眼科疾病诊断及手术操作编码的情况分析

侯丹岩 陈芳芳 刘佳慧

病案首页是住院病案的缩影，是病案信息的核心部分[1]，而正确的疾病诊断和手术操作分类编码是诊断相关分类法（DRGs）的依据，能够在规范医疗服务行为、控制医疗费用等方面起到十分重要的作用，是保证医疗信息准确的关键，同时也决定着卫生信息的利用价值[2]。为了进一步了解本院眼科疾病诊断及手术操作编码的填写情况，笔者随机抽取了2011年1月-2012年12月在本院眼科住院治疗的出院病案238份，对其疾病诊断及手术操作编码进行回顾性分析，以便发现问题，吸取教训，积累经验，降低本院眼科出院病案疾病诊断及手术操作编码的错误率，提高眼科出院病案首页信息的准确性。

1 资料与方法

采用系统回顾性方法，随机抽取本院2011年1月-2012年12月在眼科住院治疗的出院病案238例，阅读原始病案，查看疾病诊断的填写，主要诊断的选择，疾病诊断编码以ICD-10（第2版）为标准，手术操作编码以ICD-9-CM-3（2011版）为标准，由专业编码员3名和眼科主治医师2名共同检查分析病案首页疾病诊断及手术操作的编码情况。

2 结果

回顾性抽查238份眼科病案，有缺陷46份，错误率19.3%。其中发现疾病诊断及诊断编码方面存在缺陷31份，主要问题包括：主要诊断选择错误6例，错误率2.5%；疾病诊断填写不全18例，错误率7.6%；主要诊断合并编码错误2例，错误率0.8%；疾病诊断名称书写不规范1例，错误率0.4%；编码员编码不认真导致编码错误4例，错误率1.7%。发现手术及操作方面编码缺陷15份，主要问题包括：手术操作名称书写不规范造成编码错误3例，错误率1.3%；编码员未按编码原则编码造成编码错误2例，错误率0.8%；临床医师漏填手术及操作造成编码遗漏10例，错误率4.2%。

3 讨论

3.1 主要问题原因分析

3.1.1 主要诊断选择错误6例，错误率2.5%。例如：主要诊断：右眼钝挫伤；次要诊断：右眼外伤性前房积血，右眼虹膜根部离断；正确选择：主要诊断：右眼外伤性前房积血，次要诊断：右眼钝挫伤，右眼虹膜根部离断。

问题分析：主要诊断的选择：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断[3]。主要诊断一般是指导致患者本次住院就医主要原因的疾病[4]，患者此次住院主要治疗的疾病是右眼外伤性前房积血，因此右眼钝挫伤不能作为本次住院的主要诊断。

3.1.2 疾病诊断填写不全18例，错误率7.6%。例如：主要诊断：右眼老年性白内障；次要诊断：冠心病，不稳定性心绞痛；正确诊断：主要诊断：右眼老年性白内障，次要诊断：冠心病，不稳定性心绞痛，高血压3级。

问题分析：临床医生在填写诊断时往往只注重本科疾病的填写，而忽略了其他疾病的填写，而病案首页的漏填、错填，都将导致病案内容失真，各项医疗统计信息数据不准确，也将会给医疗质量的科学化管理带来影响[5]。因此，临床医生应认真填写病案首页，尤其不要遗漏诊断。

3.1.3 主要诊断合并编码错误2例，错误率0.8%。例如：主要诊断：2型糖尿病；次要诊断：双眼糖尿病性视网膜病变3期，腰椎间盘突出症；正确选择：双眼2型糖尿病性视网膜病变3期。

问题分析：虽然视网膜病变是糖尿病的并发症，糖尿病是视网膜病变的病因，但患者此次来眼科住院主要是治疗糖尿病性视网膜病变，因此应选择双眼2型糖尿病性视网膜病变3期为主要诊断。

3.1.4 疾病诊断名称书写不规范1例，错误率0.4%。例如：出院诊断：眼肌麻痹伴复视，脑梗死后遗症。错误编码：复视H53.2；正确疾病诊断编码：右眼下斜肌麻痹H49.8。

问题分析：下斜肌麻痹比较罕见，可能为第Ⅲ脑神经下支特别是营养下斜肌的分支受损伤[6]。患者出现复视症状首先应作复像检查，明确发生麻痹的眼肌，而不应笼统地写作眼肌麻痹伴复视。

3.1.5 编码员编码不认真导致编码错误4例，错误率1.7%。例如：出院诊断：右眼老年性白内障（膨胀期）；错误编码：按未特指的老年性白内障H25.9；正确疾病诊断编码：右眼老年性白内障（膨胀期）H25.0。

问题分析：通过阅读病历，了解晶状体的混浊为皮质混浊，老年性皮质性白内障分为初发期、膨胀期、成熟期及过熟期，膨胀期属于未成熟的白内障，因此应归类于老年初期白内障H25.0。由于临床医师不懂编码规则，而直接在电脑编码字典库中输入中文即选择的编码，编码员未校对更正，而造成了错误编码。

3.1.6 手术操作名称书写不规范造成编码错误3例，错误率1.3%。例如：病案首页手术操作名称填写：斜视矫正术；错误编码：15.3；正确手术操作编码：双眼外直肌后徙术15.11。

问题分析：手术操作名称填写应该按照（范围）部位+术式+入路+疾病性质[7]。通过阅读病案首页手术操作名称记录为斜视矫正术的病案的手术记录，眼斜视的矫正对象是眼肌，手术常涉及内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌中一条、两条或者多条，另外，手术操作中有切断、延长、缩短、前徙、后徙等多种不同术式都可以影响手术编码[8]。因此手术分类时，要认真了解该手术的部位、方法和手术过程[9]。斜视矫正术是临床医生习惯书写的手术名称，这个手术名称是不明确的，手术名称书写不规范是造成编码错误的首要原因，加之编码员仅根据医生书写的手术名称利用计算机编码库进行编码，不阅读手术记录和运用编码工具书查找编码。

3.1.7 编码员未按编码原则编码造成编码错误2例，错误率0.8%。例如：病案首页手术操作名称：左眼白内障超声乳化及人工晶体置入术；错误编码：眼内人工晶体置入伴白内障摘出术，一期13.71；正确手术操作编码：白内障晶体乳化和抽吸13.41，眼内人工晶体置入伴白内障摘出术，一期13.71。

问题分析：编码员不应从编码字典库中查找编码，应认真阅读手术记录等相关资料，按照编码原则到编码工具书中查找。白内障手术编码时主导词要选择“摘出术”，要特别注意人工晶体的置入术是一期还是二期，如果是一期手术，则首先要编码不同手术方式的摘出术。查主导词：摘出术，-白内障，--晶体乳化（和抽吸）13.41；核对卷一：13.41为白内障晶体乳化和抽吸；核对无误。而人工晶体置入术的主导词为插入，查主导词：插入，-晶体，--伴白内障摘出术，Ⅰ期13.71；核对卷一：13.71为眼内人工晶体置入伴白内障摘出术，一期，另编码：同时进行的白内障摘出术。由此可见，编码员应严格按照编码原则编码，不能过分依赖计算机。

3.1.8 临床医师漏填手术及操作造成编码遗漏10例，错误率4.2%。例如：病案首页手术操作填写：右眼白内障超声乳化及人工晶体置入术；漏填手术操作编码：小梁切除术12.64。

问题分析：医疗信息主要来源于病案首页， 临床医师往往只重视主要手术操作的填写，而对其他次要操作的填写往往容易忽略，导致整个病案信息资料不完整，影响数据的收集和编码质量。

3.2 提高疾病诊断及手术操作编码准确率的具体措施

3.2.1 临床医师方面 手术操作分类是医院病案信息加工、检索、汇总、统计的主要工具之一，无论是在医疗、科研、教学、管理，还是在医疗付款方面，手术操作分类同疾病分类一样具有同等重要的作用[10]。临床医师正确填写疾病诊断及手术操作名称是正确编码的基础和依据，而我国的临床医师在学校学习期间根本没学习过疾病诊断分类及手术操作分类方面的知识，医师在填写病案首页时常常会犯这样或那样的错误，如：疾病诊断或手术操作名称书写不规范、遗漏、主要诊断选择错误等等，极大地影响了编码的准确率[11]。因此，必须加强临床医师病案首页疾病诊断、手术操作名称填写及国际疾病分类知识的培训，建议对临床专业的医学生普遍开设国际疾病分类课程，毕业后进入临床前再到病案室实习编码一个月，使他们了解哪些因素会影响到编码的准确性[12]。本院每年都要对临床医师进行主要诊断选择及国际疾病分类知识的培训，将一些典型的病案首页主要诊断选择错误、疾病诊断或操作名称书写不规范、遗漏的情况制作成幻灯，逐一讲解，使临床医生避免再出现同样的错误。同时，还对临床医生进行疾病及手术操作分类基础知识的培训，使他们深知ICD编码的重要性，了解疾病和手术名称与编码的关系，了解ICD编码规则及相关知识，掌握专科常见疾病诊断及手术操作的正确编码等，通过培训工作，本院病案首页疾病诊断及手术操作填写正确率逐年提高，从根源上避免了错误编码的产生。

3.2.2 编码员方面 国际疾病分类涵盖了丰富的医学知识，涉及了解剖学、病理学、组织学等，是专业性极强的一门学科[13]。在实际工作中，一些编码员为了省事、方便，往往医生写什么就编什么，对疾病的相关知识缺乏了解，编码原则掌握不熟练，导致了错误编码的产生。编码员除应熟练掌握编码原则外，还要养成良好的编码习惯。首先不要只看病案首页诊断编码，病案首页填写的诊断往往有遗漏，不能完整反映出疾病情况。其次，不要过分依赖计算机查找编码，要遵循编码原则，按照正确的编码步骤逐一查找，从而得出正确的编码。要养成与临床医生及时沟通的习惯，对弄不懂的问题要向临床医生请教，直到弄明白为止。还要养成阅读病案的好习惯，尤其是手术记录及实验室辅助检查等资料，以核对医生所填写的疾病诊断、手术操作名称是否完整、正确，发现遗漏要弥补、不正确的要纠正。编码员必须学习相应专业的医学知识，掌握临床新动态，才能跟上临床医学的步伐[14]。尤其对于手术操作分类，编码员应加强对临床各科开展的新技术、新操作的了解，熟悉规范的手术操作名称，分类时认真阅读病案和相关书籍，密切与临床医生沟通。作为一个合格的编码员还应具有高度的责任心，具备过硬的业务技能，不能过分依赖计算机内的分类编码，而忽略了疾病分类的编码原则及查找方法，从而导致编码错误[15]。编码员要多参加疾病编码知识的培训，不断扩充编码知识，提高编码技能，以确保准确编码。

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