四维超声引导下锁骨上和锁骨下入路臂丛阻滞效果观察

顾志伟+胡婷

摘要：目的 探究四维超声引导下锁骨上和锁骨下入路臂丛阻滞效果。方法 将100例上肢手术患者随机分为两组，观察组为锁骨上入路组，对照组为锁骨下入路组，每组50例，均在四维超声引导下进行阻滞，记录比较两组阻滞操作时间、麻醉维持时间、麻醉成功率及阻滞有效率。结果 对照组与观察组相较，麻醉维持时间和麻醉成功率无差异（P>0.05），阻滞操作时间延长（P<0.05），前臂内侧皮神经和尺神经阻滞有效率升高（P<0.05）。结论 四维超声引导下臂丛神经阻滞定位准确、迅速，是一种安全、有效、快速的入路方法，尤其对锁骨下臂丛神经阻滞更为有效，值得推广和应用。

关键词：超声引导；臂丛阻滞；入路；上肢手术；麻醉效果

由于缺乏可靠的解剖标志，传统的经锁骨上或锁骨下入路臂丛阻滞方法极易发生血管损伤、气胸等并发症[1]，临床应用收到极大的限制。近年来超声技术的不断发展，显著提高了外周神经阻滞技术的安全性，经锁骨上和锁骨下入路臂丛阻滞方法在临床中发挥着重要作用。本次研究通过对100例上肢手术患者在四维超声引导下锁骨上和锁骨下入路臂丛阻滞效果的观察，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择择期在我院2013年1月～2014年6月进行治疗的100例上肢手术患者作为研究对象，其中男62例，女38例，年龄16～76岁，平均年龄（43.5±7.2）岁，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，按照随机数字表法，将患者分为观察组和对照组，每组50例。所有患者均无麻醉过敏史，无神经系统功能异常，术前无凝血功能障碍。此次研究获得医院伦理委员为批准，并与患者及家属签署知情同意书。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 两组患者均在四维超声引导下完成入路，观察组进行锁骨上入路，对照组进行锁骨下入路。所有患者麻醉前30min肌注0.5mg阿托品和0.1g苯巴比妥钠，常规检测BP，SpO2，ECG等，开放静脉通道。采用SIEMENS ACUSON S2000超声诊断仪，线阵探头，频率7～14MHz，四维导航采用美国Veran公司所产IG4 Navigation System Veran Medical Technologies。采用22G腰麻穿刺针进行平面内穿刺，局麻药物为2%利多卡因和0.75%罗哌卡因混合液30ml。观察组探头放置于锁骨窝上冠状斜切面，臂丛神经位于锁骨下动脉外侧、第一肋上方，图像显示为团簇状低同声神经组织，探头头侧进针，经超声引导阻滞针刺入臂丛后注入局麻药物，神经从分散后继续进针并注射药物直到神经束被药物完全浸润。对照组探头放置于喙突旁锁骨下臂丛神经，确认腋动脉、腋静脉和臂丛神经3个束支，探头头侧进针，经超声引导至腋动脉鞘后，超声显示外侧束后注射局麻药物，待到神经束被完全浸润后调整方向，依次对臂丛神经后束及内侧束进行阻滞。

1.3观察指标 ①阻滞操作时间：穿刺针进入皮肤到局麻药注射完毕；②阻滞效果：用刺针法对腋神经、桡神经、前臂内侧皮神经、上臂内侧皮神经、肌皮神经、正中神经、尺神经的感觉阻滞情况进行评价；③麻醉成功：记录无需补充阻滞等措施即能完成手术的情况；④麻醉维持时间：阻滞起效至伤口恢复疼痛的时间。

1.4统计学方法 对研究所得数据采用SPSS16.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组组织操作时间短于对照组（P<0.05），麻醉维持时间和麻醉成功率相较差异无统计学意义（P>0.05）。腋神经、桡神经、上臂内侧皮神经、肌皮神经、正中神经阻滞有效率无差异（P>0.05），前臂内侧皮神经和尺神经观察组明显低于对照组（P<0.05）。见表1。

3 讨论

神经区域阻滞是解剖学的临床应用，在明确神经束走行、分布以及与周围结构的关系，明确穿刺操作才能够达到神经阻滞的目的[2]。因此，明确臂丛具体的解剖位置及走行尤为重要。由于传统锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞方法是通过解剖定位和异感法对神经进行定位，因此麻醉成功率和安全性得不到保障，容易发生神经损伤、气胸、误入血管等并发症。近年来，超声技术得到长足进步，对探查周围神经病变作用明显，使用高频线阵探头能够清晰的显示周围神经的走行、分布、粗细及周围解剖关系[3]，能为临床诊断与治疗提供参考。

手术对上肢麻醉要求越来越高，临床上急需一种能够改善臂丛神经阻滞麻醉效果、减少患者疼痛感的新方法。超声影响技术定位精确、无创伤，能够动态观察，而且操作简便，可以清晰的显示臂丛神经，实时监控进针及麻药扩散状况[4]，此外，超声定位能够准确定位靶神经，对传统外周神经阻滞方法进行创新，提高了阻滞效果。本次研究通过观察研究四维超声引导锁骨上和锁骨下入路臂丛神经阻滞效果，为临床实用提供依据。

本次研究结果显示，在四维超声引导下臂丛神经阻滞定位准确、迅速，是一种安全、有效、快速的入路方法，阻滞有效率均达到82%以上，麻醉成功率均达到90%以上。与传统方法比较，超声引导技术的优势体现在其能够提供神经及周边血管和组织的动态影像，降低穿刺过程的难度，克服解剖变异，提高神经阻滞的成功率和安全性[5]。本次研究中锁骨上臂丛阻滞组上臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、尺神经阻滞有效率不高，低于锁骨下臂丛阻滞组，其原因可能与解剖变异有关。有研究显示[6]，锁骨上区域大约85%个体的臂丛神经完全包裹于锁骨外动脉上方，其余则存在多种结构与位置的变异。

综上所述，超声引导臂丛神经阻滞是未来发展趋势。超声引导锁骨上和锁骨下入路法是安全、可靠、快速的新型麻醉方法，相较之下锁骨下臂丛神经阻滞效果更为完善，值得推广和应用。

参考文献：

[1]张晓光，朱丰，廖俊，等.逆行锁骨下臂丛神经阻滞的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2010.26（2）：138-140.

[2]浦鹏飞，谢玉波.连续臂丛麻醉用于上肢手术及术后镇痛临床对比研究[J].中国医药导报，2012，9（21）：39-43.

[3]陈益，龚璇，夏瑞，等.三种不同方法臂丛神经阻滞效果的比较[J].实用医学杂志，2012，28（4）：686-690.

[4]丁莉莉，黄安宁，刘丽萍.超声引导与传统解剖定位在臂丛神经阻滞麻醉中的比较[J].中国临床医生，2013，4（6）：525-527.

[5]文卫锋，王峰，孔小峰，等.四维CT引导腹腔神经臂丛阻滞术治疗上腹部顽固性癌痛的临床疗效[J].实用医学影像杂志，2014，15（2）：110-112.

[6]谢红，傅志海，王琛，等.超声引导下锁骨上入路单靶点或三靶点折射法臂丛神经阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志，2010.30（2）：184-187.编辑/哈涛