氯沙坦联合胺碘酮在阵发性房颤复律及维持复律后窦性心率中的应用效果分析

姜涛 王曼 武孟宇

临床上当患者发生阵发性房颤时，常伴有血流动力学的紊乱。目前临床上常用电击或药物治疗来转复患者的阵发性房颤，目前常用的药物为胺碘酮，但目前需要解决的难题是在房颤患者复律后其窦性心率的维持率仍偏低[1-2]。本文入选的阵发性房颤72例患者给予氯沙坦联合胺碘酮治疗，观察其对房颤的复律及维持复律后窦性心率的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月-2013年3月住院的72例阵发性房颤患者，其中男43例，女29例，年龄36~75岁，平均（56.2±5.9）岁，房颤均经常规12导联心电图证实，且入院时患者的房颤发作时间均<24 h。其中26例冠心病患者，34例高血压患者，另12例为无明显器质性心脏疾病。诊断标准：冠心病的诊断采用2000年世界卫生组织制定的标准；高血压的诊断采用1999年世界卫生组织及国际高血压学会制定的标准，即收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg诊断高血压。排除标准：（1）患者入院时血压≤100/60 mm Hg。（2）患者入院时存在甲状腺功能亢进或肝肾功能障碍。（3）药物治疗3 d内出现血压<90/60 mm Hg。（4）复律时窦性心率<60次/min。将患者按随机数字表方法分为胺碘酮治疗组（对照组）及胺碘酮联合氯沙坦治疗组（观察组），每组各36例。对照组男22例，女14例，平均年龄（55.7±10.2）岁，心功能分级Ⅰ级12例，Ⅱ级19例，Ⅲ级5例；观察组男21例，女15例，平均年龄（56.7±9.9）岁，心功能分级Ⅰ级14例，Ⅱ级18例，Ⅲ级4例，两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 （1）对照组单纯给予胺碘酮[赛诺菲（杭州）制药有限公司，批号120100]治疗，首先胺碘酮静脉注射150~300 mg剂量，然后再静脉滴注0.5~1.0 mg/min速率，维持应用24 h，之后再改为口服l周，剂量为600 mg/d；第2周减至400 mg/d口服剂量，第3周减至200 mg/d口服剂量。（2）观察组在对照组的基础上联合氯沙坦（扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司，批号10071601）50~100 mg口服，1次/d。对于心率≤60次/min的患者，治疗期间将胺碘酮从1次/d调整为隔日1次或每周用药5 d；对于血压≤100/60 mm Hg的患者，治疗期间将氯沙坦剂量减半。观察两组患者用药后24 h、3 d和7 d时房颤的转复情况。两组均禁用其他的抗心律失常药物。

1.3 随访及研究终点 两组患者每半个月进行1次电话随访，每1个月进行1次门诊随访，患者用药期间如出现胸闷、心悸及头晕等症状则立即入院，进行心电图及动态心电图检查。所有患者治疗后6、12个月行超声心动图检查，测量左房内径，并观察治疗后6、12个月时房颤复律后维持窦性心率的相关情况。研究终点：完成1年的整个治疗过程且无房颤发作；如治疗期间出现了明显的症状且被确诊的房颤再次发作即退出本研究。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（s）表示，两组比较采用t检验；计数资料以百分率表示，两组比较采用 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗6个月时患者耐受性良好，均完成本研究；而至治疗12个月时，有4例（5.6%）患者退出本研究，其中发生严重的窦性心动过缓2例，发生低血压、甲状腺功能减退各1例。在治疗24 h时，对照组房颤患者26例转复为窦性心率，转复率72.2%；观察组患者转复25例，转复率69.4%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。至治疗3 d时，对照组总转复30例，转复率83.3%；观察组总转复32例，转复率88.9%，两组比较差异也无统计学意义（P>0.05）。至治疗7 d时，对照组总转复率91.7%（33/36）；观察组总转复率97.2%（35/36），显著高于对照组（P<0.05）。

2.2 将治疗7 d时转复窦性心率的两组患者继续维持治疗，治疗6个月时，对照组及观察组窦性心率的维持率分别为87.9%（29/33）和91.4%（32/35），差异无统计学意义（P>0.05）；至治疗12个月时，两组窦性心率的维持率分别为69.7%（23/33）和88.6%（31/35），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 对照组、观察组治疗6个月时左房内径分别为（35.9±1.4）mm和（34.8±1.7）mm，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗12个月时两组左房内径分别为（38.3±1.9）mm和（34.2±2.0）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

房颤是临床中最常见的一种心律失常，表现为阵发性房颤的患者约占房颤总数的40.2%。Framingham的研究结果显示，脑梗死在房颤患者中的发生率是无房颤的5倍，而死亡的危险也较无房颤者高1.5~1.9倍；因此恢复患者的窦性心率不仅能改善临床症状，还可减少发生血栓性疾病，大大降低患者的病死率，目前临床上主张对全部房颤患者无相关禁忌证时应进行复律治疗1次。胺碘酮是隶属一种Ⅲ类的抗心律失常药物，在临床上可表现出所有抗心律失常药物（A-AV类）的相关电生理作用[3-4]。药理机制即通过阻滞及延迟整流性的外向钾离子流，使心房、心室肌细胞相关动作电位的时程及有效不应期变得明显延长，进而使折返波的波长延长，就使得房颤不易继续维持从而转复成窦性心率；因为其具有较小的致心律失常作用，同时又优于其他抗心律失常药物的心脏效应，临床上常被用来治疗房颤并维持患者转复后的窦性心率。氯沙坦是一种血管紧张素受体的拮抗剂，能够与AT1受体相结合，产生阻断血管紧张素的生物学效应而产生作用[5-6]。Wetzel等[7]研究结果显示，阵发性房颤及慢性房颤的患者其心房肌细胞存在AT2受体下调及AT1受体上调的情况。另有很多研究结果发现，在房颤转复前使用AT受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，均有利于房颤的复律，并且能降低复律后再次房颤的复发率[8-10]。本研究所入选的阵发性房颤72例患者，在治疗7 d时房颤总的转复率为94.4%（68/72），两组治疗效果还算理想，但如何维持窦性心率在房颤复律后的治疗，仍是一个非常有待解决的问题。有报道显示，在房颤复律后单纯使用胺碘酮治疗来维持窦性心率，其1年的窦性心率维持率约在60%~75%[8]。

本研究结果显示，对照组治疗24 h时房颤转复为窦性心率的患者占72.2%，而观察组占69.4%；在治疗3 d观察组时显示出较单纯给予胺碘酮更有效的效果（88.9%比83.3%），但两组比较差异无统计学意义；而在治疗7 d时观察组对急性房颤的转复率（97.2%）显著高于对照组（91.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的这一急性效果可能是氯沙坦通过抑制患者心脏局部及全身的AT系统，降低了心脏的负荷，同时降低左心房的压力，患者心功能得到改善，从而提高了房颤患者的转复率。而在患者房颤复律后，观察组继续联合氯沙坦与胺碘酮应用6个月时，与对照组比较，左房内径及窦性心率的维持率差异均无统计学意义。而观察组在治疗12个月时，与对照组比较，在明显地抑制了左心房扩大的同时，在维持窦性心率方面也显著提高，使88.6%得到维持，远高于单纯使用胺碘酮的维持率。关于血管紧张素受体拮抗剂治疗房颤的机制相关研究认为，此类药物一方面通过缩短心房有效不应期，改善在心房内冲动的传导，从而抑制心房的电重构以达到治疗房颤的目的，另一方面通过抑制心房间质的纤维化及心房扩大以减缓心房的重构[12-15]，本研究结果正式与该机制一致。另外本研究在治疗过程中尚未发现发生明显的药物副作用而需停药的患者，可见患者对胺碘酮及氯沙坦的耐受性均较好。

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