比较，TNF-α增高幅度最大，提示TNF-α在APTE发生时起到关键作用，可能成为APTE的诊断指标，对肺损伤的提示作用较其他细胞因子更敏感，是急性肺损伤的关键因子。另外，本研究结果显示，TNF-α水平溶栓后高于溶栓前，持续24 h逐渐恢复到溶栓前水平，说明溶栓后炎症反应仍然持续存在，提示APTE溶栓治疗后继续抗凝、抗炎的必要性，且抗凝抗炎治疗越早越好。

IL-1β是重要的促炎因子，是机体炎症反应的早期标志物。IL-1β可使内皮细胞发生巨噬细胞样改变，影响凝血及纤溶的平衡，使其失去抗血栓活性，并分泌细胞间黏附分子和血小板活化因子等细胞因子，促进白细胞和血小板聚集活化，与TNF-α一起刺激内皮细胞及血管平滑肌细胞产生IL-8、单核细胞趋化因子等趋化因子。趋化因子的大量产生是白细胞募集和活化的前提，活化的巨噬细胞又释放大量炎症递质刺激白细胞和内皮细胞产生PAF，促进血小板、单核细胞和中性粒细胞的活化，加速局部细胞聚集， 促进单核细胞表达组织因子造成高凝状态而增强促血栓形成因素，促进高凝状态和新的血栓形成[9]，具有引起血管通透性增加及急性肺水肿的作用。本研究结果显示，APTE患者IL-1β水平较对照组明显增高，反映了机体的炎症状态，溶栓后即刻、2 h血浆IL-1β水平无下降，溶栓后6 h IL-1β水平明显下降，提示血浆IL-1β水平可反映APTE溶栓的发展趋势，可用来监测APTE的溶栓治疗效果。

目前研究表明，在APTE后，IL-6在诱导和维持炎症反应中起重要作用[10]。另外，IL-6可能涉及PTE后继发血栓形成过程[11]，它可刺激肝细胞产生纤溶酶原激活物抑制剂，纤溶酶原激活物抑制剂和纤溶酶原结合使后者失去活性，导致纤溶功能低下，促进血小板聚集及新的血小板形成[12]。本研究发现，溶栓治疗后即刻、2 h患者血浆IL-6水平无明显变化，溶栓后6 h其水平明显下降。提示IL-1β、IL-6均可作为反映机体急性早期炎症状态的指标，两者联合可更好地监测APTE的溶栓进展。

IL-10是一个强有力的抑制炎症因子，在炎症和免疫反应以及在疾病的发生和发展过程中发挥着重要的作用[13]，其主要功能是控制炎症反应[14]。IL-10可抑制单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸细胞产生TNF-α、IL-1β、IL-6，抑制单核巨噬细胞产生趋化因子，抑制中性粒细胞及巨噬细胞的趋化性，抑制活化的单核细胞及粒细胞，抑制外周血T淋巴细胞及CD4+T辅助细胞的抗原特异性增殖反应，减少前炎症递质和细胞因子的释放，发挥强有力的抗炎作用[15]，可重建炎症/抗炎递质平衡。外源性IL-10可维持正常的p(O2)，减缓肺系数增加，明显降低支气管肺泡灌洗液总蛋白浓度及中性粒细胞总数，减轻肺内中性粒细胞浸润[10]。本研究结果显示，APTE患者溶栓前后血浆IL-10水平均保持较高水平，可能在抗炎修复中起到关键作用，可部分对抗炎性因子，减轻机体炎症反应状态。

综上所述，APTE的发生与多种炎症递质有关。hs-CRP、TNF-α、IL-6为APTE的炎症促进因子，其中hs-CRP可反映组织坏死和炎症程度，TNF-α为预测APTE肺损伤最敏感的因子，溶栓后其继续参与炎症反应过程， IL-6联合hs-CRP可用于监测APTE的发生及溶栓效果；作为抗炎因子，IL-10可抑制APTE炎症反应，可能起到缓解肺损伤、协助组织修复的作用。降低促炎症递质hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平或给予促炎因子拮抗剂，促进抗炎递质释放或早期给予外源性抗炎递质如IL-10，可减轻肺损伤，重建炎症因子/抗炎因子平衡，促进APTE的恢复。

[1] 陈君柱,杜捷夫,胡大一,等.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(1):74-81

[2] Cohen AT,Agnelli G,Anderson FA,et al.Venous thromboembolism (VTE) in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J].Thromb Haemost,2007,98(4):756-764

[3] Blake GJ,Ridker PM.C-reactive Protein and other inflammatory risk markers in acute coronary syndromes[J].J Am Coll Cardiol, 2003, 41(4 Suppl S):37S-42S

[4] Chung T,Connor D,Joseph J,et al.Platelet activation in acute pulmonary embolism[J].J Thromb Haemost,2007,5(5):918-924

[5] Nordenholz KE,Mitchell AM,Kline JA.Direct comparison of the diagnostic accuracy of fifty protein biological markers of pulmonary embolism for use in the emergency department[J].Acad Emerg Med,2008,15(9):795-799

[6] Mitchell AM,Nordenholz KE,Kline JA.Tandem measurement of D-dimer and myeloperoxidase or C-reactive protein to effectively screen for pulmonary embolism in the emergency department[J].Acad Emerg Med,2008,15(9):800-805

[7] 王纯,张宁.归因方式问卷的初步修订[J].中国行为医学科学,2006,15(5):470-471

[8] Taheri SA,Shenoy SS,Mousa S.Circulating soluble tumor necrosis factor receptor as a marker for diagnosis of pulmonary embolus[J].J Med,2001,32(3/4):163-168

[9] Marsh CB,Moore SA,PoPe HA,et al.IL-1ra suppresses endotoxin-induced IL-1 beta and TNF-alpha release from mononuclear phagocytes[J].Am J Physiol,1994,267(1/1):L39-45

[10] Heinrich PC,Castell JV,Andus T.Interleukin-6 and the acute phase response[J].Biochem J,1990,265(3):621-636

[11]KroegelC,ReissigA.Principlemechanismsunderlyingvenousthromboembolism:ePidemiology,riskfactors,path-ophysiologyandpathogenesis[J].ResPiration,2003,70(1):7-30

[12] Sakamoto T,Yasue H,Ogawa H,et al.Association of patency of the infarct-related coronary artery with plasma levels of plasminogen activator inhibitor activity in acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,1992,70(3):271-276

[13] Moore KW,de Waal Malefyt R,Coffman RL,et al.Interleukin-10 and the interleukin-10 recePtor[J].Annu Rev Immunol,2001,19(3):683-765

[14] 井申荣,邹全明.白细胞介素10的研究进展[J].免疫学杂志,2006,22(S1):26-32

[15] Goodman RB,Pugin J,Lee JS,et al.Cytokine-mediated inflammation in acute lung injury[J].Cytokine Growth Factor Rev,2003,14(6):523-535

Changes of inflammatory factors after thrombolytic therapy in acute pulmonary thromboembolism

DUAN Yamin1, CUI Huimin1, ZHAO Shuxia2, HAO Junsheng1，LI Yunqi1

(1.Baoding Osteopathic Hospital, Baoding 071000, Hebei, China; 2.The First Central Hospital of Baoding, Baoding 071000, Hebei, China)

Objective It is to explore the change regulation of inflammatory factors in development of acute pulmonary thromboembolism(APTE), thus to fine out a more sensible standard to indicate the injury degrees of lung in APTE patients and decide a prediction standard of thrombolytic therapy prognosis.Methods 60 cases of patients with APTE were selected as APTE group, 60 healthy person accepted body examination as control group.The levels of plasma hs-CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-10 were detected in the subjects of the control group and the patients in APTE group before thrombolytic therapy, at different time after thrombolytic therapy.Results The levels of hs-CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-10 in APTE group before thrombolytic therapy were significantly higher than that in control group (P<0.01).Specifically, after thrombolytic therapy, there were some concrete characters of each item: the density level of hs-CRP went down as time went by; TNF-α arised immediately and carried a trend of decline; while IL-1β and IL-6 showed nothing apparent changes during the first 2 hours, they began to decline in the next 4 hours and still sustained a high level at 24 hours; IL-10 still stayed in high level.Conclusion The occurrence of APTE is related with a variety of phlogistons, however, TNF-α is the most sensible factor to predict acute pulmonary thrombembolism.Combing IL-1β, IL-6 and hs-CRP, the occurrence of APTE and effect of thrombolytic therapy can be monitored precisely.Moreover, IL-10 can release the symptom of acute pulmonary thrombembolism and play a positive role in assisting the recovery of tissues.

pulmonary thromboembolism; TNF-α; IL-1β; IL-6

段亚敏，女，副主任医师，从事心血管系统疾病诊治研究工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.008

R563.5

A

1008-8849(2015)20-2191-04

2015-01-18