血液净化中心血源性传播性疾病的预防

刁占帅 顾鸣燕 杨洁泉

预防血液净化中心的血源性传播性疾病是血液净化中心管理工作中的重中之重，做好血液净化中心的血源性传播性疾病的预防工作，可有效地减少血源性传播性疾病的发生，保障患者安全，提高血液净化治疗质量。2003年，法国调查2240例尿毒症患者HbsAg阳性率为 5%[1]；2007年 Kalantar-Zadeh等[2]报道美国580家透析中心的13 664名患者anti-HCV阳性率为12%。我国部分地区的血透中心报道HBV感染率为5%~14.1%，我国各血透中心调查的HCV感染率波动较大，为7.2%~84.1%[3]。2012年度江苏省医学会共统计6050例行血液透析的尿毒症患者，HbsAg阳性者共418例，阳性率为6.91%；共统计5568例行血液透析的尿毒症患者，anti-HCV阳性者共360例，阳性率为6.47%[4]。血液净化中心新发血源性传播性疾病，特别是血源性传播性疾病聚集发病，所造成的后果可能是灾难性的。美国疾病预防控制中心报道，其国内某一年度即有5家透析中心出现尿毒症患者及工作人员的乙型肝炎暴发流行[5]。

2010年我国卫生部出版的《血液净化标准操作规程》要求对血液透析患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等血源性感染性疾病的相关检查，并对上述疾病进行防控[6]。目前对血液净化中心的物品表面、机器表面、透析液和透析用水中的乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病病毒含量尚无明显的检测要求，检测内毒素和细菌培养是否合格可作参考。

本院血液净化中心自2011年8月成立以来，从初期的4台血透机、1台血滤机，在两年半时间内，快速发展到14台血透机、1台血滤机，共72例长期行血液透析的尿毒症患者，目前已透析1万余人次。本着对患者负责，对医护人员负责，对医院负责，对社会负责的态度，本中心非常重视血源性传播性疾病的预防，严格遵守感染管理相关法律、法规和要求，并通过制订质量管理计划并组织实施，实现医疗质量和安全的持续改进。目前，本中心72例患者血源性传播性疾病的患病率为零。现将本中心感染管理工作中的方法和工作中的一些体会总结如下。

1 管理办法

1.1 建立、健全感染管理组织，完善相关制度，人员通过考核和体检。

1.1.1 由血液净化中心主任、护士长和业务骨干等相关人员组成科室感染管理小组，定期对血液净化中心的感染管理工作进行自查，有工作计划与工作记录，对存在的问题及时整改，并及时向医院感染管理科汇报。医院感染管理科定期检查和不定期抽查，提出整改意见。

1.1.2 认真落实医院感染管理的相关制度，如《血液净化中心感染管理操作规程》、《血液净化中心消毒隔离制度》、《血液净化中心操作人员手卫生要求》、《血液净化中心医疗废物处理制度》和《血液净化中心医院感染病例报告和登记制度》等。收集感染控制指标，开展感染病例监测。有医院感染紧急情况的处理预案，比如《医院感染聚集发生应急预案》、《职业针刺伤应急预案》，要求工作人员熟练掌握，定期演练。

1.1.3 所有新进入血液净化中心的工作人员，必须通过感染管理考核。对在血液净化中心工作的所有工作人员，定期组织感染管理相关理论知识的学习和感染管理相关操作的练习，并定期考核。

1.1.4 血液净化中心的工作人员，每年必须接受血源性感染性疾病的相关检查。对乙型肝炎相关抗体阴性的工作人员定期预防接种乙型肝炎疫苗[7]。患有血源性传播性疾病的医护人员，不得进入血液净化中心工作。

1.2 分区布局、设施符合感染管理要求

1.2.1 血液净化中心的布局和流程符合医院感染管理的要求，区分清洁区、污染区和半污染区。分区布局合理，各区域相对集中，并从清洁区向半染污区和污染区逐渐过渡。清洁区和污染区的通道分开。清洁区包括医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区为透析准备室（治疗室）；污染区包括透析治疗室、侯诊室、污物处理间等[6]。

1.2.2 每个血液净化单元，使用面积不少于3.2 m2，床间距大于0.8 m[6]，避免间距过近，加大交叉感染机会。

1.2.3 每个治疗区和污物间、处置间均设置医务人员手卫生设备，包括水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。

1.2.4 要求乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间进行专机血液净化治疗，如果发现艾滋病病毒感染的患者则转至传染病专科医院[6]。

1.2.5 物品转运流程合理，使用后的物品不得通过清洁区。配备感染患者专门的透析操作治疗车并有标识，治疗车不能在传染区和非传染区交叉使用，不能将传染区的病历、血压计、听诊器等物品带入非传染区。

1.3 执行医院感染管理的制度与流程

1.3.1 建立血液透析患者接诊、登记制度，实施患者实名制管理。对所有初次透析的患者和新转入的患者，均向其本人、家属或授权委托人进行解释说明，告知他们血液透析可能带来血源性传播性疾病，要求患者遵守血液净化中心有关传染病控制的相关规定，如消毒隔离、定期监测等，并签署血液净化治疗知情同意书。

1.3.2 对所有初次透析的患者和新转入的患者，均必须进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。对于不明原因的丙氨酸转移酶升高时，立即进行乙肝DNA和丙肝RNA病毒检测。上述检查每6个月复查1次。对于暴露于乙肝或丙肝怀疑感染的患者，如病毒检测阴性，在1~3个月后需重复进行病毒标志物检测。新发现血源性传播性疾病，及时上报，干预，并查明原因。乙型肝炎病毒抗体阴性的患者，建议进行乙肝免疫接种[7]。

1.3.3 工作人员进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护用品，如手套、口罩和工作服等。操作过程中，严格执行无菌操作规程。严格按照手卫生要求在操作前和操作后洗手或用快速手消毒剂擦手。在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时，应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套并洗手。对不同患者进行操作时，进入不同治疗单元时，清洗不同机器时均必须洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。医护人员手细菌培养菌落数不得超过10 cfu/cm2[6]，否则需立即对相关人员进行一次手卫生培训并考核合格。

1.3.4 限制人员流动，治疗和护理操作时禁止探视。阳性治疗区的护理人员应相对固定，照顾患有乙肝和丙肝的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者[6]。保持治疗区空气清新，每日有效通风换气不少于2次，每次不少于1 h，使用动态循环风定时消毒，每天2 h。每月进行一次空气细菌培养，细菌菌落数不得超过4.0 cfu（5 min）/皿[8]，否则立即干预。

1.3.5 每班治疗间隔期间清场。每次透析结束后更换床单、被套、枕套等，透析间内所有的物品表面及地面保持清洁。每次透析结束后，对透析单元内所有物品表面及地面进行擦洗消毒，每次透析结束后，没有肉眼可见的污染时对透析机外部采用浓度为500 mg/L的含氯消毒液进行消毒擦拭。如果有患者的血液、体液等污染到透析机，应立即用浓度为1500 mg/L的含氯消毒液的一次性抹布擦去，再用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒机器外部。物体表面细菌培养菌落数不得超过10 cfu/cm2，否则要查明原因，进行干预[6]。

1.3.6 使用一次性护理包。重复使用的消毒物品标明消毒有限期限，超出期限的根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

1.3.7 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

1.3.8 对透析过程中出现发热反应的患者，及时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。建立导管感染登记本，记录导管感染患者的姓名、临床表现、血培养结果、治疗方案，分析导管感染可能原因，查明原因后立即进行整改。明确诊断后的24 h内，由经治医师将相关情况报告医院感染管理科。

1.3.9 对患者进行血源性传染病健康宣教，减少和阳性患者的日常接触[9]。进出透析室前需更衣、换鞋；不得与他人共用剃须刀、牙具和浴巾；到正规医院拔牙、清创等；按医嘱使用促红素和铁剂，以尽量避免贫血后输血治疗。

1.4 相关设备、耗材和水质监控符合规范

1.4.1 水处理设备符合国家标准的要求。水处理平衡器前滤芯每2~3个月更换一次，水处理系统每季度消毒一次，有设备档案与记录，包括水处理设备的出厂信息、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染[6]。

1.4.2 定期对设备运行情况进行检修，并留有记录，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，并留有记录。每次透析结束后，根据透析机型号、厂家和相关规范要求对机器内部管路进行化学消毒或热消毒。

1.4.3 各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。有提取使用流程与登记制度。使用前认真检查，过期、破损不得使用。记录透析过程中出现的，与感染相关的不良反应，并有应对处理流程。透析器预冲后必须在4 h内使用，否则要重新预冲[6]。

1.4.4 所有患者均不复用透析器。

1.4.5 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。内毒素检测每3个月一次，检测结果应小于2 EU/mL，并留有记录；细菌培养每月一次，检测结果应小于200 cfu/mL，并留有记录。上述检查每台透析机至少每年检测一次，如发现内毒素检测结果大于1 EU/mL或细菌培养菌落数超过50 cfu/mL，需要立即查明原因，并进行干预[10]。

1.4.6 制定透析液配制的操作常规，固定有血液净化专科资质的护士进行透析液配制，安排专人核对。配液室一般选择波长在254 nm的紫外线进行照射消毒，辐射量最少为30 MW·s/cm2，当最小辐射量低于16 MW·s/cm2时要更换灯管。每2个月对配液室的紫外线灯管强度时行一次监测，并将监测结果登记在医院感染管理科下发的《医院感染管理手册》上，监测结果不达标时，立即更换灯管，并复测结果[11]。A、B液搅拌桶和透析液盛放容器每天清洗晾干，每周消毒一次，科室按照制度和流程落实监督检查并记录。

1.5 严格按规定处理医疗废弃物

1.5.1 对医疗废弃物进行正确分类和处理。工作人员处理医疗废弃物之前应戴手套，处理完毕后要脱下手套并洗手。废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理，不能重复使用。针头等锐器不应与其他废弃物混放，必须稳妥而且安全地置入锐器盒中。

1.5.2 废液排入污水处理系统。

2 结果

本院血液净化中心成立两年半来，共血液透析10 000余人次，乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病等血源性传染性疾病的患病率为0。

3 讨论

输血曾被认为是维持性血液透析患者感染肝炎病毒的主要原因。近年来，对于献血者的严格筛查及促红素的常规应用，逐渐降低了肝炎病毒通过输血传播的风险。目前认为院内交叉感染是尿毒症患者肝炎病毒感染的主要原因。慢性肾脏病患者免疫力低下，对病毒感染的抵抗力较差，患者往往通过接触污染的血液、体液或污染的物体表面而使感染风险增加。肝炎病毒即使在肉眼无法发现的情况下也可以在临床设备表面存活并保持活性。HBV在室温下可存活一周以上。与HBV相比，HCV在血液中滴度较低，血清中的HCV在室温下迅速消亡，但是在血透中心的HCV感染持续状态的患者仍是主要的传染源[12]。

王质刚等[13]认为，血液透析患者易受HBV感染与其普遍存在着细胞免疫缺陷、严重贫血、低白蛋白血症、透析不充分和营养不良相关，长时间透析的危险度大于输血危险度，可能和操作不正规，消毒不严格，管理制度不完善，不能严格划分血透区域，医护人员责任心不强，反复手术和输血有关。血液透析患者感染HCV的原因可能为院内感染，和输血、透析器的复用、血液透析机的病毒污染、医护人员的比例和行为、血管通路情况、共用药物和监护仪、不及时更换手套、不注重洗手和接触血液污染的被服。血液透析患者HIV感染与未执行感染预防措施特别是合用注射针头或针管有关，并常导致HIV感染的暴发。

传染病流行过程有三个基本环节：（1）管理传染源；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。应当针对这三个基本环节，采取综合性措施，并且根据各种传染病的特点，针对传播的主导环节，采取适当的措施，防止传染病继续传播[14]。（1）管理传染源：需要能够及时地识别传染病，将传染病患者集中到固定区域治疗。（2）切断传播途径：血液净化治疗方式特殊，需要长期反复穿刺血管，将患者血液引到体外，并接触透析器，在这一过程中，有诸多环节可能对患者的血液造成污染，导致患者感染血源性传播性疾病。无菌操作观念不强、手卫生观念不强，造成交叉感染；阴性患者和阳性患者的复用透析器混放，有潜在的病毒污染可能；保洁人员缺乏院内感染的相关知识，也会造成病毒的污染，有资料显示，保洁人员的规范化培训可有效预防和控制医院感染的发生[15]。（3）保护易感人群：尿毒症患者免疫力低下，对他们进行健康教育，让他们能够认识到血源性传播性疾病的危害，尽量避免输血并接种乙肝疫苗。减少输血，能够减少丙型肝炎在透析患者之间的传播[16]。一项随机对照研究发现，接受乙肝免疫接种，可使乙肝感染率降低70%[17]。

笔者通过做好血液净化中心的感染预防工作，可以对尿毒症透析人群进行保护，并有效地减少或避免血源性传播性疾病相关病毒和普通血液透析人群发生直接或间接接触。

为更有效地减少血源性传播性疾病在血液净化过程中的交叉传播，结合本中心的一些经验，笔者提出如下建议：一些较小的血液净化中心，是否可以不设阳性病房。对于一些透析机数量不超过十五台的中心，设置阳性病房，启用一到两台阳性透析机，同时开通阳性通道，将造成很大的空间浪费，阳性病房必须配备专门的护理人员和治疗用品，也浪费人员和财力。血液净化标准操作规程要求将患艾滋病的尿毒症患者转入专科医院透析[6]，对于新发现的乙肝、丙肝和梅毒患者，是否也可以参照艾滋病患者的要求，转到专科医院透析？不收治阳性患者，可很大程度上地避免交叉感染，无阳性患者的血液净化中心，新发生血源性传播性疾病，可告知患者可能院外感染相关病毒，以规避医疗纠纷。较小的血液净化中心可设立一个急诊透析单元，用于必须进行急诊透析的新患者，患者上机前或上机时，即时行血源性传播性疾病的相关检查，如结果阴性，可留院透析，如结果阳性，则转入传染病医院透析。急诊透析单元，包括透析机、透析床、床单、枕套等，在急诊新患者使用后，按标准预防要求，严格消毒。

复用透析器虽然有改善生物相容性，避免首次使用综合征等优点，但增加血源性传播性疾病的交叉感染危险[18]。对于一些较小的血液净化中心，建议不复用透析器。如果计算复用透析器的清洗、消毒和贮存费用，复用质量检测费用，复用消毒设备的购置费用，医务人员的培训费用，并严格遵守复用次数的要求，目前复用透析器的成本和使用一次性透析器的成本相差不大。目前本中心所有患者均不复用透析器。个别对醋酸膜过敏的患者，更换聚砜膜透析器后，未再出现过敏。

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