中风后吞咽困难患者的康复训练和护理体会

魏超博

关键词：中风；吞咽困难；康复；体会

中风是以突然昏仆、不省人事、口眼歪斜、失语或言语蹇涩、偏身麻木或偏瘫为主症，通常会影响患者的自主吞咽，使吞咽能力受损或丧失[1]。吞咽障碍是中风患者的常见并发症之一，由于不能正常饮水进食，容易引起脱水及营养不良，并且还会经常发生误咽而引起吸入性肺炎。特别是老年患者，即使是轻微的误咽，也可能导致严重的呼吸系统疾患，从而严重影响肢体运动功能的恢复。而吞咽障碍的康复主要靠功能训练而并非药物治疗，吞咽功能训练必须及早进行并且要持续不断。吞咽训练和康复护理同时兼顾，如此才能确保获得明显的康复效果。吞咽障碍的患者在进行口、咽、面、舌、颈部肌肉肌力训练的同时，应该特别注意吞咽技巧的训练。引导患者进食时务必全神贯注，把注意力集中在吞咽上，不可讲话，以免呛咳。尽可能鼓励患者自我进食，实在完成不了才须协助。这对减少并发症及早期康复是十分重要的。笔者长期从事中风康复工作，现将中风后吞咽困难患者的康复训练和护理体会总结如下。

1 吞咽的康复训练

1.1 口腔周围肌肉的运动训练 口腔周围肌肉的运动障碍将严重影响咀嚼和吞咽，特别是对于吞咽障碍的患者口颜面功能训练显得尤为重要。口颜面功能训练主要包括皱眉、闭眼、鼓腮、微笑等表情动作训练；张颌、闭颌等颌运动训练；噘嘴、咧嘴等唇运动训练；伸舌、缩舌、舌的左右摆动和环行运动等舌运动训练。

1.2 颈部放松训练 头部和躯干的过度紧张会防碍舌部和口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部，可以防止误咽。具体方法是前后左右放松颈部，或做颈部左右旋转以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。

1.3 冷刺激法 用冰勺柄刺激舌体也可促进吞咽反射的快速触发。

1.4 舌控制法 将舌尖放在门齿之间做吞咽动作也可改善吞咽反射的触发。

2 吞咽障碍患者的摄食训练

2.1 咽部冷刺激和空吞咽训练 在饭前替患者做10次以下练习：使用棉棒蘸冰水，轻轻刺激软腭、舌根和咽后壁，然后做空吞咽动作。把1滴冰水（约0.5ml）放在患者舌面，指导患者做咀嚼动作，然后吞咽。因为前口腔咽部存在着机械和温度感受体，具有促进吞咽的作用。

2.2 发音运动 发音与咽下有关，先利用单音、单字进行训练，让患者从"呜、衣、啊"轮流发音10次。重复说"爸、打、家、啦"10次。开始每字每次2遍，通过张、闭口动作，声门开闭促进口唇、肌肉运动和声门的闭锁功能。

2.3 口腔操唇运动 包括闭唇、撅唇和鼓腮。闭紧嘴唇，维持5s。咬紧牙齿，张开嘴唇发"衣"音，嘟起嘴唇发"呜"音；嘴唇用力夹紧压舌板，然后把压舌板向左右拉，抵抗嘴唇力度。合紧嘴唇发"拍"一声，夸张地做咀嚼动作及轮流鼓腮做漱口动作。

2.4 舌运动 舌向前、后、左、右、上、下各方向的主动运动.指导患者尽量将舌头伸长，分别舔唇的上、下、左、右各用舌尖舔两腮及牙肉，好像饭后清除附在口腔的食物；把舌压上上鄂，用力做"啪嗒"动作。

3 吞咽障碍的患者安全进食的技巧

3.1 进食前准备 ①进食前，可以先让患者入厕，而后营造安静、轻松、和谐的进食环境，避免不良的环境。尽可能让患者完全清醒，情绪稳定才进食；②检查患者口腔的状况，是否有溃疡、破损，是否需要义齿，并佩戴妥当，让患者更好地配合进食，备好负压吸引装置，评估患者的吞咽功能；③进食前应先检查食物形态是否适合患者需要，浓稠的糊状物对口腔部舌头功能异常的病者较易控制。而稀的液体会很快地由口腔流入咽部与开启的呼吸道，咽部期吞咽延迟的饮食需要增大黏度，以防止吸入。

3.2 选择的合理食物 一般选择密度均匀，胶冻样，易于通过咽及食道且不易发生误咽的食物，通过口腔和咽部时容易变形，不易粘在黏膜上。食物可为糊状或果蓉状，如婴儿米糊、苹果蓉，玉米羹等，或将富含维生素、电解质食物捣成泥状加入牛奶等液体中，再加适量米糊混合制成膏状或将固体食物用搅拌机加工，再加汤汁做成柔软易于吞咽的食物。温度适宜，以温热为宜。避免干、脆、碎的食物，如面包、饼干、糯米糍、纸包蛋糕；难嚼、坚硬的食物，如大块的肉、花生、骨头；热、稀的水样食物；避免混合质地的食物如汤泡饭。

3.3 进食的体位 进食时千万不可躺卧进食，取直立坐位，头在正中位，保持上身与所坐的平面成60°～90°，颈部和头部向前微倾，因为低头舌根部及会厌软骨会被推近后咽壁，呼吸道入口会缩小，偏瘫者肩部用枕垫起，喂食者站于患者健侧，这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束后至少保持坐位0.5～1h，防止食物反流到咽部，引起窒息。

3.4 进食工具的选择 选用5ml汤匙，且难以粘上食物的工具为佳。

3.5 进食量 从少（约5ml）到多开始，循序进行，根据患者进食、咀嚼、吞咽的速度调整进食速度，必须吞完一口才可进行下一次摄食，防止呛咳、误咽，且给以充分的时间休息，若咽部有残留食物，可通过汤匙快速刺激舌头产生吞咽动作。注意培养患者摄食、咀嚼、吞咽这些动作的连贯性。

3.6 进食时的观察 注意观察患者进食过程是否出现呛咳、呼吸困难、吞咽延迟等症状，注意生命体征、呼吸状态、面色的变化，一旦出现哽噻。立即停止进食，上身向前倾，咳出食物，及时报告医护人员，及时救治，避免窒息的发生。

4 护理技巧

4.1 误吸的预防 ①保持口腔卫生；②每日做颈部的被动或主动活动，防止颈部后倾、肌肉挛缩所致的吞咽不利；③指导患者做交互吞咽、侧方吞咽或点头样吞咽，去除咽部残留食物；④咳嗽训练，努力建立排出气管异物的各种防御反射。

4.2 正确的处理呛咳 ①出现呛咳时，立即扶托患者，使其弯腰低头，下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出；②或者站在患者背后，将手臂绕过胸廓下双手指交叉，对横隔施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流过会厌，而使阻塞物呛出。

4.3 鼻饲的护理[2] 对于昏迷、烦燥不安、无吞咽反射或吞咽困难、咳嗽反射差、发音浊度大的患者、应采取鼻饲饮食。①喂食前应向患者做好解释，喂食时与患者交谈，减轻患者的紧张情绪；②取坐位或半坐卧位，易于食物消化吸收，避免食物返流；③每次喂食时先把气管内痰吸干净，以免鼻饲过程中吸痰咳嗽，引起呕吐造成窒息。每次灌注前要用注射器抽吸一下，检查是否有食物和胃液，了解鼻饲管是否在胃内，如果残留的胃内容物≥100ml，说明胃消化能力差，应暂停喂食，重新调整饮食量，定时定量喂食，每次食量≤200ml，间隔3～4h；④确认胃管在胃内，先灌入少量温开水，以润滑鼻饲管腔，便于较粘稠的流质流下，速度应慢，灌注后30min内不宜搬动患者，灌入食物不宜过热、过冷，以37℃～39℃为宜，灌后用少量温开水冲尽胃管内食物，以防堵塞，最后将胃管开口端反折，用夹子夹紧。并将胃管美观地盘放在枕旁，减少患者因形象改变心理受挫折；⑤鼻饲管用具要保持清洁，用后要洗净、消毒，再盖上清洁纱布；⑥做好口腔护理，2次/d。鼻饲管每2w更换1次，防并发症。

4.4 心理护理 脑卒中患者一般病情较重，多数患者有肢体障碍和语言功能障碍，生活不能自理，情感不能用语言表达，感到自卑和无助，出现焦虑，抑郁，不愿配合治疗等情绪。特别是与家属感情不融洽，经济不宽裕，过度担心治疗费用。因此，护理人员要通过交流。尤其注意与患者的情感交流，发现影响患者心里状态的疾病因素和社会因素，及时做好患者及其家属的心理思想工作，让患者通过治疗康复训练，各种功能障碍能得到最大的改善，尽可能地争取患者和家属的配合和信任。

5 体会

吞咽康复训练护理的特点是通过全面的康复训练，增加口腔肌肉运动的协调性，并反射性地刺激中枢神经系统，扩大皮质感觉区，同时能加速脑血流量的改善，促进病灶周围组织或健侧脑组织的重组和代偿，极大的促进"脑细胞的可塑性"[3]。吞咽康复训练的优点在于及早教育指导患者进行训练，维持吞咽进食的安全性，减少因吞咽困难而造成吸入性肺炎的发生，提高护理质量，同时吞咽康复训练使吞咽功能障碍患者营养不良与脱水的风险最小化，优化患者的吞咽功能。增强患者吞咽的独立性，提高患者的生活质量，促进患者融入社会。

参考文献：

[1]王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1994：124-132.

[2]杨忠琴，陈惠琴，蒋爱华，等.脑卒中吞咽障碍患者陪护人员进行鼻饲护理指导的体会[J].护理与康复，2012，11（6）：595-596.

[3]孙静.脑卒中偏瘫早期综合康复护理疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（6）：22-23.编辑/成森