27例锁骨骨折内固定术后致骨不连原因分析及预防

李进+王玥

摘要：目的 对临床常见的锁骨骨折内固定术后致骨不连的原因进行分析，并探讨锁骨骨折内固定术中应如何预防其发生骨不连，以及坚强的内固定和植骨治疗锁骨骨不连接的疗效。方法 对27例锁骨骨折内固定术后不同原因的骨不连，均采取髂骨取植骨术、坚强内固定术。结果 本组14例患者均为骨性愈合，愈合时间为2～5月，平均2.5月。术后12～16w患肩关节活动基本正常。没有伤口感染、伤口愈合不良、钢板断裂。内固定物取出时间为12～18个月，取出后限制体力劳动6周，随访6～9个月，无再次骨折。结论 应根据骨折的部位、程度，选用最合适的治疗方案，不能盲目选择不合适的内固定术，避免使用钢丝捆扎，术后及时发现、治疗感染灶，术后患肢制动，避免过早活动。出现骨不连时，选择坚强的内固定和植骨。

关键词：锁骨骨折；骨不连；植骨内固定术

锁骨骨折是临床上常见的骨折，约占全身骨折的6%左右[1]。而骨不连接是锁骨骨折内固定术后常见并发症。骨不连接[2]是指骨折后8个月骨折两端尚未达到骨性连接，而两端间以软骨或纤维组织所连接，而不能进一步骨化；其X线照片显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭，不论如何长久的固定也无法使它连接。

既往多采取非手术治疗，但近年来，随着新技术、新材料的运用，锁骨骨折多采取切开复位内固定治疗，而随着手术治疗的增多，骨不连接出现的几率增加。对患者造成身心健康、经济和社会的影响，现我们收集2004年8月～2012年8月27例因锁骨骨折内固定术后致骨不连的患者，现分析如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 所有患者均符合锁骨骨不连诊断标准。本组27例（男19例，女8例），年龄23～67岁，平均32岁。受伤原因：均为摔伤。一次手术方法：均行切开复位内固定；其中克氏针内固定术后13例，锁骨钢板内固定术后14例，均未合并血管、神经及关节损伤。

1.2骨不连原因 27例锁骨骨不连患者在8个月的X线片存在骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。克氏针内固定术后13例中，3例为骨块上钢丝捆扎不牢固术后骨折块移位，占该病例的23.08%；6例因钢丝连续捆扎圈数≥4圈，占该病例的46.15%；4例因术后克氏针过早松动滑脱移位、感染，占该病例的30.77%。锁骨钢板内固定术14例，2例因锁骨钢板断裂，占该病例的14.29%；7例因钢丝连续捆扎圈数≥4圈，占该病例的50%；3例因钢板贴附不佳、螺钉松动致骨折端移位，占该病例的21.43%；2例因软组织嵌夹、感染，占该病例的14.29%。

1.3方法 27例患者根据骨不连的原因而采取相应的治疗措施：特别是感染患者，先予以消炎治疗，感染控制后3个月无复发，再次手术。治疗骨不连最有效的方法是坚强的内固定和植骨[3]。而Davids[4]等建议使用AO分开3.5mm重建钢板进行钢板内固定加取植骨术。我们选用的手术方案为：再次锁骨骨折切开复位内固定，取出原内固定物，术中去除所有骨端硬化骨及坏死组织，直至骨创面渗血为止，打通髓腔，直至髓腔内可见血液流出，3.5mm重建钢板内固定（钢板一定要贴附在锁骨上），再行自体髂骨取植骨术。术后患肩制动4～6w后进行功能锻炼。

1.4疗效评定标准 优：骨折达到解剖复位，骨折端稳定，骨愈合时间为2～3个月，骨折局部和周围关节无疼痛，上肢有力，肩关节功能活动正常；良：复位达到解剖位置的80%，骨折端稳定，骨愈合时间为2～3个月，骨折局部和周围关节基本无疼痛，患肢比较有力，肩关节功能活动接近正常；可：复位达到解剖位置的50%，骨折端稳定，骨愈合时间为3～4个月，提重物或活动剧烈时关节周围有酸痛，肩关节活动受限；差：内固定不牢靠，骨折端部稳定，骨折移位需再次手术。

2 结果

本组14例患者均为骨性愈合，愈合时间为2～5月，平均2.5月。术后12～16w患肩关节活动基本正常。没有伤口感染、伤口愈合不良、钢板断裂。内固定物取出时间为12～18个月，取出后限制体力劳动6w，随访6～9个月，无再次骨折。疗效评定：优19例，良6例，可2例，优良率为92.59%。

3 讨论

锁骨呈"～"和螺旋状，内侧2/3，凸向前，外侧1/3上、下扁，凸向后，其整体形状不在同一矢状面。本文就克氏针内固定术后所引起的骨块上钢丝捆扎不牢固术后骨折块移位、钢丝连续捆扎圈数≥4圈、术后克氏针过早松动滑脱移位、感染；锁骨钢板内固定术后所引起的锁骨钢板断裂、钢丝连续捆扎圈数≥4圈、钢板贴附不佳及螺钉松动致骨折端移位、软组织嵌夹致感染等导致骨不连的原因进行分析：①克氏针过细，未充分制动，骨折端存在剪切力，易导致骨折端以克氏针为中轴旋转和分离，以致影响骨痂连接生长；②沿针尾逆行性感染、伤口感染或骨折处软组织嵌夹致血肿而导致感染造成骨不连；③锁骨多为螺旋状粉碎性骨折，医者在放置钢板时对钢板多次预弯，导致钢板可塑性下降；④锁骨骨折特性决定，医者多采用钢丝捆扎骨折块，钢丝本身就对骨膜有所损伤，以致影响术后骨痂连续性爬行生长，造成骨不连；⑤克氏针内固定术中骨折断端的骨折块多采用钢丝捆扎固定，但术后由于肌肉收缩，钢丝松动移位，进而导致骨折块移位。

综上所述，锁骨骨折后，我们应根据骨折的部位、程度，选用最合适的治疗方案，不能盲目选择不合适的内固定术，避免使用钢丝捆扎，术后及时发现、治疗感染灶，术后患肢制动，避免过早活动。出现骨不连时，选择坚强的内固定和植骨。

参考文献：

[1]侯树勋.现代创伤骨科学[M].北京：人民军医出版社，2002：675.

[2]侍德.骨科修复重建手术学[M].上海：复旦大学出版社：上海医科大学出版社，2001：161.

[3]S.Terry Canale，James H.Beaty等.坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京：人民军医出版社，2011：2769-2798.

[4]S.Terry Canale，James H.Beaty等.坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京：人民军医出版社，2011：2793.编辑/王敏