改良Snodgrass尿道成形术治疗冠状沟及阴茎体型尿道下裂

李纪华+毛长青+景治安

摘要：目的 评价改良Snodgrass术式治疗冠状沟及阴茎体型尿道下裂的疗效。方法 对2010年6月～2013年12月，我院收治的冠状沟及阴茎体型尿道下裂59例采用去皮肉膜蒂组织覆盖改良Snodgrass术I期尿道成形术的临床资料作回顾性分析，所有患儿均有轻至中度阴茎下曲，其中冠状沟型18例，阴茎体型41例。结果 术后随访6个月～12个月，其中，2例出现尿道外口狭窄，1例出现尿道近端吻合口狭窄，均经延长留置导尿管时间或尿道扩张后痊愈；3例出现尿瘘，于首次手术后6个月行尿瘘修补术，修复成功，术后阴茎外形满意，尿道口开口于龟头顶端、呈裂隙状。结论 改良Snodgrass术式成功率高，术后阴茎外形满意，可有效防止术后尿瘘、尿道狭窄发生，适用于冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂合并轻中度尿道下曲的病例。

关键词：尿道下裂；Snodgrass手术；去表皮组织瓣覆盖技术

尿道下裂是泌尿系统常见先天性畸形，发生率约1/300[1]。超过75%的病例为阴茎体近端型及冠状沟型[2]。尿道下裂术式繁多，但目前仍没有一种是金标准的术式。随着近些年来对尿道板的再认识，Snodgrass法逐渐成为国内外比较流行的术式[3]。2010年～2013年我们在Snodgrass术式的基础上采用去皮肉膜蒂组织覆盖改良Snodgrass术治疗59例冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂患儿，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 59例尿道下裂患儿，年龄2～8岁，平均（3.6±1.8）岁。均为初次手术，其中冠状沟型18例，阴茎体型41例。均伴有轻中度阴茎下弯。

1.2 方法 静脉全麻，耻骨上膀胱穿刺造瘘，龟头纵向缝牵引线牵引阴茎，探查尿道口情况，修剪发育不良的膜状尿道，保留尿道口远端尿道板宽8～10 mm，自阴茎头沿尿道板两侧平行切开，近端绕过尿道开口呈U形切口，深达阴茎海绵体白膜表面。距冠状沟8～10mm环形切开包皮内板，于尿道口近端贴近皮肤分离，尿道口基底及阴茎腹侧尽量保留皮下筋膜组织，阴茎背侧沿白膜分离脱鞘至阴茎根部。充分松解阴茎腹侧的纤维索带和瘢痕组织，尿道口近端基底部注意保留血运，使阴茎尽量伸直，行人工阴茎勃起试验，如阴茎伸直不满意，可行阴茎背侧白膜折叠术矫正阴茎下曲。尿道板中央纵切深达白膜，拓宽尿道板，可无张力包绕F8硅胶导尿管，以F8硅胶导尿管作为新尿道支架管，对合皮缘，6-0吸收线皮下无张力连续内翻缝合至阴茎头成形新尿道。采用尿道口基底筋膜向上翻结合周围皮下筋膜覆盖并加固成形尿道，取阴茎背侧包皮带蒂筋膜瓣，将其转移至腹侧再次覆盖新成形尿道。充分分离阴茎头两翼至白膜深度，无张力包绕尿道外口，间断缝合新成形尿道外口及龟头两翼。背侧包皮正中纵行切开，阴茎根部包皮皮下组织与白膜缝合固定，经两侧转移包皮至腹侧覆盖创面，修剪皮瓣，间断全层或皮内缝合皮肤。网眼纱布包绕阴茎，适当加压包扎。术后12～14d拔除尿道支架管。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件处理数据，应用χ2检验比较冠状沟型及阴茎体型尿道下裂行Snodgrass法尿道成形术术后伤口感染或裂开 、尿道残废 、尿道憩室 、尿道狭窄（包括尿道口狭窄） 、尿道瘘等并发症发生率的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

59例患儿I期手术成功53例，成功率89.8%。随访6～12个月，所有患儿阴茎外观满意，尿道口正位开口于阴茎头顶端，均无尿道憩室、感染或新尿道哆开等并发症，53例无手术并发症患儿排尿顺畅，尿线正常。6例患儿出现术后并发症，其中尿道外口及尿道狭窄3例，尿瘘3例，其中18例冠状沟型出现尿道外口狭窄1例、冠状沟处尿瘘1例，41例阴茎体型出现尿道狭窄2例、尿瘘2例，所有尿瘘患儿均于术后6月～1年行尿瘘修补术痊愈。尿道狭窄患儿均经延长留置导尿管时间2w～1月，酌情定期行尿道扩张治疗3～6月后痊愈。阴茎头冠状沟型及阴茎体型患儿术后并发症发生率分别为11.1%（ 2 /18）和9.7% （4/41） ，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

尿道下裂是小儿泌尿生殖畸形中发病率仅次于隐睾的先天性畸形，国外报道发病率为4‰～8‰，目前对尿道下裂的病因尚不清楚，且仍不能有效预防或干预尿道下裂的发生，因此提高尿道下裂手术近期及远期并发症尤为重要，尿道下裂成形术式繁多，但至今无一种是金标准的术式，Snodgrass法[4]尿道下裂成形术是由Snodgrass在1994描述，并将其应用于阴茎远端且无阴茎下弯的患儿，Snodgrass手术主要优点为： ①取材于与尿道粘膜相似的尿道板，随着对尿道板的再认识，Mourquand[5]等认为尿道板由于其来源、性状、功能与尿道粘膜相似，是一种良好的尿道下裂修复材料，而非引起阴茎下曲的原因；②操作简单、取材方便，充裕阴茎背侧皮肤及筋膜组织具有良好的血供，便于覆盖新建尿道和阴茎创面，可有效减少尿道瘘等并发症的发生；③新尿道近端吻合处非环形吻合口，保持新尿道与原尿道的连续性，很大程度上避免了术后尿道狭窄及尿道瘘的发生；④术后尿道外口位于阴茎头顶端，呈裂隙状，接近正常尿道外口[6]。

改良Snodgrass法是在保留尿道板手术方法基础上的创新，除上述优点外，改良术式主要是运用阴茎背侧充裕的具有良好血供皮肤及筋膜组织，游离方法同Duckett法，游离出阴茎背侧充裕的带血管蒂的筋膜组织，进行多层加盖新成形的尿道吻合缘，保证新尿道创口的血运，最大限度减少感染及尿瘘的发生。目前国内外应用日渐广泛。Soygru等采用阴茎腹侧带蒂肉膜覆盖新尿道，能有效降低尿瘘的发生率。Furness等报道111例在Sondgrass法尿道下裂修补术的基础上应用阴茎背侧带蒂肉膜瓣加固已成形的尿道，成功率达98.2%.孙生安等[7]采用将背侧包皮带蒂筋膜两侧对称性地转移至腹侧覆盖新成形尿道，成功率达91.7%，减少了尿瘘的发生，同时大大降低了阴茎扭曲的风险。

通过大量的尿道下裂成形术病例的积累，笔者认为应用改良Snodgrass 尿道成形术式治疗尿道下裂，首先应严格筛选病例，适用于尿道板发育良好、轻中度阴茎下弯、I期成形或首次手术失败但尿道板保留良好的患儿。手术技巧主要涉及到：①新尿道无张力成形是手术成功的关键，设定并切取合适的尿道板宽度0.8～1.0cm，尿道板纵行切开能有效减小新尿道的张力，弥补尿道板的不充分，也是该术式的精髓所在，尿道板纵行切开必须深至阴茎海绵体白膜，切口远端不超过阴茎头尿道板远端，以减少尿道外口狭窄的发生几率。纵切后尿道板宽度应达12～15mm，可无张力包绕导尿管；②分离龟头两翼包绕新尿道远端应保持压力适度，压力过大使新尿道远端缺血，导致愈合不良、感染、狭窄、尿瘘，甚至远端尿道坏死等并发症，对于阴茎头或龟头两翼过小的患儿，龟头两翼可直接与新尿道两侧面缝合；③保持新尿道缝合缘适当厚度的肉膜覆盖及良好血运；④将背侧包皮带蒂筋膜纵向分离至阴茎根部，保证足够长的带蒂筋膜瓣，转移至腹侧覆盖新成形尿道，使带蒂皮瓣无张力覆盖，保持新尿道良好覆盖及血运，同时避免了阴茎的牵拉扭曲。此外，对于尿道下裂的治疗，是多个环节的序贯治疗，包括术前准备、术式的选择、个体化手术方案的制定、手术技巧、术后护理等工作，每一个环节都至关重要，任何一个环节出错均能导致手术并发症甚至手术失败。该组59例尿道下裂，冠状沟型及阴茎体型患儿术后并发症发生率分别为11.1%（ 2 /18）和9.7% （4/41），差异无统计学意义。该研究结果显示，阴茎体型及冠状沟型尿道下裂均适合选用改良Snodgrass术式，且效果良好。

综上所述，改良Snodgrass尿道成形术术后阴茎外观好，并发症少，是尿道下裂的有效治疗术式。但目前尚缺乏长期的随访资料，远期疗效还需进一步证实。

参考文献：

[1]Lund L，Engebjerg MC，Pedersen L， et al. Prevalence of hypospadias in Danish boys： a longitudinal study，1977-2005[J].Eur Urol，2009， 55（ 5） ： 1022.

[2]Baskin LS.Hypospadias and urethral development[J].J Urol，2000，163：951-956.

[3]Snodgrass WT，Yucel S.Tubularizde incised plate for midshaft and proximal hypospadias repaire[J].J Urol，2007，3.177：698-702.

[4]Snodgrass WT.Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias[J].J Urol，1994，151：464-465.

[5]Mourquand PDE，Mure PY.Current concepts in pypospadiology[J].BJU Int，2004，93 suppl3：26-34.

[6]周学峰，张文，袁继炎，等.改良Snodgrass手术治疗小儿尿道下裂[J].中华小儿外科杂志，2005，26（10）： 511.

[7]孙生安，冯春祥，范应中，等.改良Snodgrass 尿道成形术在尿道下裂治疗中的疗效评价[J].郑州大学学报（ 医学版），2013，48（2）：282-284.

编辑/成森